高血壓規范化治療及管理的研究進展

徐飛龍 王潤華

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016)

臨床路徑在美國經歷了20多年的研究與發展，其應用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑的研究和實施病例范圍也不再局限，而是呈現從急性病向慢性病、從外科向內科、從醫院到社區擴展的趨勢〔1〕。臨床路徑是對某特定疾病建立的一套標準的、規范化的治療和管理模式，為患者提供優質的，高效的醫療服務和最經濟實惠的消費等級，是一種低成本、高品質、高效率的醫療健康服務模式。現階段對高血壓患者的臨床路徑規范化治療和管理仍處于探索階段，但隨著臨床路徑方法不斷成熟和發展，將是今后各大醫療機構廣泛采用的治療和管理模式〔2〕。

1 診治方面

2009年以前，國內一些城市的大醫院開展了部分病種的臨床路徑研究和試點工作，一方面，這些研究多為基礎理論方面的研究，應用研究較少，尚未形成完整的“臨床路徑”醫療管理體系〔3〕。另一方面，引入臨床路徑模式的多為大型綜合醫院，且以外科手術疾病為主。但是我國臨床路徑發展至今，研究領域不再單一，入選病種已經不再局限于手術病種和常見病，社區慢性病也在逐漸應用這種模式〔4〕。杜飚等〔5〕將146例老年高血壓患者納入臨床診療服務和管理，試驗結果分析：所有完成隨訪的135例患者中，血壓達標(<140/90 mmHg)者131例，總達標率97.0%，對所選擇治療方案認可者 133例，認可度98.5%；對治療費用滿意者119例，滿意度88.1%；對醫療服務品質滿意者130例，滿意度 96.3%。對老年高血壓患者實施臨床路徑治療模式，使臨床診療標準化和規范化，既可以改善患者預后，亦可以控制醫療費用的增長，從而使患者得到最佳的治療。楊必軍、劉云嫦等〔6，7〕對244例高血壓患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用臨床路徑引入健康教育，根據患者需要進行全程、個性化健康教育，對照組只采用傳統的降壓治療方案。經干預后，試驗組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)下降程度均優于對照組(P<0.05)。采用焦慮自評量表對兩組進行評定，觀察組焦慮比例低于對照組(P<0.05)。表明在高血壓治療中實施臨床治療路徑，可有效提高療效，促進患者的康復。俞曉利等〔8〕選擇2009～2011年沈家門街道大蒲灣社區和西河社區各200例正在藥物治療的高血壓病人，成立臨床路徑專家委員會并設計臨床路徑表及其變異項目，取得病人和家屬的同意和支持，并對患者盡心定期復診和治療效果評價。兩組病人降壓年人均費用均在650元以下(低于預期目標1 200元)。兩年后，觀察組高血壓控制率明顯高于對照組。兩組病人滿意度、健康知識掌握及健康行為情況比較，觀察組均優于對照組。盧俊等〔9〕將535例上海市羅店社區的高血壓患者隨機分為干預組246例和對照組289例。干預組采用臨床路徑進行干預，對照組采用社區防治模式進行干預。同時對兩組患者采用降壓藥物治療。干預組患者干預后滿意度，藥物治療依從性SBP、DBP控制水平均優于對照組。

2 患者護理方面

王海波等〔10〕應用臨床護理路徑對高血壓患者進行健康教育，可以保證護理質量，促進病人早日康復；明顯縮短患者的平均住院時間，減少醫療費用的支出；提高病人對護理工作的滿意度，并取得良好的社會效益和經濟效益。湯之梅〔11〕引入護理臨床路徑對老年高血壓進行健康教育，實驗組患者住院天數、住院費用、患者滿意度及用藥依從性與對照組相比均有明顯減少，提高了護理質量。莊再生〔12〕應用臨床路徑管理社區高血壓人群，說明臨床路徑能夠提高病人對健康知識的掌握程度，促進病人早日康復，明顯減少醫療費用的開支，具有良好的臨床效果。孫清華〔13〕將388例患高血壓的師職療養員分為傳統組和臨床路徑組，比較兩組的醫療費用、療養護理質量及療養員滿意度的差異，結果臨床路徑不能減少整體費用，可以減少藥費支出，增加理療和體療費支出，使經費使用更合理有效；臨床路徑顯著提高療養員的滿意度，提高療養護理質量。梁萬年等〔14〕在北京復興醫院及所屬社區設計并實施了城市社區高血壓專科診療路徑、社區照顧路徑及雙向轉診路徑，規范了醫療行為，減少了住院天數和醫療費用，同時提高了患者對醫療服務的滿意度，并通過社區照顧及雙向轉診路徑的實施，使專科醫師和社區醫師的工作任務更明確，工作交接更協調，從而使患者得到了連續性的照顧，節約了醫療成本。

3 健康教育方面

隨著臨床路徑的廣泛開展和實際應用，對高血壓患者的健康教育管理也有了規范化、程式化的發展。護理人員嚴格按照臨床路徑對患者進行健康教育、使患者對高血壓的危害以及防治有了一定的了解，對減輕患者心理壓力和提高患者醫學認知能力都有幫助。蔣玲等〔15〕研究表明在高血壓患者中實施臨床路徑可使患者全面、系統、有效地掌握健康知識，提高患者對護理工作的滿意度。王敏〔16〕將98例妊娠期高血壓患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組按照臨床護理路徑進行健康教育，對照組則按照傳統的健康教育方式分別在入院時、分娩及手術前后、出院時進行健康教育，其余時間則隨機進行健康教育。結果表明試驗組在掌握相關知識和技能、服務滿意度上均高于對照組，焦慮程度低于對照組。李留萍等〔17〕將112例患者隨機分為對照組52例和觀察組60例，對照組采取傳統方法進行健康教育，觀察組按照臨床路徑由專職人員進行健康教育和心理咨詢指導。結果：觀察組對疾病知識知曉率、認知態度或不良行為改變、對社區衛生服務工作的滿意度高于對照組，焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均低于對照組。周萍〔18〕將148例高血壓住院患者隨機分為觀察組和對照組，兩組患者均執行整體護理和心血管內科患者的護理常規，對照組采用傳統的健康教育方法，觀察組應用臨床路徑對患者進行健康教育。結果觀察組在健康知識掌握情況和護理滿意度情況上均優于對照組。

4 問題和解決辦法

我國目前臨床路徑的實施雖然有了一定的起步，但仍然處于試點階段。一方面，采用這種模式最多的是城市的大醫院，而中小型醫院應用極少。另一方面，醫院組建臨床路徑工作團隊〔19〕成了臨床路徑實施中應該重視的問題；在實際工作中，臨床路徑的實施還會遇到各種問題，例如對病案管理的相關數據統計〔20〕帶來不便，缺乏相關的考核和激勵機制等；臨床路徑〔21〕推廣存在難度，且重視程度不夠，管理部門沒有意識到臨床路徑方法的優勢和益處，政府尚未建立對醫院的合理補償機制，臨床路徑降低了患者的成本，也降低了醫生的收入；臨床路徑引進的目的不清晰，設計標準不明確，因為制定高血壓的臨床路徑診療服務計劃需要大量的患者既往就診資料，而目前的醫院信息化管理不能完全做到這一點；高血壓分級多，個體差異大，制定個性化的臨床路徑診療方案也是醫務工作者面臨的一大問題。

針對上述問題，采取相應的有效措施是必要的。隨著醫療信息化的深入推進，疾病資料得到了有效的管理，臨床路徑方法可以由大城市推廣到中小城市，醫院推廣到社區。政府建立對醫院合理的補償機制，醫院建立臨床路徑實施考核制度，組建臨床路徑實施管理委員會，對醫護人員進行培訓和教育，加強醫護人員之間的團隊意識。針對高血壓患者差異化的特點，以目的為引導，制定個性化的臨床路徑治療和管理模式。

5 展 望

不少大醫院和社區已經或者正在嘗試建立高血壓患者的治療和管理服務模式。從效果來看，這種模式在控制平均住院日和住院醫療費用、加快患者的恢復和預后、提高患者滿意度、高血壓健康知識知曉程度、規范醫護人員的診療行為等方面已初顯成效，但仍存在很多問題，這些問題會伴隨著試點工作的推廣而逐步解決。下一步的工作重點應該歸納成以下幾點：①加快高血壓臨床路徑模式試點的推廣。②將臨床路徑的實施與醫院信息系統、社區健康檔案管理系統緊密結合。③制定個性化的臨床路徑模式。④妥善處理臨床路徑與醫保付費和定價的關系。

6 參考文獻

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