后路經傷椎置釘內固定融合治療胸腰椎骨折脫位的臨床觀察

李 南

（連云港市贛榆縣人民醫院骨科，江蘇 連云港 222100）

后路經傷椎置釘內固定融合治療胸腰椎骨折脫位的臨床觀察

李 南

（連云港市贛榆縣人民醫院骨科，江蘇 連云港 222100）

目的 探討后路經傷椎置釘內固定融合治療胸腰椎骨折脫位的方法和效果。方法 將2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脫位的26例患者，針對椎管占位、有神經癥狀的患者進行后路減壓，椎弓根完整的要求考慮經傷椎固定，椎間或橫突間植骨治療，觀察其治療效果。結果 26例患者手術均順利完成，傷椎前緣高度復位在80%以上，所有脫位均得到糾正，術后脊柱后凸畸形在0～30°之間。術后通過對患者進行隨訪，所有患者治療效果良好，內固定均沒有出現松動、斷裂等問題。結論 在促進傷椎高度恢復、脫位糾正以及脊柱穩定性的重建等方面，采用后路經傷椎置釘內固定融合的治療方法，具有良好的穩定性、不易復發，且術后并發癥發生率大大降低，具有臨床應用推廣和實際應用價值。

胸腰椎骨折；脫位；內固定

在脊柱骨折中，胸腰椎骨折以其易發性、且臨床醫學上至今尚未就其手術治療方法達成共識，而成為醫學界學術及臨床治療難題之一。給廣大患者帶來了巨大的身心痛苦和健康損害。傷椎置入椎弓根螺釘技術是近年來為醫學界所廣泛關注的一種新型療法[1]，筆者在多年的臨床實踐中，對該療法進行了大量研究，并推廣到患者實際治療中，取得了較好的治療效果。現對2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脫位患者采用后路經傷椎置釘內固定融合治療的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計26例，均為2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脫位患者，其中男20例，女6例，年齡17～49歲，平均（33.5± 2.8）歲。其中由于高處墜落骨折的患者有12例，車禍受傷的有10例，重物砸傷的有4例。所有患者在傷后10 d內安排手術進行治療。

1.2 手術方法

術前準備，常規治療中采用氣管插管下麻醉，而在本治療技術中，先對患者采用硬膜外麻醉。然后分別進行以下步驟：首先需要打入螺釘。針對椎弓根完整的患者考慮經傷椎固定，不完整的不考慮置釘。在置釘過程中要求取患者俯臥位，暴露充分后，選擇由脊柱后正中路進入，并利用Weninstein解剖定位法確定入點位置，以椎弓根探子憑手感稍作旋轉動作，確保椎弓管道緩慢而平穩的進入椎體，從而探出釘道。并借助于C臂電視X線機透視，用攻絲器攻絲后依次擰入6枚螺釘至所需深度。其次進行椎管減壓，通過對患者進行CT、MRI及癥狀體征的探查，針對有椎管占位，有神經癥狀的患者進行椎管減壓，方法是將骨塊突出較重一側或者神經癥狀較重一側的半椎板切除后，把突入椎骨的骨塊利用塌陷法砸入椎體。針對骨折椎和脫位椎之間產生椎間隙空虛的患者，需要先把纖維環以及軟骨板全部拆除，將自體髂骨塊嵌入到間隙當中，并通過覆蓋具有吸收功能的明膠海綿，兩側橫突間加以植骨融合[2]。最后借助于C臂電視X線機透視，確保安裝到位。調整完畢后，針對某些嚴重不穩定骨折，可進行椎板Hibb's植骨或小關節及橫突間植骨。手術完畢，常規負壓引流48 h，植骨者術后臥床8～10周。

2 結 果

本組26例患者手術均順利完成，傷椎前緣高度復位在80%以上，所有脫位均得到糾正，術后脊柱后凸畸形在0～30°。術后通過對患者進行隨訪，所有患者治療效果良好，內固定均沒有出現松動、斷裂等問題。

3 討 論

脊柱損傷多容易發生在胸腰段，脊柱骨折脫位發病的2/3～3/4即為胸腰椎骨折。并且因其還常伴生有神經損傷，導致患者出現嚴重的神經障礙，給患者的行動帶來極為不便。而自1986年以來脊柱骨折的手術治療在醫學界同仁的共同努力下，不管是在理論研究還是臨床應用上，都取得了長足的進步[3]。尤其是在脊柱三維理論確認建立后，利用植入固定器材，借助于內置螺釘的穩定性和機械復位作用，從而有效恢復患者傷椎的高度和椎管容積。并且因其固定是三維的，固定效果好不易變形，因而在臨床上獲得廣泛應用和推廣。

需要注意的是在胸腰椎骨折治療過程中，胸腰椎骨折常伴有椎管狹窄且多發神經損傷，因此應該對椎管減壓的重要性保持足夠的認識，特別是需要針對有椎管占位，有神經癥狀的患者進行椎管減壓。通常的減壓方法分為直接減壓和間接減壓兩種。直接減壓是通過后外側入路或者前路減壓，缺點是手術對患者機體造成創傷大，失血量較多，由此還可能加重神經性損傷。相比于直接減壓，間接減壓通過先行內置固定機械糾正畸形，擴張后縱韌帶后，以便對椎管內占位物進行更有效的清除，因而效果較好。即使是對于椎管沒有明顯狹窄的單純性壓縮骨折也應該實施矯正措施，確保椎管畸形徹底消除。

另外一個值得關注的問題，就是在針對椎弓根完整的患者進行傷椎固定時，螺釘固定是選擇行六釘固定還是四釘固定。通過其在模型上模擬以及生物力學角度差異比較，六釘固定的優勢包括：①抗扭轉能力增加近40%；②抗曲能力增加近50%；③軸向承載能力增加最多，達到了160%。由此也可以得出結論：在骨折椎植入螺釘，能夠大大增強受損脊柱抗應力作用。而在本組資料中，采用后路經傷椎椎弓根置釘內固定治療胸腰椎骨折脫位方法后，術后傷椎前緣高度復位程度普遍較好，并且脊柱后凸畸形糾正良好，骨折脫位也得到完全糾正[4]。術后隨訪所有患者，發現傷椎高度恢復到原位，骨折均已實現骨性愈合，傷椎上位相鄰椎未發生再移位，亦無出現后凸成角加重或內固定系統松動、斷裂造成脫位等并發癥。由此結合本組治療案例得出，在治療胸腰椎骨折脫位的過程中，由于損傷易導致脊柱穩定性完全喪失，必須需要有足夠的復位固定力，確保椎弓螺釘復位固定保持足夠的縱向撐開力，以使脫位的椎體復位。但傳統的四枚椎弓螺釘復位固定在這方面具有先天性不足，因此六釘固定是首要選擇。而且傷椎椎弓根置釘有助于骨折椎與下位椎體經由韌帶的牽拉而使壓縮的椎體恢復高度，且傷椎椎弓根置釘能有助于增強骨組織之間的牢固水平，能夠增強對外力的穩定性，從而在固定機械和骨組織內部形成有效的應力傳導體系。

最后，為確保順利置釘及療效，建議首先在手術實施之前，要結合患者損傷部位的影像學資料，對病患部位的傷椎椎體形態和椎弓根的完整性進行詳細分析，準確完整的掌握損傷特征，這也是展開手術矯正的關鍵基礎，因此本組資料只針對椎弓根完整的患者進行經傷椎固定，其余不完整的不考慮置釘。其次，在手術過程中針對有椎管占位，有神經癥狀的患者進行椎管減壓實施相應的減壓措施是必要的。另外，螺釘置入應盡量偏下且位于較大骨塊上，以增加牢固性。如遇有椎體粉碎，還可選擇短釘(如3.5 mm長度)或使用萬向釘以利于置入。

本組資料顯示，26例患者手術均順利完成，傷椎前緣高度復位在80%以上，所有脫位均得到糾正，術后脊柱后凸畸形在0～30°。由此可見，在促進傷椎高度恢復、脫位糾正以及脊柱穩定性的重建等方面，采用后路經傷椎置釘內固定融合的治療方法，具有良好的穩定性、不易復發，且術后并發癥發生率大大降低，具有臨床應用推廣和實際應用價值。

[1] 袁強,田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2006,26(4):217-222.

[2] 江海龍.后路椎弓根釘固定、融合術治療胸腰爆裂性骨折15例[J].創傷外科雜志,2010,12(1):78.

[3] 徐兆萬,隋國俠,王炳武,等.有限減壓相鄰節段植骨內固定術治療胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2006,15(2):91-93.

[4] 熊傳支,郝敬明,唐天駟,等.椎弓根釘道參數的變異性及其相關因素的研究[J].中華骨科雜志,2002,22(1):31-35.

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1671-8194（2014）20-0150-02