重度腦室出血的手術改良

潘 凡

（廈門市翔安區同民醫院神經外科，福建 廈門 361000）

重度腦室出血的手術改良

潘 凡

（廈門市翔安區同民醫院神經外科，福建 廈門 361000）

目的探討對重度腦室出血的手術方法改良并評價其臨床療效。方法對30例重度腦室出血患者采用Ommaya囊聯合側腦室外引流。結果存活26例，死亡4例，有效隨訪21例1年，其中恢復勞動能力16例，喪失勞動能力3例，意識障礙2例。結論Ommaya囊聯合側腦室外引流治療重度腦室出血操作簡單、并發癥少，是治療重度腦室出血的有效方法。

ommaya囊；腦室出血；腦室外引流

腦室內出血是指非外傷因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統引起的綜合征，常見病因有高血壓動脈硬化、顱內動脈瘤、腦動脈畸形、Moyamoya病等[1]，腦室大量出血及出血后造成急性腦積水是導致患者死亡與預后不良的主要原因。研究[2]表明：腦室出血是影響腦出血不良預后的主要原因。近年來，我們將收治的30例重度腦室出血患者，引入Ommaya囊的應用，在傳統引流治療基礎上行手術改良，取得不錯的效果及感受，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科自2011年10月至2014年6月收住30例重度腦室出血患者，其中男25例，女5例，年齡19～70歲，平均年齡47歲，Glasgow計分3～5分7例，6～8分18例，＞8分5例。原發性腦室內出血3例，繼發性腦室出血27例（其中丘腦10例，基底節11例，其他部位6例，腦實質內血腫量均＜30 mL）；雙側瞳孔散大3例，單側瞳孔散大5例，出血至手術時間80 min～36 h，平均3.8 h。頭顱CT檢查均可見多個腦室積血鑄型，證實存在腦積水6例。

1.2 方法：所有患者在氣管插管全麻下，選擇側腦室額角穿刺，出血多的一側行常規硅膠管外引流，而在出血少的一側采用Ommaya囊（美敦力，囊徑16 mm，管徑1.2 mm）引流裝置。以穿刺點為中心作長約3 cm直切口，骨膜外剝離并徹底止血，縱行切開骨膜并作少許剝離。分別置入腦室端引流管，在常規一側引流管用無菌溫生理鹽水作等量置換，并測試側腦室室間孔是否通暢，另一側固定并連接Ommaya囊，將Ommaya囊植入切口附近帽狀腱膜下，分層縫合頭皮。若術中測試室間孔通暢，可暫時不接經Ommaya囊外引流管，待拔除常規一側管后，再穿刺引流；若不通暢，術后即取7號針頭彎曲后經頭皮垂直刺Ommaya囊，確認通暢后連接1次性輸血器，并妥善固定。術后1～3 d經常規引流管注入含尿激酶2萬U的生理鹽水2～3 mL，每日2次，夾管1 h后開放，以加快血腫的溶解及引流。術后5～7 d，在保證Ommaya囊引流通暢前提下，夾閉常規側腦室外引流管24 h，患者病情無惡化，則拔除常規一側腦室外引流管。繼續經Ommaya囊引流，每天引流腦脊液控制在200～300 mL，每2 d更換穿刺針及引流裝置，定期送檢CSF常規、生化及培養，待引流液基本變清，連續3次CSF白細胞＜8×106/L、蛋白＜0.5 g/L，試夾管24 h病情穩定，CT復查無腦積水，則停止引流。

2 結 果

①腦室引流管引流時間：6例術后第5天拔除，10例術后第6天拔除，14例術后第7天拔除。②Ommaya囊引流時間：本組腦室外引流10～30 d，平均15.8 d。③臨床療效：腦積水2例，顱內感染0例。有效隨訪21例，隨訪時間1年，以日常生活能力分級法（ADL）分級1級（日常生活能力）8例；2級（部分恢復日常生活能力）8例；3級（生活需要幫助，可扶行）3例；4級（有意識障礙臥床不起）2例；死亡4例，其中死于再出血2例，心肺功能衰竭1例，自動出院1例第3日死亡。

3 討 論

腦室出血除腦外傷所致外，非外傷的因素有高血壓、動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病等，以高血壓引起的腦室出血最為常見，達60%～80%，但腦室出血的病死率高，達50%～80%[3]。高血壓腦室出血分原發性和繼發性，繼發性腦室內出血占絕大多數（82%～96%），指蛛網膜或腦室外下腔出血，流入腦室內，以高血壓病多見，病情常發展快、惡化快。腦室積血量到一定程度，會產生占位效應，以及腦室內血凝塊阻塞腦脊液循環通路，導致腦室急劇膨脹，顱內壓持續升高；由于出血位置深，加上腦室積血分解釋放的凝血酶及代謝產物對腦深部組織損害，壓迫和剌激丘腦下部及腦干，引起中樞性高熱、呼吸循環功能障礙，是急性期患者死亡的主要原因[4]。因此，對腦室內出血的患者，及時徹底的腦室引流可迅速清除腦室積血，降低顱內壓力，減少血液對蛛網膜的化學刺激，降低腦室出血患者的病死率，改善患者的預后[5]。目前，腦室出血量大的患者，治療多采用側腦室外引流加溶凝治療，或配合腰大池持續外引流，但是常規側腦室外引流保留引流管的時間有限，一般放置7～10 d，但是往往CT所見腦室內血腫淡化及肉眼所見腦脊液廓清，而實際上此時腦脊液仍有少許血性，尤其此時腦脊液蛋白含量偏高，從而增加三四腦室粘連梗阻的可能性，同時血性腦脊液進入蛛網膜下腔易導致蛛網膜粘連、蛛網膜顆粒堵塞引起交通性腦積水。如果常規采用腦室外持續引流治療，引流7～10 d因腦室外引流引起的顱內感染達90%[6]，如果行V-P分流術，腦脊液蛋白含量高及殘留的血凝塊易堵管。所以，臨床醫師不得不面對腦積水和顱內感染的并發癥，而采用Ommaya囊聯合普通側腦室外引流治療腦室出血，穿刺Ommaya囊來間接引流腦脊液，況且埋植在頭皮帽狀腱膜下，感染機會少，可重復多次穿刺而不滲漏。Ommaya囊可以在人體內長期埋置而不發生并發癥，并可承受12號針頭多達500次的穿刺而不影響其功能，在神經外科獲得較廣泛應用，是治療腦囊性病變（如囊性腫瘤化療、蛛網膜囊腫、腦積水等）的重要方法[7]。該術式優點具有提早拔除腦室外引流管、延長腦室外引流時間、減少顱內感染機會、徹底引流腦室內積血、減少腰穿次數、減少腦積水的發生，且操作簡單，同時可以重復送檢腦脊液標本，必要時腦室內給藥。通過近幾年的實踐，我們的感受是：①埋置Ommaya囊不能一成不變的距離切口2～3 cm，若局部血運不好或瘢痕明顯，可采用皮下隧道選擇稍遠些皮下埋置；②普通硅膠腦室引流管較Ommaya囊引流管粗，故往普通引流管內注入尿激酶，可以使血腫盡快溶解、排出；③術后視術中測試側腦室室間孔是否通暢決定是否早期穿刺Ommaya囊引流，若不通暢，則術后即穿刺形成雙側引流，否則，拔管后再穿刺引流，并且通過囊引流期間不推薦腰大池引流，以減少顱內感染發生；④Ommaya囊留置期間每隔2 d選擇不同穿刺點及重新更換引流裝置，必須嚴格無菌操作，針周覆以浸潤碘伏的紗布，透明輸液貼固定，保持引流系統的無菌密閉；⑤注意觀察局部皮膚，觀察記錄引流液量及性狀，每3～7 d行引流液常規、生化檢查及細菌培養及藥敏試驗；⑥確實腦室內積血引流透徹、腦脊液循環通路暢通后，仍建議不拔除Ommaya囊，隨訪3～6個月，動態復查頭顱CT，以防出現遲發型腦積水，需要時行V-P分流術，可直接經Ommaya囊腦室端引流管連接分流閥及腹腔導管，減少了手術創傷。總之，Ommaya囊聯合側腦室外引流治療腦室出血是一種相對安全、簡單、費用不高及有效的方法，顯著提高腦室出血患者的預后，值得在基層醫院神經外科應用。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005: 872-873.

[2] Norden AG,Scheinman SJ,Deschodt- Lanckman MM,et al.Tubular proteinuria defined by a study of Dent’s (CLCN5mutation) and other tubular diseases [J].Kidney Int,2000,57(1):240-249.

[3] 許宏偉.重型腦室出血的臨床及預后研究[J].腦與神經疾病雜志,1999,7(4):226-227.

[4] 張合亮,馬廉亭,劉美利.Ommaya 囊聯合側腦室外引流治療高血壓腦室出血[J].中華神經外科雜志,2008,13(9):536-537.

[5] 余堅.Ommaya管在腦室出血治療中的應用[J].臨床神經外科雜志,2007,4(4):174-176.

[6] 張超,張怡玲.側腦室引流術后并發癥的處理和預防[J].中國臨床神經外科雜志,2005,10(6):466-467.

[7] Todo T,Usui M,Takadura K.Treatment of severe intraventricularh emorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J].J Neuros urg,1991,74(1):81-86.

R743.33

B

1671-8194（2014）28-0214-02