臨床藥師在神經(jīng)外科中的工作體會與思考

陳愛群

（晉煤集團總醫(yī)院藥劑科，山西 晉城 048006）

臨床藥師在神經(jīng)外科中的工作體會與思考

陳愛群

（晉煤集團總醫(yī)院藥劑科，山西 晉城 048006）

探討臨床藥師開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作的模式。回顧我院臨床藥師在神經(jīng)外科開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作的情況，總結(jié)具體工作內(nèi)容。臨床藥師只有深入臨床，通過參與查房、解決有關(guān)用藥問題、編寫藥歷等方式開展工作，才能切實做好臨床藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，但要更好的為臨床服務(wù)，還應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。

臨床藥師；神經(jīng)外科；藥學(xué)技術(shù)服務(wù)

隨著2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]的落實，醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作逐步推廣。我院是一所地市級三級甲等醫(yī)院，目前已經(jīng)初步形成了以ICU抗感染、呼吸專業(yè)、抗腫瘤專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)、內(nèi)分泌專業(yè)、消化專業(yè)、腎內(nèi)科專業(yè)等方向的臨床藥師隊伍，開展了臨床藥物血藥濃度監(jiān)測和個性化用藥基因監(jiān)測，為臨床與患者提供全方位的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。筆者通過總結(jié)在神經(jīng)外科的工作，探討作為一名臨床藥師在進行藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作時的模式和切入點，旨在與臨床藥學(xué)工作者共享。

1 臨床藥師的工作模式

1.1 參與查房。查房有兩種形式，一是醫(yī)學(xué)查房，二是藥學(xué)查房[2]。①查房前準備工作。臨床藥師在查房前要參加臨床科室每日早晨的交班會，通過晨間交班了解特殊患者的夜間情況；每日下午還要利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查閱患者的病歷，了解患者的最新診療情況及化驗檢查結(jié)果。②醫(yī)學(xué)查房。臨床藥師通過與醫(yī)師一起查房，可以從臨床的角度了解患者的診斷、治療及疾病的轉(zhuǎn)歸。③藥學(xué)查房。臨床藥師通過自行查房，與患者及其家屬單獨進行溝通，從藥師的角度了解患者的需求、用藥后的效果評價等，為進一步治療提供幫助。

1.2 融入所在科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。臨床藥師通過參與科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，一方面向臨床學(xué)習(xí)相關(guān)知識，另一方面向臨床提供專業(yè)的藥學(xué)知識。如在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中，我院臨床藥學(xué)人員根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[4]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[5]精神要求，專門制定了《圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范》，在科室內(nèi)進行了培訓(xùn)，強調(diào)了圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)當在切皮前0.5～2 h之內(nèi)給藥，甲硝唑、喹諾酮類、克林霉素、萬古霉素術(shù)前2 h給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢；預(yù)防劑量：除甲硝唑0.5 g、克林霉素0.6～0.9 g、萬古霉素0.5～1.0 g、頭孢呋辛1.5 g外，其余頭孢菌素均為1～2 g；頭孢菌素溶媒100 mL，30 min內(nèi)滴完；克林霉素溶媒0.6/100 mL，60 min內(nèi)滴完；萬古霉素溶媒5 g/L，滴注1 h以上；用藥療程：Ⅰ類清潔手術(shù)，手術(shù)時間較短（≤2 h），術(shù)前用藥一次即可，療程≤24 h；Ⅱ類≤24 h、必要時延長到48 h；手術(shù)時間＞3 h、失血量1500 mL以上者，術(shù)中追加1次劑量（頭孢曲松除外）；針對神經(jīng)外科手術(shù)，首選一代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定，次選三代頭孢菌素如頭孢曲松；強調(diào)顱骨腫物切除手術(shù)無需預(yù)防用藥。

1.3 參與臨床路徑的制定。為保證患者所接受治療的精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化，同時提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風(fēng)險控制，縮短住院周期、降低費用，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理。臨床藥師參與了神經(jīng)外科臨床路徑中所用藥物的設(shè)計。根據(jù)《圍手術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的要求，將神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物限定在頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢曲松，只有對頭孢類藥物過敏或近期有飲酒史時，方可選用克林霉素或左氧氟沙星注射液，且需在病程中記錄清楚。

1.4 參與患者治療方案的制定。密切觀察患者病情變化，分析藥物治療方案的利弊，結(jié)合患者實際情況，協(xié)助醫(yī)師制定個性化給藥方案。如某一男性66歲左肺下葉腺癌縱膈淋巴結(jié)、腦、全身骨轉(zhuǎn)移患者行培美曲塞0.8（d1）+卡鉑100 mL （d2）化療。臨床藥師為減少與培美曲塞治療相關(guān)的血液毒性和胃腸道毒性，建議化療前預(yù)先補充葉酸和維生素B12，同時為減低該藥引起皮膚反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度，建議預(yù)服地塞米松；為預(yù)防化療引起的惡心和嘔吐，建議給予托烷司瓊。化療前該患者血系列25項（血液）：WBC 4.93×109/L、NEUT# 3.74× 109/L、RBC01 3.73×1012/L、HGB 124.00 g/L↓、PLT 172×109/L。葡萄糖測定，肝系列，離子Ⅰ，腎系列Ⅰ（血清）：K+4.73 mmol/L 、Na+135mmol/L↓、Ca2+2.18 mmol/L↓、ALB 41.30 g/L、TPr 65.90 g/L↓、ALT 22.00 U/L、GLU 5.11 mmol/L、肌酐清除率83.59%，患者全身情況尚可，KPS評分達到80分，可行化療；化療第3天患者出現(xiàn)兩次腹脹不適，嘔吐出少量胃內(nèi)容物后明顯好轉(zhuǎn)，考慮為化療引起的胃腸道反應(yīng)，藥師建議給予肌注甲氧氯普胺0.01，地塞米松5 mg加小壺，餐前半小時口服全胃腸動力藥莫沙比利5 mg tid，餐后口服阿嗪米特2片tid助消化，建議被采納后，患者未再出現(xiàn)明顯腹部不適癥狀，飲食接近正常，一周后無明顯不適，出院。

1.5 密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)/不良事件。隨著藥品種類日益增多，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也逐年增加。雖然有些藥物不良反應(yīng)較難避免，但相當一部分是由于臨床用藥不合理所致，但這一現(xiàn)象尚未引起臨床醫(yī)師的足夠重視，這就要求我們臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識、深入臨床一線、在臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的和可能的藥物不良反應(yīng)，并及時進行干預(yù)，采取有效的方式以發(fā)揮藥物最大效能而相應(yīng)產(chǎn)生最小的毒副作用，使臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟、合理。如某一男性頸髓挫傷伴高位截癱的患者，因氣管切開無法經(jīng)口進食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）2000 mL/d，80 mL/h的滴速胃管內(nèi)滴入。第二天滴入后患者腹瀉不止，大便呈黃色稀便，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液引起的不良事件，建議對腸內(nèi)營養(yǎng)液“調(diào)溫調(diào)速調(diào)量”，即將腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液調(diào)溫至39 ℃左右、減慢滴速至40 mL/h，用量減半，經(jīng)調(diào)整患者腹瀉好轉(zhuǎn)。

1.6 使患者得到更好的用藥教育和用藥常識。為保證患者用藥的依從性、有效性和安全性，使患者積極地配合治療，需對患者進行用藥教育。如高血壓患者服用降壓藥血壓控制平穩(wěn)后若擅自停藥將導(dǎo)致血壓再次升高并引發(fā)腦出血；又如癲癇患者服用抗癲癇藥后不再發(fā)作若自行停藥后會導(dǎo)致癲癇再次發(fā)作，都需要通過用藥教育使患者明白規(guī)范用藥的重要性。

1.7 認真書寫重點患者的藥歷。書寫藥歷作為臨床藥師工作中重要的組成部分，是一項必不可少的工作。它是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是對患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，也是提高自己藥學(xué)水平的有效途徑。有了藥歷，臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史和藥物治療史，積極主動地協(xié)助醫(yī)師，合理有效地治療患者[6]。通過規(guī)范書寫藥歷，臨床藥師可以了解所關(guān)注患者的發(fā)病和藥物治療的整個過程，并發(fā)現(xiàn)藥物治療過程中的潛在問題，從而提供更為合理的藥物治療意見、制定合理有效的治療方案。

2 對重點患者進行藥學(xué)監(jiān)護

作為治療團隊的一員，臨床藥師應(yīng)積極參與到患者的藥物治療中去。神經(jīng)外科的患者常具有起病急、病情重、病情進展快等特點，對危重患者進行藥學(xué)監(jiān)護，可協(xié)助醫(yī)師提高治療效果。如某一男性62歲右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室患者，開顱清除血腫術(shù)后體溫波動在37.3～38.8 ℃，呼吸快，呼吸道痰較多，為黃色黏液痰，血系列白細胞13.02×109/L↑、中性粒細胞百分比88.31%↑、淋巴細胞百分比3.82%、中性粒細胞絕對值11.51×109/L↑，考慮肺部感染，建議做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，同時給予頭孢曲松抗感染治療。痰培養(yǎng)回報為陰溝腸桿菌、對頭孢曲松敏感。用藥3 d后患者體溫仍高，最高達39.4 ℃，痰量減少，出現(xiàn)頭痛，復(fù)查血系列白細胞26.92×109/L↑、中性粒細胞百分比89.80%↑、淋巴細胞百分比4.10%、中性粒細胞絕對值24.02× 109/L↑；考慮到痰培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，使用敏感抗生素仍有高體溫，不伴有泌尿系、胃腸道等明顯感染，不能排除顱內(nèi)感染，分析患者老年、長期臥床，腦出血后引流時間較長，合并氣管切開及心、肺、腦功能障礙，均為醫(yī)院感染因素，在病原菌未明確前依照腦外手術(shù)后常見為革蘭陽性球菌，考慮患者腎功能正常，肌酐清除率109.41，建議給予萬古霉素0.5，q8h抗感染治療，并行腦脊液生化、常規(guī)檢查，細菌培養(yǎng)加藥敏試驗尋找病原菌。化驗檢查回報腦脊液生化（腦脊液）：cfs-pro 109.30 mg/dL↑、csf-GLU 2.35 mmol/L↓、csf-cl 109.50 mmol/L↓，腦脊液常規(guī)（腦脊液）：NJYBXBZS 1786.00/μL↑，腦脊液培養(yǎng)為人葡萄球菌，對萬古霉素敏感。故患者顱內(nèi)感染診斷明確，繼續(xù)抗感染治療。用藥3 d后，患者體溫下降接近正常，頭痛癥狀明顯緩解，腦脊液細胞數(shù)降至225/μL。用藥1周后患者體溫降至正常，生命體征平穩(wěn)，停用萬古霉素。

3 臨床藥師的工作體會與思考

醫(yī)院作為一個特殊的社會服務(wù)行業(yè)，服務(wù)于特殊的群體[7]。臨床藥學(xué)的服務(wù)不僅提高了患者的滿意度和信賴感，而且參與合理用藥，發(fā)揮了藥師的專長，使患者得到更好的、更全面的、更細致的服務(wù)。

通過開展臨床藥學(xué)工作，筆者深切體會到臨床迫切需要高素質(zhì)的藥學(xué)人員參與到治療團隊中，解決目前許多用藥的疑難問題，或是臨床習(xí)以為常、司空見慣但又不合理的用藥問題；迫切需要藥學(xué)人員把所掌握的新的藥學(xué)知識，或新藥信息傳播到臨床；需要藥學(xué)人員用所掌握的知識避免或減少發(fā)生或潛在的不良反應(yīng)；需要藥學(xué)人員配合醫(yī)師、護師提高患者用藥的依從性，從而提高藥物治療學(xué)水平。總之，臨床需要藥物治療學(xué)專家的參與與支持。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號.

[2] 范魯雁.在職培養(yǎng)臨床藥師的實踐與體會[J].中國藥房,2007,18(1): 68-70.

[3] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[5] 衛(wèi)生部.2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號.

[6] 朱珠,從駱駱,李大魁,等.臨床藥師的必備資料—藥歷[J].中國藥學(xué)雜志,2001,36(10):706.

[7] 胡學(xué)軍.培養(yǎng)臨床藥師推動臨床藥學(xué)的發(fā)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2002, 21(9):606-607.

R192.8

A

1671-8194（2014）28-0367-02