聚苯乙烯磺酸鈣對CKD患者RAAS-I所致高鉀血癥的防治作用

梁建忠，姚筱，李寧

(惠州市第三人民醫院腎內科 廣東 惠州 516000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發生率逐年上升。根據相關文獻報道，我國CKD發病率為10.8%［1］。腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑(renin angiotensin aldosterone system inhibitors，RAAS-I)是臨床治療CKD的常用藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張素 II受體拮抗劑(angiotensinII receptor blockers，ARB)。大量臨床研究已證實，腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑能延緩腎臟病進展，被廣泛應用于CKD治療［2］。但是，RAAS-I可導致高血鉀癥并發癥的發生，從而限制其在CKD中的臨床應用［3］。聚苯乙烯磺酸鈣是鉀離子結合劑，口服后不被消化吸收。在結腸附近的腸道內，本品的鈣離子與腸道內的鉀離子發生離子交換，聚苯乙烯磺酸樹脂不發生任何變化而經糞便排出，腸道內的鉀也隨之被排出體外，從而使血鉀水平降低。但關于聚苯乙烯磺酸鈣對CKD患者服用RAAS-I所致高鉀血癥的防治作用和聚苯乙烯磺酸鈣的藥物安全性研究較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月至2013年8月收治的73例CKD患者，均符合 CKD的診斷標準［4］，且血肌酐 ＜265 μmmol/L，至少 2 個月內未服用RAAS-I。排除標準:①易發生便秘者;②腸道狹窄患者;③腫瘤患者;④妊娠期和哺乳期婦女;⑤慢性咳嗽患者;⑥確診或疑診腎血管疾病者;⑦服用利尿劑、皮質類固醇激素、非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑患者;⑧評估血壓不能耐受降壓藥物治療者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組37例，其中男23例，女14例;年齡30～72歲，平均(46.31±5.04)歲;病程3～55個月，平均(25.33±3.04)個月;疾病類型:原發性腎小球疾病15例，高血壓性腎臟疾病8例，糖尿病腎病10例，其他4例;對照組36例，其中男20例，女16例;年齡31～71歲，平均(46.44±5.21)歲;病程5～50個月，平均(26.11±3.24)個月;疾病類型:原發性腎小球疾病13例，高血壓性腎臟疾病9例，糖尿病腎病11例，其他3例。兩組患者在性別、年齡、病程和疾病類型等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案經本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 全部患者均給予血管緊張素轉換酶抑制劑貝那普利(洛汀新)10mg，1次/d;血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦(代文)80mg，1次/d。1個月后，兩組患者繼續上述方案給藥12個月，觀察組另同時給予聚苯乙烯磺酸鈣散劑(可利美特)5 g，3次/d口服治療至研究終結。

1.3 觀察指標 監測RAAS-I服藥前及服藥1個月后血肌酐、24 h尿蛋白定量、血鉀、高鉀血癥發生率。并比較觀察組和對照組患者在第1、2、3、6、12個月血鉀水平和高鉀血癥發生率。

1.4 高鉀血癥診斷標準 臨床癥狀隱匿，血鉀水平＞5.5 mmol/L即可確診;采血時避免止血帶過緊導致的“假性高鉀血癥”［5］。

1.5 統計學處理 本研究數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，定量資料組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 RAAS-I有效性和安全性 RAAS-I服藥1個月后，24 h尿蛋白定量均明顯改善，優于RAAS-I服藥前;血鉀水平明顯高于RAAS-I服藥前，差異具有統計學意義(P＜0.05);血肌酐水平有輕度升高，但上升幅度小于30%，見表1。高鉀血癥發生率為8.22%(6/73)。

表1 RAAS-I服藥前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、血鉀水平變化情況比較(n=73)

2.2 血鉀水平比較 聚苯乙烯磺酸鈣用藥前，兩組患者血鉀水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。用藥后，觀察組給藥后1、2、3、6、12個月血鉀水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血鉀水平比較(，mmol/L)

表2 兩組患者血鉀水平比較(，mmol/L)

組別 給藥前給藥后/月12觀察組 4.94 ±0.84 4.21 ±0.70 4.22 ±0.68 4.20±0.74 4.1 1 2 3 6＞0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 0±0.65 4.13 ±0.62對照組 4.90±0.85 5.01 ±0.82 5.13 ±0.85 5.21 ±0.77 5.17 ±0.78 5.19 ±0.79 t 0.16 3.16 3.41 3.44 4.01 4.05 P

2.3 高鉀血癥發生率比較 聚苯乙烯磺酸鈣用藥前，兩組患者高血鉀發生率比較差異無顯著性(P＞0.05)，用藥后，觀察組給藥后1、2、3、6、12 月高血鉀發生率均明顯低于對照組，比較具有明顯差異(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者高鉀血癥發生率比較［n，(%)］

3 討論

國內外已有大量的研究證實RAAS-I除具有良好的降壓作用;還有其獨特的減少蛋白尿作用，其降蛋白尿作用的主要機制是通過其對腎小球出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈的擴張作用，從而降低腎小球毛細血管內的“三高狀態”(高灌注、高壓力、高濾過)來實現，同時還有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、抑制細胞因子等非血流動力學作用，從而延緩慢性腎臟病患者腎功能惡化過程，是腎臟病的重要治療藥物。服用RAAS-I短期內雖然可能導致血肌酐升高(因其對腎小球出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈，導致腎小球濾過率有一定程度的下降)，但如果血肌酐上升幅度不超過30%，因其具備腎臟保護作用，故認為仍可繼續使用以延緩慢性腎臟病的進展。國內有文獻報道，即使對于血肌酐＞265 μmol/L的患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，隨訪2 a，以血肌酐水平較基線值增加1倍，或需要進入透析治療作為主要研究終點，研究結果顯示兩年后治療組與非治療組達主要終點事件的發生率分別為40.90%和51.35%［6］，提示血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對血肌酐即使大于265 μmol/L的慢性腎臟病(CKD)患者仍具腎臟保護作用。但應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑(RAAS-I)可能引發高鉀血癥，CKD患者腎功能減退，高鉀血癥的發生率往往高于普通患者，從而限制了RAAS-I在CKD患者當中的應用。

高鉀血癥是指血清鉀濃度大于5.5 mmol/L的一種病理狀態，血清鉀濃度增高導致一系列心血管反應，如血壓降低、心律失常，甚至心跳驟停等。研究證實，大部分高鉀血癥患者合并急性腎功能損傷或慢性腎功能衰竭，其病理機制是腎功能損害后，鉀離子的排泄減少，血清鉀濃度升高［7］。關于血清K+水平在CKD晚期(3～5期)患者中變化的橫斷面研究發現，531名晚期CKD患者隨訪至少1 a，血鉀水平隨CKD分期的增高而升高，提示腎功能惡化程度越高，其血鉀水平越高，且CKD4、5期患者高鉀血癥的發生率為10%～20%［8］。對于攝入大量鉀鹽、使用抗醛固酮利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等藥物患者亦多發高鉀血癥［9］。文獻研究證實，長期服用ACEI/ARB藥物患者高鉀血癥發生率高達20%～30%［10］。高鉀血癥嚴重威脅了 CKD患者的生命健康，在CKD任何一個分期中，血清鉀濃度越高，死亡率就越高。臨床治療高鉀血癥的原則是控制病因，治療原發病。降鉀治療方法包括傳統靜脈降鉀療法、透析治療和口服陽離子樹脂，后者在不增加體液負擔和經濟負擔的基礎上具有給藥方便的優點。聚苯乙烯磺酸鈣(可利美特)是常見的新型陽離子樹脂，口服給藥后不容易吸收，在腸道內鈣鉀離子交換，促使鉀離子排出體外［11］。藥物體外試驗結果發現，1 g可利美特可置換53～71 mg鉀離子，成人腎功能障礙患者1日使用15～30g本品，約使血清鉀的水平下降1 mmol/L［12］。但關于聚苯乙烯磺酸鈣對慢性腎臟疾病患者RAAS-I所致高鉀血癥的防治作用研究較少。

本研究結果發現，RAAS-I服藥1個月后，24 h尿蛋白定量水平較服藥前有明顯下降，但血鉀水平明顯升高，其高血鉀發生率為8.22%，提示高鉀血癥是RAAS-I較為嚴重的藥物副作用。聚苯乙烯磺酸鈣用藥前，兩組患者高血鉀發生率和血鉀水平比較，差異無統計學意義;經聚苯乙烯磺酸鈣藥物干預后，聚苯乙烯磺酸鈣治療患者給藥后1、2、3、6、12個月血鉀水平均明顯低于常規治療患者，明顯優于對照組(P＜0.05)。腎功能障礙患者往往都伴有水鈉代謝紊亂、鈣磷鎂等電解質紊亂［13］。因此，在降鉀的治療過程中，不僅要求達到有效的降鉀效果，且不應導致血清鈉、鈣、磷等電解質紊亂。有研究結果表明，聚苯乙烯磺酸鈣在CKD合并高鉀血癥患者治療中不會造成血清鈉、磷、鈣水平的明顯波動［14］。與鈉型樹脂相比，聚苯乙烯磺酸鈣是鈣型樹脂，適用于限制鈉攝入量患者，不會導致高血鈉性水腫、高血壓或心力衰竭的發生和病情加重。

本研究中未出現與藥物相關的嚴重不良事件，受試者對聚苯乙烯磺酸鈣耐受良好，治療過程中有6例患者出現便秘，經對癥處理后癥狀均能緩解，無須終止治療。2例患者發生輕度的低鉀血癥，血鉀分別為3.45 mmol/L 和3.46 mmol/L，未做特殊處理，此后復查血鉀恢復正常。

綜上所述，RAAS-I具有延緩慢性腎臟病進展的作用，是腎臟病的重要治療藥物。但因其具有引發高鉀血癥的副作用，應用受到一定的限制，經聚苯乙烯磺酸鈣的干預后，在不影響RAAS-I藥物治療的基礎上能有效地降低高鉀血癥發生，且具有良好的安全性。故聚苯乙烯磺酸鈣在RAAS-I治療慢性腎臟疾病(CKD)所導致的高鉀血癥防治中具有重要作用。

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