飛行人員感音神經性耳聾的臨床診治和醫學鑒定

金占國，劉玉華，翟麗紅，張 揚，徐先榮，王建昌

空軍總醫院，北京 100142 1航空航天眩暈診療研究中心；2院辦公室

飛行人員良好的聽覺功能對保持空中正常通訊、保障飛行安全至關重要。在飛行人員耳科疾病中，感音神經性耳聾較耳氣壓傷和眩暈癥發生的比例小，但規范飛行人員感音神經性耳聾的診治措施，嚴格把握醫學鑒定原則是保證飛行安全的必要手段[1]。本文回顧分析104例飛行人員感音神經性耳聾住院診治并做飛行結論的臨床資料，分析了規范診治后的不同飛行結論，比較不同結論飛行人員的年齡、飛行時間、患耳側別，并比較不同結論者聽力學的檢查結果，總結飛行人員感音神經性耳聾的診治方法和鑒定原則，旨在為感音神經性耳聾的航衛保障提供依據。

資料和方法

1 資料 1967年1月- 2013年10月空軍總醫院住院飛行人員中明確診斷為感音神經性聾的飛行人員104例。其中飛行員91例，領航員2例，射擊員2例，通信員9例；男性101例，女性3例，年齡22 ~ 58(35.86±7.24)歲。飛行機種包括運輸機27例，殲(強)擊機58例，轟炸機12例，直升機7例。飛行時間60 ~ 5 500 h，中位飛行時間為1 600 h。

2 方法 對本組感音神經性耳聾飛行人員的既往病史、發病經過、住院后檢查情況、診斷、治療過程及航空醫學鑒定結論進行回顧性分析。既往病史包括內耳及顱腦疾病病史、耳鳴、眩暈病史等。發病情況為發病的癥狀、誘因、年齡等。住院檢查分為全面體格檢查、實驗室檢查(血尿便常規檢查、生化檢查等)、臨床聽力學檢查(純音測聽、聲導抗、腦干聽誘發電位潛伏期、畸變產物耳聲發射)、前庭功能檢查及不同時期進行的內聽道影像學檢查(內聽道X線片、顳骨CT、內聽道MRI等)。

3 診斷標準 參照《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》第2版，將不同程度的聽功能障礙稱為耳聾，由耳蝸聽覺感受器和(或)聽神經病變引起的聽力減退稱為感音神經性耳聾[2]。我國在1986年制定的聽力殘疾標準規定，500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz的平均氣導聽閾≥25 dBHL視為聾，輕度聽力損失為26 ~ 40 dBHL，中度聽力損失為41 ~ 55 dBHL，中重度聽力損失為56 ~ 70 dBHL，重度聽力損失為71 ~ 90 dBHL，＞90 dBHL為極重度聾?？紤]到飛行人員的職業特殊性，純音測聽3 000 Hz也要檢查。

4 治療 航空環境對飛行人員的聽功能有較高的要求，助聽器、聽覺植入裝置可造成飛行人員工作障礙，故飛行人員感音神經性耳聾的治療以藥物治療為主，包括擴張微循環、營養神經、糖皮質激素等諸類藥物的應用。治療原則：1)排除或治療病因性疾?。?)宜早選用血管擴張劑、降低血液黏滯度；3)必要時在一定時間內應用類固醇激素以及高壓氧治療。

5 航空醫學鑒定 臨床聽力學檢查明確診斷為感音神經性耳聾者，應按照治療原則給予積極、有針對性的臨床治療，并作出航空醫學健康鑒定。飛行結論參照《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》，分為飛行合格、飛行暫不合格和飛行不合格三種。

6 統計學方法 采用Excel軟件建立數據庫進行資料的收集和整理，統計分析采用SPSS15.0軟件。統計指標有不同飛行結論飛行人員的發病年齡、飛行時間和患耳平均氣導聽閾等。采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況 本組104例中，雙耳發病的為54例，左耳發病22例，右耳發病28例。飛行合格、飛行暫不合格、停飛飛行人員的年齡和飛行時間進行比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同飛行結論與飛行人員年齡、飛行時間之間的關系Tab. 1 Relation of different fl ying conclusions w ith average age and fl ight time of pilots(-x±s)

2 病因 飛行合格的58例飛行人員中11例有突發性聾病史，5例為噪聲引起的神經性聽力下降，1例有爆震性的聽力損失，2例有眩暈病史，其中1例因梅尼埃病停飛。6例飛行暫不合格者，2例為突發性聾未治愈者，2例有眩暈病史，經地面觀察和治療尚未做最終鑒定。40例停飛者中，2例有明確噪聲暴露病史，1例有爆震性病史，眩暈和飛行錯覺病史各1例，另7例停飛因分別合并了高血壓、腰椎間盤突出、哮喘、創傷后應激障礙、骶管囊腫、膽囊切除術后、加速度耐受不良、前列腺炎、精索靜脈曲張等綜合因素。

3 臨床癥狀 104例飛行人員均有聽力下降主訴，其中27例有耳鳴癥狀，5例有眩暈癥狀。純音測聽檢查明確為感音神經性聾，雙側聽力損失者54例，單側50例，聲導抗檢查鼓室圖為A或As型曲線。前庭功能檢查有3例前庭功能低下。影像學檢查發現2例為聽神經瘤，左右側各1例。根據聽力殘疾標準：飛行合格者中10例為輕度聽力損失，6例中度聽力損失，重度和極重度聽力損失者各1例；飛行暫不合格中，2例輕度聽力損失，2例中度聽力損失，2例重度聽力損失；停飛者中5例輕度聽力損失，13例中度聽力損失，12例中重度聽力損失，8例重度聽力損失，2例極重度聽力損失。

4 航空醫學鑒定及聽力比較 經空軍總醫院航空醫學鑒定委員會討論，104例中40例飛行不合格，6例飛行暫不合格，58例飛行合格。飛行合格者中，11例經治療后聽力恢復欠佳，其中8例純音測聽結果符合《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》飛行合格標準予以復飛；其余2例為聽神經瘤患者，1例為放療后，1例為手術后，2例均運輸機飛行員，且無其他不適癥狀予以飛行合格；另外1例為女性運輸機飛行員，為右耳全聾，考慮飛行機種、年齡因素等予以特許飛行。6例飛行暫不合格者中，2例繼續治療觀察，2例仍在觀察階段。40例停飛者的聽力檢查結果均不符合《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》飛行合格標準而停飛。對飛行合格者、雙耳聽力損失停飛者和單純左耳或單純右耳聽力下降停飛者的平均純音氣導聽閾(500 ~ 3 000 Hz)進行比較，發現停飛者平均氣導聽閾較飛行合格者氣導聽閾明顯提高(P＜0.05)。見表2。

表2 飛行合格與停飛者純音平均氣導聽閾的比較Tab. 2 Average pure tone hearing threshold in qualifi ed and grounded pilots(-x±s)

討 論

1 飛行人員感音神經性聾的發病原因和誘因 飛行人員因職業原因存在長時間過度的噪聲暴露，這種環境嚴重影響聽覺功能[3-4]。目前，戰斗機機艙內噪聲掩蔽隔聲后仍在100 dB(A)左右，長時間的強噪聲暴露會引起聽閾的位移，造成永久性聽力損失[5-6]。另外，不排除噪聲易感的遺傳因素，有些飛行人員在飛行早期就出現了感音神經性聾。本組資料有27歲、飛行時間僅為250 h停飛者。另外，隨著社會-心理因素的變化，出現突發性聾的飛行人員為數不少。本組資料中13例曾發生過突發性聾，經積極治療僅2例飛行暫不合格，仍在地面觀察階段。因射擊可引發爆震性聾，潛在的梅尼埃病及聽神經腫瘤早期也可表現為感音神經性聽力損失。本組1例因聽力下降早期給予飛行合格，后因梅尼埃病停飛；2例因聽力減退影像學檢查提示聽神經腫瘤，分別給予手術治療和放射治療，航空醫學鑒定委員會因患者治療后病情恢復良好，無其他不適癥狀而予以飛行合格結論。

2 飛行人員感音神經性聾的防治 噪聲性聽力損失早期在＞3 000 Hz的高頻區，而很少涉及語頻區，早期不易被察覺[1,7-8]。其發生機制為耳蝸底部的高頻區主要進行有氧代謝，易受損傷，蝸尖部低頻區進行無氧代謝，對噪聲導致的乏氧不敏感，損傷小，且易恢復[9]。另外，Robertson[10]研究認為，內耳三排外毛細胞對聲敏感度不同，連續噪聲主要損傷第一排外毛細胞，而脈沖噪聲主要損傷第三排外毛細胞，飛機座艙噪聲的聽力損傷機制可能屬前者，而爆震性聾的損害機制屬于后者。所以，噪聲防護對預防飛行人員聽力下降尤為關鍵[11]。應例行聽力學年度體檢，建立早期預警指標，動態監測聽力狀況，提前預防，盡可能減少發生不可逆的聽力損傷，降低因噪聲性聽力損失所致的停飛率[12]。發現聽力減退，應盡早積極治療。本組飛行合格的感音神經性聽力損失飛行人員中，經過積極治療，47例療效佳，恢復飛行。

3 飛行人員感音神經性聾的醫學鑒定 本組停飛者的平均氣導聽閾明顯大于飛行合格者，說明參照標準的科學性及合理性。但是，耳聾的程度不同、聽力曲線的類型不同、所擔任的飛行職務不同、飛行經驗不同、飛行機種不同，對飛行安全的影響亦不同。本組資料中就有2例聽神經瘤患者，治療后病情恢復好，無面癱、共濟失調等不適癥狀，患者飛行意愿強烈，航空醫學鑒定委員會綜合考慮了疾病轉歸佳、運輸機飛行員等綜合因素，恢復了其飛行資格；另外，1例女性運輸機飛行人員，單耳聽力喪失，在排除了顱內病變等嚴重疾病后給予了特許飛行。在已擬定的高性能殲擊機飛行員體格要求的國家軍用標準中，課題組在總結了高性能殲擊機飛行人員的臨床聽力學資料的基礎上，對聽功能的鑒定標準進行了更科學、更合理、更嚴謹的改進[11]。認為高性能殲擊機飛行員聽力減退一單側耳達重度聾，改裝體檢和大體檢均不合格；純音測聽以氣導500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz的平均聽閾表示，單側耳平均聽閾≤25 dBHL，對側耳平均聽閾≤30 dBHL，且咽鼓管功能正常并排除蝸后性聾改裝體檢合格；平均聽閾單側耳≤25 dBHL，對側耳≤35 dBHL，且咽鼓管功能正常并排除蝸后性聾，大體檢合格；經驗豐富的飛行員單側耳平均聽閾超過上述標準5 dBHL，大體檢個別評定。隨著臨床聽力學檢測手段的不斷增多，如何盡早發現潛在的聽力損失，更加合理地對聾病飛行人員進行系統評判，減少因聾停飛比率，是我們下一步努力的方向。

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