圍術期心肌梗死研究進展

吳美華 柯益明 楊美珍

(江西省人民醫院心內科,江西 南昌 330006)

資料顯示，中-高危非心臟外科手術后30 d死亡率超過2%〔1〕。心臟病危險高的患者，死亡率大于5%。手術后心臟并發癥是最常見的術后死亡原因〔2〕，對住院期長短和費用也有重要影響。圍術期心肌梗死(PMI)日益引起關注。

1 RMI診斷和定義

傳統的急性心肌梗死(AMI)按世界衛生組織標準，根據病史、心電圖和血清酶變化而診斷。但對PMI的診斷往往有困難。因為麻醉或鎮靜對，PMI發生時往往沒有癥狀。心電圖改變不明顯或僅一過性改變。由于同時存在骨骼肌損傷，乳酸脫氫酶同工酶(CK-MB)敏感性和特異性有限。因此，PMI的診斷常延遲至術后3～5 d，導致病死率達30%～70%。心肌肌鈣蛋白的測定改變了AMI的定義。目前AMI的通用定義是心肌缺血(胸痛癥狀、心電圖改變或影像所見)時，心肌生物標記(主要是肌鈣蛋白)發生異常變化〔3〕。許多PMI(按新AMI定義)發生在手術后應激最大的24～48 h〔4,5〕。

2 病理生理

2.1原發冠狀動脈事件引起的急性冠脈綜合征(ACS) (1型PMI) 雖然目前普遍認為，斑塊內炎癥在斑塊不穩定和自發性ACS中起重要作用，外部應激，手術后的應激也影響其發生。已知生理和精神應激時，交感神經興奮引起血流動力學改變、冠狀血管收縮和促血栓作用等可促進斑塊破裂,容易發生AMI。這些情況在圍術期很常見。手術后可見兒茶酚胺和皮質醇升高，持續數天。應激激素隨疼痛、手術創傷、貧血和低溫等而增加。有研究〔6〕表明，血漿兒茶酚胺與手術后心肌肌鈣蛋白升高及血管外科手術后移植血管閉塞相關，但不能確定是血管事件的原因還是結果。

心動過速和高血壓在圍術期常見，可產生剪切應力，導致纖維帽薄和圓周張應力高的正性重構的斑塊破裂；或導致負性重構的斑塊周圍血流速度加快，引起內皮剝離/侵蝕〔7〕。此外，手術后促凝物、血小板活性增加；內源性抗凝物質以及纖溶活性降低。手術后的高凝狀態以及臥床等容易導致靜脈血栓，但很少有報道高凝狀態或(和)纖溶活性降低引起心肌缺血、梗死或動脈血管旁路血栓形成。

2.2繼發于氧耗增加或氧供減少(2型PMI) 高心臟危險的大手術圍術期Holter監測發現，心率相關的無癥狀ST段壓低術后很常見，與住院期及長期的發病率和病死率相關。手術后心臟并發癥猝死，常發生于持久的無癥狀性ST段壓低。術后出現短暫或持久的ST段壓低，可見肌鈣蛋白升高，且肌鈣蛋白峰值與ST段壓低持續時間有關。較高的肌鈣蛋白值和較長時間的ST段壓低與較重的肺充血或胸痛相關〔8〕。血管外科術后早期，24%的患者肌鈣蛋白T高于切點(>0.03 ng/ml)，其中僅32%有心電圖缺血。而PMI(肌鈣蛋白T>0.1 ng/ml)發生率為8.7%，其中88%有持續的心電圖缺血改變。ST段升高見于<2%術后缺血事件，是PMI的罕見原因〔9〕。持久的ST段壓低性缺血是PMI常見原因。雖然肌鈣蛋白升高，主要在有冠心病史，或術前負荷鉈掃描提示中-重度缺血的患者中常見。感染性休克、腎衰竭或肺栓塞時也可見肌鈣蛋白升高。然而，這些情況較不常見，而且比PMI在手術后更遲時間發生。

心動過速是手術后氧供-需失衡最常見的原因〔10〕。術前有明顯的冠心病，靜息心率50～60次/min的患者，當心率>80～90次/min，可導致持久的缺血和PMI，表明手術后缺血閾值低。 術后低血壓(低血容量、出血或全身血管擴張)、高血壓(升高的應激激素、血管收縮)、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等加重缺血。應激和缺血引起的冠狀血管收縮進一步減少冠脈灌注〔11〕。而且，冠心病患者常見的心臟收縮和(或)舒張功能不全，可因缺血和容量超負荷而加重，導致心臟失代償和2型PMI。

3 血管造影和病理研究

在Cleveland 醫學中心的1 242例大的血管外科手(術前常規冠脈造影)病例中，有21例PMI或心臟死亡，其中17例(81%)術前冠脈造影有慢性冠狀動脈完全閉塞和側支循環形成，而42例術后無心臟并發癥病例中，僅12例(29%)有慢性冠狀動脈完全閉塞。PMI或心臟死亡的病例有更多重度狹窄( 70%)的冠脈。有兩項小型的回顧性尸體解剖研究檢查了致死性PMI病例的冠狀動脈。其中Dawood等〔12〕發現42例尸體解剖病例中7%有斑塊破裂，28%有血栓形成。PMI后尸檢時間，可能影響冠狀動脈血栓真正發生率的評估。相反，45%的病例有斑塊內出血，而沒有斑塊破裂。這是晚期冠心病的常見表現，并不是心臟死亡的原因。Cohen等〔13〕調查了26例死于PMI的患者，僅12例(46%)有斑塊破裂。然而，大多數(71%)沒有斑塊破裂的患者于術后3 d(平均2 d)內死亡。而那些有斑塊破裂的死于術后3 w內任意時間(平均7 d)，與手術時間沒有明確的關系。

4 預 后

PMI后早期死亡率為3.5%～25%。肌鈣蛋白顯著升高的病例死亡率高于肌鈣蛋白輕微升高的病例。PMI也影響長期死亡率。即使低水平的肌鈣蛋白升高預示著長期病死率增加〔9〕。術后較高的肌鈣蛋白值預示生存更差。

5 預防和治療

5.1預防性治療

5.1.1β-阻滯劑 提倡預防性使用β-阻滯劑是基于兩個小型的隨機試驗顯示其能減少圍術期及長期AMI和死亡。隨后4個用不同的劑量和不同類型的β-阻滯劑試驗未見這些益處。共納入8 351例病例的大型圍術期缺血評估(POISE)試驗顯示，盡管用美托洛爾治療的病例非致死性PMI減少26%，死亡率和腦卒中分別增加31%和100%。主要與低血壓和出血有關〔2〕。分析表明，達到最有效的心率控制與較少的PMI相關。但是，β-阻滯劑不能可靠地降低心率，并與更多的不良事件有關〔14〕。β-阻滯劑可加重低血壓，有活動性出血、貧血或感染時，不利于維持適當的心輸出量。因此，目前預防性使用β-阻滯劑有較大爭議。一致的意見是不應該停止長期使用的β-阻滯劑〔15〕。靜脈β-阻滯劑常用于治療心動過速、高血壓或缺血，其結果好于或等于預防性使用β-阻滯劑〔16〕。還沒有對預防性使用和手術后短期有適應證的使用β-阻滯劑效果進行比較的研究報道。

5.1.2他汀類和阿司匹林 圍術期應該繼續使用他汀類，突然中斷可能引起斑塊不穩定。幾項研究〔17,18〕報道，他汀類減少圍術期和長期心臟并發癥，但大多是回顧性的研究。目前有2個試驗顯示，他汀類藥物減少PMI和死亡率>50%〔19〕。外科手術前為防止出血，通常需停用阿司匹林5～7 d。雖然最近研究表明，用阿司匹林僅輕微增加出血頻率，不增加出血嚴重性和死亡〔20〕。顱內或前列腺手術可能例外。然而，有研究提示，冠狀動脈搭橋術(CABG)時繼續使用阿司匹林可能有益〔21〕。

5.1.3雙重抗血小板治療 近期行冠脈支架植入術正接受雙重抗血小板治療(通常是阿司匹林和氯吡格雷)的患者，如果過早停用抗血小板治療，急性支架血栓形成(4b型AMI)危險增加。但是圍術期繼續用這些藥物也增加出血危險。目前指南推薦，金屬裸支架植入后雙重抗血小板治療至少4 w，藥物涂層支架則至少一年。在此期間不鼓勵擇期手術。有研究報道，冠脈介入術(PCI)后時間與圍術期大的不良心臟事件負相關〔22〕。住院期大的不良心臟事件發生率，從植入金屬裸支架后<30 d的10.5%降到>90 d的2.8%；藥物涂層支架，植入后1年內，圍術期大的不良心臟事件危險是穩定的(5.9%～6.4%)。一年后降到3.3%〔23〕。如果必須停用噻吩吡啶類，謹慎的做法是繼續用阿司匹林，并于手術后盡早重新開始用噻吩吡啶類。植入了支架的患者，未證明用抗凝血酶、抗凝劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗劑“橋接”有益。

5.1.4冠脈再血管化 回顧性研究表明，大血管外科手術前預防性冠脈再血管化(主要為CABG)可改善結局〔20〕。最近前瞻性的隨機試驗冠狀動脈血管重建預防(CARP)和〔荷蘭超聲心臟風險評估應用負荷超聲(DECREASE)試驗〕未顯示上述益處〔25,26〕。但試驗中59%～65% 的患者隨機接受了PCI(再血管化較不完全)，有更多的圍術期并發癥，改善穩定性冠心病患者生存也值得商榷〔27〕。再分析CARP試驗顯示，CABG和完全再血管化與較少的PMI相關。目前很少推薦術前預防性冠脈再血管化，直到有更多的證據為止。

5.2圍術期的治療 應該積極治療各種原因的心動過速、高血壓、低血壓、貧血。治療心動過速相關的低血壓，需要明確患者術前和術后心肌、瓣膜及冠脈的情況。在補充血容量、處理術后疼痛和呼吸困難的同時，通常有必要用縮血管藥物維持血壓，用β-阻止劑減慢心率〔28〕。手術剛結束后，除非ST段抬高AMI或難治性心源性休克發生，罕有需要緊急PCI、抗凝劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。

貧血 (血細胞比容<39%) 獨立預測術后30 d的病死率，糾正貧血可改善非心臟手術患者的生存。輸血改善有冠心病和血紅蛋白<10%的危重癥患者的生存。但在非貧血患者，輸血不改善生存〔29〕。另有研究報道，對血細胞比容>25%，已經穩定的ACS患者、心臟外科手術后患者以及需特別護理重癥患者，輸血增加死亡率和院內感染〔30〕。因此，血細胞比容在25%～33%之間時，輸血必須個體化。血流動力學不穩定的術后貧血患者，可能從輸血獲益。需要密切監測圍術期血流動力學，包括心臟超聲、動脈置管、中心靜脈或肺動脈壓，以明確血容量狀況，避免出現充血性心衰。建議多導心電圖監測，以診斷無癥狀性心肌缺血。

6 小 結

術后心動過速、低血壓、高血壓、貧血、低氧血癥以及心肌收縮和舒張功能障礙等是穩定性冠心病患者進行大的非心臟手術，出現持續性ST段壓低和2型PMI的常見原因。迄今還不明確1型PMI，基于ST段抬高的PMI發生率遠低于2型PMI的發生率。PMI常是無癥狀的，其心電圖改變常是一過性的。即使肌鈣蛋白稍微升高，也預示著早期和晚期的并發癥和死亡。有關圍術期藥物預防PMI，許多問題有待研究。治療輕微的心動過速，同時避免低血壓、心輸出量降低和(或)心臟失代償，有助于預防PMI。PCI很少作為一線治療，抗血栓治療可能加劇出血。有必要進一步明確哪些PMI患者需要加強術后監管、藥物治療和(或)PCI，以提高長期生存。

7 參考文獻

1Wu WC,Schifftner TL,Henderson WG,etal. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery〔J〕. JAMA,2007;297: 2481-8.

2POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial〔J〕.Lancet,2008；371: 1839-47.

3Thygesen K,Alpert JS,White HD,etal. Universal definition of myocardial infarction〔J〕. J Am Coll Cardiol,2007；50: 2173-95.

4Kikura M,Oikawa F,Yamamoto K,etal. Myocardial infarction and cerebrovascular accident following non-cardiac surgery:differences in postoperative temporal distribution and risk factors〔J〕. J Thromb Haemost,2008;6: 742-8.

5Le Manach Y,Perel A,Coriat P,etal. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery〔J〕. Anesthesiology，2005;102: 885-91.

6Parker SD,Breslow MJ，Frank SM，etal.Catecholamine and coritsolresponses to lower extremity revascularization:correlation with outcome variables:perioperative ischemia randomized anesthesia trial study group〔J〕.Crit Care Med，1995；23:1954-61.

7Fukumoto Y,Hiro T,Fujii T,etal. Localized elevation of shear stress is related to coronary plaque rupture〔J〕. J Am Coll Cardiol，2008;51: 645-50.

8Landesberg G,Mosseri M,Zahger D,etal. Myocardial infarction following vascular surgery:the role of prolonged,stress-induced,ST-depression-type ischemia〔J〕. J Am Coll Cardiol，2001;37: 1839-45.

9Landesberg G,Shatz V,Akopnik I,etal.Association of cardiac troponin,CK-MB,and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery〔J〕. J Am Coll Cardiol，2003；42: 1547-54.

10Feringa HH,Bax JJ,Boersma E,etal. High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients〔J〕.Circulation,2006;114 (suppl):I-344-9.

11Sambuceti G,Marzilli M,Fedele S,etal. Paradoxical increase in microvascular resistance during tachycardia downstream from a severe stenosis in patients with coronary artery disease: reversal by angioplasty〔J〕. Circulation,2001；103: 2352-60.

12Dawood MM,Gutpa DK,Southern J,etal. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention. Int J Cardiol,1996;57: 37-44.

13Cohen MC，Aretz TH.Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction〔J〕.Cardiovasc Pathol,1999;8:133-9.

14Beattie WS,Wijeysundera DN,Karkouti K,etal. Does tight heart rate control improve beta-blocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac surgical randomized trials〔J〕. Anesth Analg,2008;106: 1039-48.

15Fleisher LA,Beckman JA,Brown KA,etal.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary〔J〕. Circulation,2007;116: 1971-96.

16Biccard BM,Sear JW,Fo?x P. Acute peri-operative beta blockade in intermediate-risk patients〔J〕. Anaesthesia, 2006;61: 924-31.

17Feringa HH,Schouten O,Karagiannis SE,etal.Intensity of statin therapy in relation to myocardial ischemia,troponin T release,and clinical cardiac outcome in patients undergoing major vascular surgery〔J〕.J Am Coll Cardiol,2007;50:1649-56.

18Hindler K,Shaw AD,Samuels J,etal.Improved postoperative outcomes associated with preorative statin therapy〔J〕.Anesthesiology,2006;105:1260-72.

19Durazzo AE,Machado FS,Ikeoka DT,etal. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial〔J〕. J Vasc Surg,2004;39: 967-76.

20Burger W,Chemnitius JM,Kneissl GD,etal. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis〔J〕. J Intern Med,2005;257: 399-414.

21Manado DT.Aspirin and mortality from coronary bypass surgery〔J〕. N Engl J Med，2002;347: 1309-17.

22Riddell JW,Chiche L,Plaud B,etal. Coronary stents and noncardiac surgery〔J〕.Circulation，2007;116: e378-82.

23Rabbitts JA,Nuttall GA,Brown MJ,etal.Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents〔J〕. Anesthesiology，2008;109: 596-604.

24Kertai MD.Preoperative coronary revascularization in high-risk patients undergoing vascular surgery: a core review〔J〕. Anesth Analg，2008;106: 751-8.

25Poldermans D,Schouten O,Vidakovic R,etal.A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study〔J〕. J Am Coll Cardiol，2007;49: 1763-9.

26McFalls EO,Ward HB,Moritz TE,etal.Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery〔J〕. N Engl J Med,2004;351: 2795-804.

27Boden WE,O'Rourke RA,Teo KK,etal. For the COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease〔J〕. N Engl J Med,2007;356: 1-14.

28Landesberg G,Beattie WS,Mosseri M,etal.Perioperative myocardial infarctin〔J〕.Circulation,2009;119(22):2936-44.

29Deans KJ,Minneci PC,Suffredini AF,etal.Randomization in clinical trials of titrated therapies: unintended consequences of using fixed treatment protocols〔J〕. Crit Care Med,2007;35: 1509-16.

30Murphy GJ,Reeves BC,Rogers CA,etal.Increased mortality,postoperative morbidity,and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery〔J〕. Circulation,2007;116: 2544-52.