腰大池引流在神經外科的應用現狀

馮 毅 朱曉波 高顯峰 侯 坤

(吉林大學第一醫院二部神經外科，吉林 長春 130031)

自從Vourc’h〔1〕1963年首次報道應用一塑料制導管引流腦脊液以來，經過數十年的發展，腰大池引流已在神經外科得到了廣泛應用。其在顱底手術、腦血管病、中樞感染性疾病、顱腦外傷、腦脊液漏等多種疾病中被應用，為神經外科的發展做出了重要貢獻。但隨著其應用的普及，不合理的應用現象也隨之出現。如何合理利用腰大池引流，并且減少其并發癥已成為許多神經外科醫生追求的目標。

1 腰大池引流的適應證及禁忌證

腰大池引流在治療腦脊液漏、蛛網膜囊腫、中樞神經系統感染性疾病、高顱壓、蛛網膜下腔出血等病癥都取得了肯定的療效。特別是對于難治性高顱壓及蛛網膜下腔出血后并發癥是一種有效措施。在腰大池引流應用以前，上個世紀前葉就有腰穿誘發腦疝的報道〔2～4〕，然而這些報道多是局限于存在顱內占位性病變的患者，且是CT時代以前。腰大池引流應用以來，關于其適應證及禁忌證的爭論就沒有停止過，有人曾將顱高壓作為腰大池引流的禁忌證〔5〕，而被譽為現代神經外科之父的Harvey Williams Cushing對高顱壓病人腰穿所持有的禁止態度，更是多年來被學術界奉為金科玉律。隨著神經重癥監護措施的不斷完善、神經影像學的發展以及臨床經驗的積累，腰大池的應用范圍不斷被拓寬。顱內高壓不僅不再被視為腰大池引流的禁忌證，甚至很多報道取得了相當樂觀的效果〔6～12〕。Tuettenberg等〔11〕為挑戰傳統認為的顱高壓是腰大池引流的禁忌證專門做了臨床實驗，在100例按嚴格入選標準篩選的受試對象(45例顱腦損傷，55例蛛網膜下腔出血)中，雖然有12例(12%)在引流期間發生腦疝，然而短暫性腦疝癥狀的發生并不降低患者遠期神經功能恢復和增加死亡率。由于沒有對照組，此試驗的說服力顯得不足，然而此組試驗45%的死亡率與既往試驗〔13〕47%的死亡率及創傷性資料庫〔14〕746例顱腦損傷患者44%的死亡率比并無顯著差別。考慮到入選患者是在腦創傷基金會推薦〔15〕的治療高顱壓一級(鎮定，輕度過度通氣，高滲療法，腦室外引流)和二級(過度通氣，亞低溫，巴比妥冬眠，去骨瓣減壓)治療方案均無效的情況下啟用腰大池引流，可能此組患者顱高壓情況更嚴重。所以腰大池引流治療難治性高顱壓值得進一步探討。

腦血管痙攣與高顱壓是動脈瘤性蛛網下腔出血的常見并發癥，兩者既可獨立存在又互為因果。經過多年的臨床與基礎研究，雖然對于腦血管痙攣的防治有3-H療法、尼莫地平、動脈內罌粟堿灌注、血管成形等多種措施。然而癥狀性腦血管痙攣因其10%～40%的發生率，仍然是嚴重蛛網膜下腔出血不良預后的一個主因〔16〕。雖然目前還沒有一種能有效防止腦血管痙攣的措施，但是其發生機制為蛛網膜下腔內的血液及其分解成分已是當今學術界的共識。Klimo等〔17〕研究表明，腰大池引流可以明顯降低癥狀性腦血管痙攣，需要介入治療的腦血管痙攣、痙攣所致腦梗死的發生率。到目前為止，蛛網膜下腔出血所致的顱高壓的處理措施還是參考腦創傷基金會推薦的針對顱腦損傷病人的兩個階梯療法〔15〕。一般的研究機構是在這兩階梯療法均無效時才啟用腰大池引流，腦創傷基金會所推薦的兩階梯療法，雖然為控制顱腦創傷患者的頑固性高顱壓起到了指導作用，然而對于蛛網膜下腔出血所導致的高顱壓不能完全照搬。因為甘露醇、過度通氣、巴比妥冬眠、亞低溫等措施要么降低血容量，要么減少腦血流量，這與現今針對蛛網膜下腔出血廣為提倡的3-H療法背道而馳。況且動脈瘤性蛛網膜下腔出血有較高的腦血管痙攣發生率,以降低血容量來降低顱內壓的措施勢必進一步減少腦灌注。鑒于此，對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血所致的顱高壓啟用腰大池引流應更加積極〔12〕，而不是等到兩個階梯療法均無效時。

2 腰大池的過度引流現象

腰大池引流的并發癥有過很多報道，比如堵管、神經根刺激征、顱內出血、逆行性感染、過度引流等。前幾種并發癥多易辨別，且可通過規范地操作和及時處置予減少或避免。然過度引流現象臨床常見卻長期不被重視。腦脊液的過度引流現象有過很多報道〔18,19〕，其可繼發于腦室-腹腔分流，腰大池-腹腔分流，腰大池外引流，腦脊液漏及腰椎穿刺等。過度引流是腰大池引流一個常見但容易被忽略的并發癥，并被冠以癥狀性獲得性Ⅰ度小腦扁桃體下疝畸形(CMⅠ)或無癥狀性CMⅠ。Dagnew等〔20〕綜合前人的回顧性研究，認為雖然癥狀性獲得性CMI的發生概率<10%，而無癥狀性CMⅠ的發生概率甚至要>70%。其臨床表現可為頭痛、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、輕度意識改變，嚴重者可發生去腦強直甚至突發呼吸、心跳驟停等枕骨大孔綜合征表現。Snow等人〔21〕在1991年就報道過顱底腫瘤術后腰大池引流過度所致的小腦幕切跡疝，并且認為此類病人改用腦室外引流可能更合適些。不久，Francel等〔22〕建議，為了避免腰大池引流的諸多并發癥，停止腰大池引流而改用側裂池、視交叉池等腦池引流。對于腰大池過度引流所導致的意識狀態及瞳孔等改變，Dagnew等〔20〕不是最早，但是比較系統地闡述了其發生機制，并且沿用了前人獲得性CMI這一術語。過度引流所致的顱至椎管內的壓力梯度誘發了腦組織的下移(尤其是術前存在無癥狀性或輕度下疝畸形)，從而致枕骨大孔疝。其影像學證據是MRI及CT影像上所表現的CMI，顱內積氣及后顱窩特別是枕骨大孔區蛛網膜下腔的縮小或消失，嚴重者致腦干受壓腫脹、移位。自Mokri等〔23〕1991年首次報道對低顱壓頭痛患者行增強MRI檢查，出現彌漫性硬腦膜強化現象后，類似的報道〔24～26〕便接踵而至，其MRI影像除了硬腦膜強化現象外還有腦組織下沉，腦室、腦池縮小。直至1997年Mokri等結合26例直立性頭痛伴有腦膜增強強化患者的病例分析及以前相關報道，認為腦膜的異常強化應歸因于腦脊液容積及顱內壓力的改變。

Tuettenberg等〔11〕認為影像學上可見到基底池是減少過度引流所致腦疝發生概率的一個好方法。對于清醒的病人從頭痛、后組顱神經陽性體征及意識狀態改變容易鑒別過度引流，但是對于昏迷病人則容易被忽略，特別是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病人，容易與腦血管痙攣相混淆。筆者的經驗是行腰大池引流的顱腦術后的患者，除了腦池、腦室萎陷、MRI影像上彌漫性腦膜強化可以作為過度引流的征象外，有的患者還可表現為減壓窗張力不高而中線結構向健側移位。而這在臨床上可被誤認為手術灶的腫脹所致，進而增加脫水藥物劑量，從而延誤最佳的處置時機。Dagnew等〔20〕提出為避免引流過度所致腦疝的發生應對措施：(1)嚴格的術前評估以排除影像學或有臨床表現的CMⅠ；(2)嚴格控制腰大池引流量及引流天數；(3)嚴格的監護，記錄引流量并監測意識狀態的變化，以便及時采取措施；(4)對于臨床及影像學證實為過度引流所致CMⅠ的患者首選夾閉而非拔除引流管，若夾閉后癥狀不見好轉，可急診行腦室外引流甚至后顱窩減壓術。

3 引流量及引流時間

關于腰大池管的引流量及引流時間目前尚無統一標準，廣為人們接受的引流量是200～300 ml/d〔27〕。各個神經外科中心根據自己的習慣可能會略有變動，比如Dagnew等〔20〕在自己的神經外科中心采用8～12 ml/h的引流速度。Klimo等〔17〕則將引流量控制于5～10 ml/h。而Tuettenberg等〔11〕在自已的神經外科中心采用壓力控制而非流量控制，只要顱內壓達到10～15 mmHg就啟動引流。Kasuya等〔28〕的研究表明，過度(腦池、腦室或(和)腰大池引流)引流不僅不能改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人的遠期預后，而且還會增加腦血管痙攣和分流依賴性腦積水的概率。其原因可能為過度引流致蛛網膜下腔塌陷，從而使血性的炎癥介質引流不暢，不僅誘導腦血管痙攣的產生也可導致蛛網膜下腔黏連，同時過度引流也干擾了自身的腦脊液回吸收通路，從而致使腦積水的產生。筆者認為，腰大池引流除了適量外尚應個體化。雖然200～300 ml/d的引流速度是大部分人的耐受引流量，然而在臨床工作中發現，有的患者在150 ml/d時即有頭痛加重、意識改變甚至腦疝前期癥狀。而通過夾畢引流管、頭低腳高位等處置后患者癥狀會有緩解。

腰大池引流管的留置時間目前尚無統一標準，而這方面文獻國內外也極為稀缺，目前廣為人們接受的是1～2 w。因留置時間過久可增加逆行性感染甚至慢性分流依賴性腦積水的概率，故在達到治療目的的同時盡可能縮短留置時間幾乎是所有神經外科醫生的共識。日本學者Hirashima等〔29〕的研究顯示腦脊液引流(橋前池或視交叉池引流)超過6 d就有增加遲發性腦積水的風險，而引流超過11 d才能有效防止腦血管痙攣，而引流時間在6～11 d時則對預防遲發性腦積水及腦血管痙攣均無作用。其綜合Kodama等〔30〕的研究成果(動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者其腦脊液中氧合血紅蛋白在未行尿激酶灌洗者第9天達高峰，而行尿激酶灌洗者第5天開始下降)推薦腰大池引流的同時進行纖溶劑灌洗既可預防腦血管痙攣又可減少遲發性腦積水。然而不可否認Hirashima等95個入選患者的引流時間不是隨機的，而是決定于患者病情。重癥患者不僅傾向于更長時間的腰大池引流，也更易發生腦血管痙攣及遲發性腦積水。就連Hirashima本人也期待著大樣本隨機對照研究的實施。盡管如此，此項研究結論依然具有重大的臨床意義。雖然目前腰大池的引流量及引流時間尚無一標準，但可以想象，在保證高效率引流血性腦脊液及其內紅細胞降解成分的情況下，盡早拔除腰大池引流管對保證其效果及預防并發癥是均有益處的。

4 持續引流與間歇性引流的優劣

腰大池引流方式有持續性引流和間歇性引流，目前多數以持續性為主。1999年Basauri等〔31〕鑒于持續性引流所導致的過度引流現象提出間歇性引流。Kasuya等〔28〕認為Auer等腦脊液引流之所以取得樂觀的效果應歸功于其所采取的間歇性引流。至于持續性與間歇性引流何者更優目前尚無一致看法。然而保持蛛網膜下腔一定的壓力及充盈度無疑能減少繼發性腦疝的發生率以及增加蛛網膜下腔血性介質的引流效率。這就要求不管采取何種引流方式，結合病患狀態、病情以及影像學提示來調整引流量及引流速度可能是最科學的。

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