合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態肥胖患者麻醉恢復室的護理

易仁，廖禮平，夏宋伶

（湘雅醫院麻醉科，長沙 410008）

合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態肥胖患者麻醉恢復室的護理

易仁，廖禮平，夏宋伶

（湘雅醫院麻醉科，長沙 410008）

睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是指患者睡眠時周期性地出現部分或者完全的上呼吸道梗阻［1］。合并OSAS病態肥胖患者可能的術后并發癥包括：氣道梗阻，呼吸衰竭，再次氣管插管，危及生命的低氧血癥，高血壓，心律失常和心肌缺血等［2-3］。因此麻醉恢復室（PACU）工作人員正在面臨巨大挑戰，現將PACU護理體會總結如下。

1 臨床資料

收集2013年1月至12月入湘雅醫院行擇期手術且合并OSAS的病態肥胖患者31例，男22例，女9例，年齡33～69歲，平均年齡49歲，體質量81～121 kg，平均105 kg。其中普外科10例，骨科手術8例，腦外科6例手術，泌尿外科4例，婦產科3例。

2 護理方法

如果可能，患者一旦進入PACU就應立即采取半坐位（頭高25～30°），并且立即密切心電、脈氧飽和度監護。

2.1 機械通氣 針對病態肥胖患者推薦采用保護性肺通氣策略［4］，避免過度通氣導致低碳酸血癥發生十分重要，對于帶氣管導管入PACU的OSAS患者應該常規監測PETCO2，必要時行血氣分析（肥胖患者肺內分流增加，PETCO2與動脈血PaCO2差值可能增大）。采用小潮氣量和低PEEP保護性通氣，允許輕度高碳酸血癥的發生。

2.2 拔管標準 拔管前應確保患者意識完全清醒（不推薦深麻醉拔管），定向力恢復（注意目的性運動與嗆咳、手朝氣管導管反射性運動區分），自主呼吸平穩，充分肌松拮抗（確保無肌松藥物殘余），循環穩定［5］。拔管前充分吸凈口咽部分泌物和殘留血。

此類患者入PACU后應常規做好再次氣管插管的準備，且OSAS患者合并困難氣道可能性加大，注意詢問主麻醫師患者插管條件，備好口咽或鼻咽通氣道、面罩、喉罩及其他困難氣道處理工具。

2.3 術后吸氧聯合持續氣道正壓通氣（CPAP） 盡管術后氧療對于大多數患者來說有益，但應注意吸氧可能會抑制低氧對于呼吸中樞的驅動作用從而增加術后呼吸暫停發生的概率及時間。因此對于病態肥胖且合并OSAS患者推薦術后CPAP而非單獨吸氧，特別是對于術前就行CPAP治療的患者。對于無條件行CPAP治療的患者也應注意采用低流量吸氧。

2.4 鎮痛管理 對于入PACU的OSAS患者，應仔細詢問麻醉實施醫師術中阿片類藥物應用情況，對于使用阿片類藥物行術后鎮痛或者術中長時間、多次使用長效阿片類藥物的患者應該提高警惕，警惕術后呼吸抑制和呼吸道梗阻可能［6-7］。非甾體類藥物應該作為術后補救鎮痛的首選藥。選用阿片類藥物自控鎮痛時，應注意背景輸注量不應過大或直接停用。

2.5 轉出標準 轉出PACU之前，患者吸空氣血氧飽和度應回到術前基礎值。文獻報道認為OSAS患者主要并發癥常發生在術后2 h之內，因此推薦術后在PACU至少觀察2 h以上。美國麻醉學會指南建議OSAS患者比非OSAS患者在PACU至少多觀察3 h，如果PACU發生呼吸道梗阻或低氧血癥，則應延長監測時間至最后一次不良事件發生后7 h［8］。

2.6 病房交接 叮囑患者及家屬對術后可能并發癥提高警惕，術前應用CPAP的患者術后繼續應用（睡眠時甚至日間），病房避免平臥位，避免阿片類藥物行補救鎮痛。

3 結果

所有31例患者術后均入PACU行麻醉蘇醒，無一例在PACU發生上呼吸道梗阻、低氧血癥等并發癥。

4 討論

隨著合并OSAS的肥胖人群急劇增加，麻醉恢復室護理人員面臨的挑戰日益加大。因此作為PACU工作的護士必須充分認識OSAS的病理生理機制及危害，堅定按照基于循證醫學證據的臨床指南提供舒適、安全的優質化護理。

［1］ Cullen A，Ferguson A.Perioperative management of the severely obese patient：a selective pathophysiological review［J］.Can JAnaesth，2012，59（10）：974-996.

［2］ Al-Benna S.Perioperative management ofmorbid obesity［J］.JPerioper Pract，2011，21（7）：225-233.

［3］ Adesanya AO，Lee W，Greilich NB，et al.Perioperative management of obstructive sleep apnea［J］.Chest，2010，138（6）：1489-1498.

［4］ Aldenkortt M，Lysakowski C，Elia N，et al.Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery：a quantitative systematic review and meta-analysis［J］.Br JAnaesth，2012，109（4）：493-502.

［5］ Apfel CC，Philip BK，Ca km akkaya OS，et al.Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery？［J］.Anesthesiology，2012，117（3）：475-486.

［6］ Gross JB，Bachenberg KL，Benumof JL，et al.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea：a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patientswith obstructive sleep apnea［J］.Anesthesiology，2006，104（5）：1081-1093.

［7］ Joshi GP，Kehlet H.Procedure-specific painmanagement：the road to improve postsurgical pain management［J］.Anesthesiology，2013，118（4）：780-782.

［8］ Gross JB，Bachenberg KL，Benumof JL，et al.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea：an updated report by the A-merican Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea［J］.Anesthesiology，2014，120（2）：268-286.

R473.6

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.036

2014-02-12）

易仁，護師，Email：273289630＠qq.com