腹腔鏡膽囊切除術后黃疸的診治體會

楊興建* 康 欣 趙良松

（四川省成都市雙流縣第一人民醫院外一科，四川 雙流 610200）

腹腔鏡膽囊切除術后黃疸的診治體會

楊興建* 康 欣 趙良松

（四川省成都市雙流縣第一人民醫院外一科，四川 雙流 610200）

目的探討腹腔鏡膽囊切除(LC)后黃疸的原因、預防措施及處理方法。方法回顧分析性本院4362例LC后發生黃疸的36例臨床資料并結合文獻進行總結。結果內科性黃疸16例，梗阻性黃疸20例(包括膽道損傷7例，膽總管結石9例，膽道蛔蟲2例，原因不明2例）。開腹手術中1例患者繼發腹腔膿腫轉上級醫院治療，其余治愈。結論LC后黃疸與許多因素有關，十分復雜，我們必須詳細全面的檢查以明確診斷，區分梗阻性黃疸與內科性黃疸。梗阻性黃疸以膽管損傷和膽道結石為主要原因，內科性黃疸與術前患者的肝功能狀況、中氣腹壓力大小、手術時間長短密切相關，當診斷不明確時，處理應更為謹慎，強調對發生黃疸病例的處理采用個體化原則。

膽囊切除術；腹腔鏡；黃疸

統計2000年1月至2013年12月完成腹腔鏡膽囊切除術（LC)4362例，術后出現黃疸36例占0.83%，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：36例中男13例，女23例，25～76歲，平均49.6歲，膽囊結石病史超過10年的22例，肥胖體型（體質量指數＞30）21例，11例有乙型肝炎病史，膽囊結石伴急性膽囊炎19例行急診手術。術前均行B超檢查示膽總管未見異常。首次腹腔鏡膽囊切除術其中10例四孔法，24例三孔法，兩孔法和經臍單孔法各1例。

1.2 診斷：LC后我們常規48 h復查肝功能，如果肝功能異常出現黃疸，常規行腹部彩超檢查，黃疸加重根據需要再行CT、ERCP或MRCP的檢查,并通過回看手術錄像、結合臨床表現、肝功能、酶學指標膽紅素升高情況來鑒別黃疸的原因，明確診斷。

1.3 治療：所有黃疸患者均常規靜滴多烯磷脂膽堿保肝、靜滴硫酸鎂解痙利膽，ERCP＋EST 3例；ERCP＋膽道支架1例；ERCP＋蛔蟲取出1例。開腹手術治療8例，其中行膽總管切開取石2例，取出鈦夾+T管引流術1例，肝總管空腸RouxenY吻合2例；肝外膽管對端吻合2例，右肝管吻合經膽囊管放支撐引流管1例。

2 結 果

內科性黃疸16例，梗阻性黃疸20例(包括膽道損傷7例，膽總管結石9例，膽道蛔蟲2例，原因不明2例）。開腹手術中的1例患者繼發腹腔膿腫轉上級醫院治療；其余均治愈。隨訪3個月～10年，1例行肝總管空腸RouxenY吻合，術后有多次膽道感染繼發膽管結石再次手術治療，ERCP＋膽道支架1例1年后因膽管癌死亡。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療膽囊良性疾病的首選術式，具有創傷小、痛苦小、恢復快等優點，并已經取代傳統的開腹膽囊切除術[1-2]。該治療在很多基層醫院都能普遍開展，但手術并發癥仍時有[3]，包括術后出血、腹膜炎、醫源性損傷、黃疸等。術后近期黃疸就是主要并發癥之一，而引起黃疸的原因很復雜，診斷和處理有時很困難。LC術后一旦出現黃疸，有膽紅素升高，首先應完善彩超、監測肝功能及黃疸指數，如果出現黃疸進行性加重，膽紅素持續升高，應回看手術錄像，進一步行CT、MRCP或ERCP的檢查，結合臨床表現、肝功能區分梗阻性黃疸與內科性黃疸，內科性黃疸經過藥物治療逐漸消退。如果患者出現血堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰氨轉移酶（GGT）升高，血谷丙轉氨酶（ALT）升高不明顯，酶膽分離，伴腹痛、發熱、寒顫考慮梗阻性黃疸。

3.1 術后內科性黃疸：本組內科性黃疸共16例，為肝細胞性黃疸和毛細膽管炎，是LC后黃疸主要原因，占44%；其形成原因可能為：①術前有肝病病史，包括慢性肝炎、乙型肝炎、肝硬化可因手術打擊導致肝功能異常，出現黃疸；②氣腹的影響，由于升高的氣腹壓導致肝臟血液供應障礙、肝臟暫時性缺氧所致[4]；③膽囊切除后，肝臟分泌的初級膽酸進入腸道增加，在細菌作用下，產生較多的次級膽酸，經肝腸循環吸收入對肝產生毒性損害，導致黃疸出現[5]。預防：①術前肝功能必須正常，避免使用對肝臟有損害的藥物；②控制氣腹壓10～12 mm Hg，術中仔細操作，減少出血，縮短手術時間；減少電凝，不主張對膽囊床地毯式電凝[6-7]。診斷這類患者有肝病病史，黃疸酶學指標和膽紅素均升高，保肝治療有效。內科性黃疸16例患者經過靜滴多烯磷脂膽堿保肝、靜滴硫酸鎂解痙利膽3～7 d治療黃疸逐漸消退。梗阻性黃疸20例中4例膽總管結石和1例膽道蛔蟲經過非手術治療黃疸消退，原因不明2例患者同時使用激素黃疸10～15 d消退。

3.2 膽總管結石：LC后黃疸常見的原因為膽總管結石殘留，導致膽總管結石殘留的原因主要為：①術前膽管結石漏診；②術中操作不當膽囊結石或膽囊管結石墜入膽總管內；③術后膽囊殘株結石排入膽總管[8]。預防膽總管結石殘留的發生：①術前應仔細詢問有無寒熱、黃疸病史，既往有排石病史，應高度警惕膽管下段小結石的可能，應常規行MRCP，如果發現膽總管結石術中應行相應處理，包括腹腔鏡下膽總管探查膽道鏡取石或者ERCP。②LC操作必須規范：對膽囊腫大，膽囊小結石，膽囊管增粗，膽囊管結石，Mirizzi綜合征的患者操作輕柔，鉗夾和牽拉適度，游離出膽囊管后，盡量靠近膽囊上鈦夾，在鈦夾靠膽總管側剪開膽囊管2/3，從此取出膽囊管結石，并用無損傷鉗從膽總管向膽囊方向擠壓，取凈膽囊管及匯入部的結石直至膽囊管溢出清亮膽汁，必要時可縱行剖開膽囊管前壁取出結石，對術前懷疑膽總管下段有結石的可經此行術中膽道造影[9]或者膽道鏡檢查。LC后膽管結石殘留的診斷：如果黃疸同時伴腹痛、發熱、寒顫考慮膽總管結石可能，進一步行MRCP可以確診。處理：從微創的角度來看，可先行保守治療，再選用ERCP+EST，最后考慮開腹手術[10]。本組4例患者經靜滴硫酸鎂后結石排除，3例ERCP+EST，2例開腹手術治療。

3.3 膽管損傷：LC后黃疸另一常見的原因為膽管損傷，出現的時間較早，導致膽管損傷的原因主要為：①術前醫務人員小視手術，對不同難度手術重視程度不夠，科室管理人員沒有根據手術難度合理安排手術人員[11]；②手術者術中操作不規范，盲目自信，遇手術困難時沒有請上級醫師會診，甚至及時中轉開腹手術[11]；③患者本身膽囊炎癥水腫嚴重，膽囊萎縮纖維化，膽囊頸部結石崁頓包括Mirizzi綜合征及膽道解剖結構變異。如何預防和避免損傷膽管是關鍵。我們強調如何預防膽管損傷的發生，可能比探討如何妥善處理好膽管損傷更為重要：①每個手術必須高度重視，腹腔鏡膽囊切除術是充滿危險和陷阱的手術，科室管理人員應根據手術難度合理安排手術人員；手術人員更不能盲目自信，警惕“河中淹死會水人”。②手術者術中操作規范，強調初始印象，進腹后對第一肝門、膽囊三角及右上腹有一印象，操作前我們常規放小塊紗布在肝臟表面備用，然后先處理膽囊下三角，再處理膽囊三角，做到寧傷膽勿傷管，確認三管一腹的結構清楚后再處理膽囊管，遇手術出血時不要驚慌，紗布壓迫吸盡積血術野清楚找到出血原因，止血困難和手術操作困難時請上級醫師或者有經驗醫師上臺處理；堅決避免在血泊中盲目施夾和電凝止血[12]。③正確使用腹腔鏡的各種長干器械，特別是電凝鉤忌長時間對大塊組織電凝和電切，主張采用多次瞬間點式凝切。④適時中轉開腹手術，遇手術解剖困難，出血不能控制，手者術沒有信心猶豫不決時要主動中轉開腹手術[11]。勤看，多練，常思考，在實踐中提高對膽囊三角解剖的認識水平、鏡下操作能力和適時中轉開腹手術是避免或減少膽管損傷的關 鍵[13]。膽管損傷的診斷：如果患者黃疸同時出現血ALP、GGT升高，血ALT升高不明顯，酶膽分離，伴腹痛、發熱、寒顫考慮梗阻性黃疸，我們通過回看手術錄像，進一步行MRCP或者ERCP確診，我們在開展LC初期，對手術全過程進行錄像，本組1例右肝管鈦夾夾閉就是回看手術錄像發現的，建議有條件的對手術進行全程錄像。LC后膽管損傷處理：我們強調術中及時發現及時處理[14]，膽道損傷術后黃疸多系肝膽管部分狹窄或者橫斷，如果是結扎切斷，缺失不大可行膽管對端吻合，1例術后第10天行右肝管吻合經膽囊管放支撐管，本組2例患者分別在術后第12天和第14天行膽管對端吻合，缺失大可行肝總管空腸RouxenY吻合，本組2例患者分別在術后第18天和第23天行膽管對端吻合2例，對部分狹窄者多系膽管部分結扎或者被鈦夾夾閉或者電燒傷，這類患者我們采取撤除結扎線或者鈦夾，加T型管支撐引流，部分狹窄的還可以ERCP置膽道支架。

3.4 術后原因不明黃疸：LC后膽管炎引起的黃疸時輕時重，臨床癥狀常不典型，病理機制尚不明確，一般認為是Oddi’s擴約肌功能不良，膽管壓力升高致膽汁內細菌或內毒素反流入血而引起[15]，本組2例經B超、CT及ERCP檢查排除膽管內結石而結合臨床考慮此診斷，經激素及有效抗生素保守治愈。

LC術后出現黃疸與許多因素有關，十分復雜，我們必須詳細全面的檢查以明確診斷，區分開梗阻性黃疸與內科性黃疸。梗阻性黃疸以膽管損傷和膽道結石為主要原因，內科性黃疸與術前患者的肝功能狀況密切相關，與術中氣腹壓力大小、手術時間長短有正相關，當診斷不明確時，其處理應更為謹慎，不當的剖腹探查手術，可加重患者肝功能的損害，導致嚴重后果。強調對發生黃疸病例的處理應該采用個體化原則。

[1] 陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:454-455.

[2] 何平,陳生貴,張福鑫,等.腹腔鏡膽囊切除術1050例分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(7):748-750.

[3] 莊永敬,吳桂榮,于永楊,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹38例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(8):663-664.

[4] 趙冬雨,成麗婭,于健.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對患者肝功能及免疫功能的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(1):92-94.

[5] 劉志蘇.膽囊切除術后有關問題[J].臨床外科雜志,2004,12(12): 727-728.

[6] 智緒亭,張翠生,劉鳳軍,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對患者肝功能功能影響的對比研究[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(7):470-472.

[7] 申海軍,陳廣瑜,詹建興,等.腹腔鏡膽囊切除術氣腹壓力相關并發癥的研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(7):779-781.

[8] 毛根軍,鄭樟棟,王芳元.膽囊殘株結石致梗阻性黃疸的診治及其預防[J].臨床外科雜志,1998,6(1):16-17.

[9] 楊興建.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床應用[J].中國臨床實用醫學雜志,2010,4(10):137-138.

[10] 蔡小燕,牟一平,周建春.微創技術在腹腔鏡膽囊切除術后黃疸診治中的應用[J].肝膽外科雜志,2002,10(5):355-357.

[11] 楊興建.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(3):208-210.

[12] 保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術后近期再手術的原因及處理[J].肝膽胰外科雜志,2002,14(1):43-45.

[13] 范育林,龔仁華,徐正濤,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷46例報告[J].中國微創外科雜志,2006,6(10):754-755.

[14] 楊興建.膽囊切除術致膽管損傷六例分析[J].中華普通外科雜志, 1999,14(5):398-398.

[15] 張啟宇.實用膽道病學[M].南京:江蘇出版社,1997:225-226.

Diagnosis Experience of After Laparoscopic Cholecystectomy Method Jaundice

YANG Xing-jian, KANG Xin, ZHAO Liang-song
(Department of the First Surgery, the First People's Hospital of Shuangliu, Shuangliu 610200, China)

Objective To summarize the reasons and treatmen ts of jaundice after LC. Methods After review analytical this courtyard 4362 example LC has the jaundice 36 example clinical material and unifies the literature to carry on the summary. Results The internal medicine department jaundice 16 examples, the obstruction jaundice 20 examples (damage 7 examples including biliary duct, choledoch stone 9 examples, biliary duct roundworm 2 examples, reason unclear 2 examples).In 36 examples opens abdomen surgery 1 to continue sends the abdominal cavity abscess to transfer the higher authority hospital treatment, other cure. Conclusion After LC jaundice associated with many factors, very complex, we have a detailed and comprehensive checks to a definitive diagnosis, the distinction between obstructive jaundice and jaundice of internal medicine. Obstructive jaundice and biliary calculus of bile duct injury as the main reason, internal preoperative liver function status in patients with jaundice, pneumoperitoneal pressure closely related to size, length of operation, when the diagnosis is not clear, its treatment should be more cautious, emphasizing the principles of handling individual cases of jaundice occurs.

Cholecystectomy; Laparoscope; Jaundice

R657.4

B

1671-8194（2014）35-0015-02

*通訊作者：E-mail：yxj196602203344@163.com