治療217例肺結核大咯血患者的臨床療效分析

周井利

（吉林省松原市寧江區疾病預防控制中心，吉林 松原 138000）

治療217例肺結核大咯血患者的臨床療效分析

周井利

（吉林省松原市寧江區疾病預防控制中心，吉林 松原 138000）

肺結核；大咯血；臨床療效

大咯血是肺結核常見的急危重并發癥，嚴重者可因大出血或窒息引起死亡[1-2]。如果治療方法及時得當，一般不會危及生命。治療不當容易發生肺部結核的播散和肺不張等并發癥。我所自1990年以來收治217例肺結核合并大咯血的病例，臨床治療方法的選擇不同，收到滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

我院從1996年2月至2010年2月共收治結核病合并大咯血患者217例，其中男性110例占50.69%，女性107例占40.31%；年齡20～30歲36例占16.58%，31～40歲49例占22.58%，41～50歲27例占12.44%，51～60歲7例占3.24%，61歲以上4例占1.84%。按職業區分：工人、農民131例占60.36%，干部41例占18.89%，學生56例占25.80%。按病變性質：慢性纖維空洞117例占53.91%，結核性支氣管擴張60例占27.64%，單純空洞23例占10.59%，結核性肺不張17例占7.83%。按咯血量：即一次最大咯血量＞300 mL或24 h內咯血＞500 mL169例占77.88%，500 mL以下48例占22.11%。痰菌培養：涂陽192例占88.47%，涂陰25例占11.52%。

2 治療方法和療效

2.1 藥物治療：應用腦垂體后葉素聯合硝酸甘油進行治療。大咯血得到控制的163例，占總病例的75.11%。

2.2 經導管作支氣管動脈造影(BAG)和支氣管動脈栓塞術(BAE)是救治肺結核大咯血的常用技術。大咯血得到控制的27例，占總病例的12.44%。

2.3 其他方法。肺動脈結扎術：大咯血得到控制的5例，占總病例的2.30%。肺切除術：大咯血得到控制2例，占總病例的0.92%。支氣管結扎并行胸廓改形術：大咯血得以控制的1例，占總病例的0.46%。止血無效患者死亡5例，占總病例2.30%。

3 止血方法的選擇

3.1 目前，普遍認為垂體后葉素仍然是治療大咯血的首選藥物。但其不良反應大，有些患者不能耐受；且不適合用于高血壓、冠心病、妊娠婦女。可聯合硝酸甘油在應用3～5 d臨床止血無效時，再考慮其他的止血方法。首次以PTT 10 U溶于生理鹽水40 mL緩慢靜注(＞15 min)，以后將PTT 30 U加入生理鹽水或5%糖鹽水500 mL持續靜滴。另開一靜脈輸液通路，予硝酸甘油針劑10 mg+生理鹽水48 mL以微泵維持輸入18 h，間隔6 h 1次，根據血壓、脈搏調整輸液速度，維持血壓不小于90/60 mm Hg，脈搏60～100次/分。每日用量30～60 mg。垂體后葉素作為傳統的止血藥物，療效是肯定的；垂體后葉素通過直接作用于血管平滑肌，產生強烈的收縮血管作用，收縮血管，特別是毛細血管和小動脈，使肺內血管破裂口收縮而閉合止血，同時減少肺內血流量降低肺循環壓力，有利于肺內血管破裂處血栓形成和穩定，達到止血目的。該藥作用時間短，給藥后在體內維持半小時左右被肝臟迅速滅活，此時收縮血管可迅速松弛舒張，可引起反跳性出血，因此需持續給藥。該藥還可作用于冠狀動脈及全身其他血管，引起胸悶、心悸、面色潮紅、頭暈頭痛、心肌缺血、血壓升高。因此，高血壓、冠心病患者慎用。此外垂體后葉素還可刺激胃腸平滑肌，導致惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反應。近年來臨床工作者已嘗試聯合或單獨使用血管擴張藥治療大咯血[3]。硝酸甘油屬其中一種，硝酸甘油能舒張全身靜脈和動脈，舒張毛細血管后靜脈(容量血管)遠較舒張小動脈的作用強，其擴血管作用的最終結果是使血液貯積于靜脈和下肢血管，使回心血量減少，肺動脈壓下降，降低肺循環壓力，有利于血管破裂處血栓形成止血[4-6]；同時它可直接改善冠狀動脈供血，減輕胃腸張力。垂體后葉素與硝酸甘油的止血機制有所不同，因此，聯合應用PTT和硝酸甘油治療肺結核大咯血，既可通過收縮肺毛細血管、小動脈和降低肺循環壓力，達到止血目的；又能利用硝酸甘油擴張周圍血管和冠狀動脈，減輕胃腸張力；從而緩解因垂體后葉素導致的胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反應。由于垂體后葉素有抗利尿作用，可引起水滯留增多，可能引起稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥的發生。因此限制每日總攝入量有助于降低低鈉血癥、低鉀血癥的發生率；治療上注意適當限制入水量在1500～2000 mL/d，并適當補充鈉鹽、鉀鹽以減少低鈉血癥、低鉀血癥的發生。

垂體后葉素不失為治療肺結核大咯血的有效藥物，但不良反應較明顯。而垂體后葉素聯合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能減少藥物用量，同時減少不良反應的發生率，有一定的臨床實用價值，適合在基層醫院推廣使用。

3.2 經導管作支氣管動脈造影(BAG)和支氣管動脈栓塞術(BAE)是救治肺結核大咯血的常用技術，即刻止血成功率達89%～95%。臨床見效快，安全性高，并發癥少。自Remy等于1974年首先應用支氣管動脈栓塞(BAE)治療肺咯血取得滿意療效后，動脈栓塞已成為治療大咯血的主要手段。肺結核伴咯血的靶血管以支氣管動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈及胸骨內動脈多見。在胸膜粘連廣泛，病灶呈慢性纖維空洞或多發性空洞，在藥物止血無效時，此種方法應用較多纖支鏡下注入纖維蛋白原、凝血酶，療效滿意，但一般患者不易接受，且有一定禁忌。

3.3 其他方法：①肺動脈結扎。在應用藥物治療失敗和應用介入治療后再發生的大咯血患者，應考慮肺動脈結扎，該方法設備、技術、人員條件要求高，一般醫院難以開展。②肺葉切除術。一般病灶局限于肺段、肺葉和一側肺的病變時，才考慮應用此種方法。還應考慮患者的心、肺、肝、腎功能和患者的具體情況。③支氣管結扎并行胸廓改形術。多用于其他治療方法失敗，一般狀況欠佳和不適合做肺切除的病例。④單純有胸廓改形手術。該手術主要用于胸膜沒有增厚、鈣化、胼胝樣改變，肋間隙沒有狹窄的病例，只有這樣胸廓改形后有病的肺組織才能自上而下，由外向內的壓縮，才能起到壓迫止血的目的，否則胸廓改形術起不到壓縮的作用，自然也就達不到止血的目的。

4 討 論

肺結核合并大咯血的患者痰菌多為陽性，發生支氣管播散機會很大。這類患者肺內存存在不同的病灶。如浸潤、干酪潰瘍、結核性支氣管擴張、纖維鈣化等，治療會帶來難度，因此對大咯血的患者除緊急的止血處理外，還要及時加強抗結核藥物的治療，對可能播散的病灶進行積極預防和治療。

肺結核合并大咯血的患者還有血塊誤入氣管，導致窒息死亡的可能。特別是對于慢性纖維空洞病變、有間斷性咯血病史的患者，更應特別注意。結核患者在咯血開始時，首先出現一些典型的癥狀。即胸痛、胸悶、胸部感覺有響聲、胸部發熱感，咽部瘙癢，繼而出現大咯血。出現的這些癥狀意味著大咯血將開始，應準備好治療搶救的一切應急措施。同時并告訴患者應注意的事項：①咯血時要全身放松，不要恐慌。②保持一定的體位，有血盡量咯出，防止阻塞呼吸道。對患者體檢，尤其是肺部進行聽診。此時如能聽到大、中、小水泡音，即可確定出血的部位。要判斷出血來自哪一側，聽診哪一側有啰音，哪一側就可能是出血的部位。有時出血可以灌入對側，也可能聽到中、小水泡音。對需要手術止血的患者，明確出血部位是非常重要的。在手術麻醉時最好選擇應用雙腔氣管插管，哪一側出血不止，哪一側就是出血部位。③臨床上大咯血治療比較棘手，治療方法較多。選擇合適有效的止血方法，可以使患者獲得最好的醫療利益。一般的治療順序是先藥物止血，如果治療效果不佳，就可應用介入治療，止血效果不好，就可以采取手術止血。

對于肺結核大咯血的發生，如何防止肺結核慢性纖維空洞的形成、肺結核的肺纖維化是非常重要的。對初治患者的規范化治療、復治患者的強化治療、防止形成結核空洞，是預防大咯血的最好治療方法。

[1] 謝春梨,吳薇薇.大咯血急診手術期管理程序實施的探討[J].中國醫療前沿,2008,3(8):73.

[2] 李宗浩.現代急救醫學[M].浙江:浙江科學技術出版社,1993:162-163.

[3] 熊漢鵬,雷建平,吳肖葉,等.結核病學[M].南昌:江西科學技術出版實社,2001:507.

[4] 周志鵬,張妙杰.酚妥拉明、垂體后葉素聯用治療肺咯血84例臨床觀察[J].實用醫學雜志,1994,10(3):316.

[5] 顧正明.支氣管動脈栓塞治療長期反復咯血[J].中華放射學雜志, 1992,26(3):165.

[6] 何旭.支氣管動脈栓塞治療大咯血[J].放射學實踐雜志,2003,18 (9):658.

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1671-8194（2014）35-0106-02