缺血性卒中后腦水腫的治療體會

韓 威

黑龍江省森工總醫院，黑龍江 哈爾濱 150000

缺血性卒中后腦水腫的治療體會

韓 威

黑龍江省森工總醫院，黑龍江 哈爾濱 150000

目的探討缺血性卒中后腦水腫的治療。方法選取2012年6月至2014年6月收治的缺血性卒中后腦水腫患者24例的臨床治療資料進行分析。結果經治療均在1～7 d內情況好轉，臨床癥狀改善。結論缺血性卒中腦水腫的處理主要取決于是否伴有ICP增高，一旦出現ICP增高征象，應積極干預，以藥物治療為主。

缺血性卒中；腦水腫；藥物治療

缺血性卒中后腦水腫的發生與病灶大小有關，通常梗死體積越大，水腫越嚴重，如不及時治療，常常會發展成為致命的并發癥。腦水腫的嚴重后果是顱內壓的增高，嚴重時可引起腦疝危及生命［1］。選取2013年7月至2014年8月收治的缺血性卒中后腦水腫患者24例的臨床治療效果滿意，現對治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的24例缺血性卒中后腦水腫患者，其中男16例，女8例，年齡42～86歲，平均62歲。24例患者病史，高血壓13例，冠心病10例，糖尿病3例，高脂血8例。所有患者均經顱腦CT診斷。均伴有肢體偏癱，有不同程度的頭昏、頭痛、嘔吐、意識障礙、失語、癲癇。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 包括床頭向上20°～30°，以促進靜脈回流，限制液體攝入量，及時的糾正增加腦水腫的因素，如缺氧，高碳酸血癥，發熱等。當ICP顯著增高，動脈血壓也將顯著增加，這是機體為了維持足夠的腦灌注壓和代償性反應而產生的，過高血壓時可因破壞BBB使血管源性水腫加重。但此時一定要避免血壓過低，因為血壓過低可因腦血流減少使缺血范圍擴大。當PaCO2降低至30 mmHg時（1 mmHg=0.133 kpa），可以在數分鐘內降低ICP，30 min內作用達高峰，但作用能持續時間不超過12～36 h。

1.2.2 藥物治療 甘露醇應用小劑量靜滴，用藥后10 min內起效，20～60 min內作用達高峰，4小時左右大部分藥物殘留經腎臟排出體外，故臨床上常間隔4～6 h用藥一次。甘油制劑每次10%甘油果糖250 ml，顱內甘油濃度迅速增加350%，ICP降低50%，且作用持續70 min，血漿滲透壓僅輕度增高［2］。呋塞米對于短期內腦水腫迅速加重的患者，往往給予靜脈內為40 mg呋塞米治療。適用于伴有心臟、肺、腎功能障礙的患者，因為在相同的時間很容易導致脫水血容量減少，不適合長期應用。

2 結果

經治療均在1～7 d內情況好轉，臨床癥狀改善，腦水腫消失，肌力恢復。

3 討論

腦水腫的嚴重后果是顱內壓（ICP）增高，嚴重時可引起腦疝危及生命。腦水腫和ICP增高常見于顱內大血管閉塞由腦梗塞引起的，梗死對側腦組織也繼續存在腦水腫。梗塞病灶的大小嚴重影響ICP升高和水腫的嚴重性。ICP增高也可能導致腦血流量減少進一步增加，從而促進腦水腫，形成惡性循環。腦缺血后3～4 d中這種情況達到高峰，持續約兩個星期。年輕患者大面積腦水腫引起的腦疝比老年患者多見，因為前者腦萎縮并不明顯，幾乎沒有空間來適應腦組織腫脹，如不給這些年輕的患者降低ICP治療，病死率可高達80%。

滲透療法被廣泛應用于國內外，即利用高滲溶液血漿滲透壓增高，由于滲透壓的差事腦組織水分遷移進入血管，從而減輕腦水腫。常用20%甘露醇，甘油制劑，其中的甘油生理鹽水和甘油果糖和高滲鹽水。其它藥物，包括巴比妥類，呋塞米，腎上腺皮質激素，白蛋白。

甘露糖醇是最常用的利尿劑，提高血漿滲透壓，產生可以跨過BBB的滲透壓梯度，減少腦血容量，減少CSF產生，前提是血腦屏障功能完好的作用。另外，甘露醇還可以降低血液粘稠度，清除自由基的作用。甘露醇特別是傷側會沉積在腦組織中，并因此可導致突然停藥反射壓升高，即反彈現象，但它臨床實踐中并不常見。其全身性并發癥，包括在容量早期充血性心臟衰竭，血容量減少藥物誘發的增加，因為后期利尿，低鉀血癥，高滲透性引起的急性腎小管壞死。

電解質應治療，血漿滲透壓，液體攝入量和輸出過程中被監測，時間過長會減少甘露醇的效果，特別是血漿滲透壓持續超過320 mOsm/kg時。甘油和果糖和甘露糖醇不同，可以在體內參與葡萄糖代謝，可以用作能量來源，無反彈現象，藥物不會增加腎臟負擔，副作用發生率低，因此更適用于老年人或腎功能異常者。甘油鹽水的鈉離子含量高，有高鈉血癥，導致心臟衰竭，誘發溶血的危險，臨床應用已逐漸被甘油和果糖取代。甘油制劑更適用于老年人或腎功能異常者。動物實驗研究發現，早期應用白蛋白，可減輕缺血性腦水腫，縮小梗死體積。

［1］王維治.神經病學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2004，145-151.

［2］周旭平，包仕堯.急性卒中后腦水腫［J］.國外醫學：腦血管疾病分冊，2005，13（1）：16.

Treatment Realize of Encephaledema after Ischemic Stroke

HAN Wei Sengong General Hospital of Heilongjiang Province，Ha’erbin Heilongjiang 150000，China

ObjectiveTreatment for encephaledema after ischemic stroke is to be discussed.MethodsClinical treatment data of 24 patients with encephaledema after ischemic stroke treated between June of 2012 and June of 2014 was selected for analysis.ResultsAll patients recovered within one to seven days and clinical symptom improved.ConclusionTreatment for encephaledema after ischemic stroke is mainly decided by if there is ICP growth or not.Once ICP increase occurs，we shall take active intervention and treat mainly with pharmacotherapy.

Ischemic Stroke，Encephaledema，Pharmacotherapy

R743.3

B

1674-9316（2014）21-0089-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.056