老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石開腹手術時機體會

王 旭

（遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院外科，遼寧 大連 116100）

老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石開腹手術時機體會

王 旭

（遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院外科，遼寧 大連 116100）

目的探討老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石開腹手術時機體會。方法取2004年3月至2014年3月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科對123例60歲（含60歲）以上的老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者手術治療的臨床資料，進行回顧性病例分析。結(jié)果各組間并發(fā)癥（膽瘺、切口感染、肺內(nèi)感染、感染性休克）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。中期手術組的手術治療時間高于早期手術組和晚期手術組（P<0.05）。觀察早期、中期、晚期患者術后住院時間及總住院時間逐漸增加，早期手術組患者術后病理出現(xiàn)化膿性膽囊炎及壞疽性膽囊炎的比例較高（65.9%），中期組最高（90.5%），晚期組次之（65.5%）。結(jié)論①病程72 h內(nèi)盡早手術治療。膽總管切開取石、T管引流術式為其首選。②病程超過72 h，合并心腦血管疾病，慢性阻塞性肺疾病等，如果膽總管梗阻不是很明顯，身體其他情況允許的情況下，應盡量避免急診手術；如果保守治療效果不明顯，建議行內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石(EST)或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）解除膽道梗阻。③病程超過7 d，經(jīng)保守治療有效，癥狀好轉(zhuǎn)者，仍建議擇期手術。原因：①癥狀反復發(fā)作；②膽管惡變可能。

老年；急性；膽囊炎；膽總管結(jié)石；并發(fā)癥；手術時機

傳統(tǒng)觀點認為老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石急診入院的患者，老年人常常因為臟器功能減退，機體免疫能力差，同時多數(shù)患者合并有心腦血管病、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病，導致手術治療難度大，病死率增加，風險更高，建議采用保守治療的方法。保守治療有效后選擇擇期手術解除病因；如果病情加重保守治療失敗，在無內(nèi)鏡及介入治療的條件下，常常被迫急診手術，術后膽瘺、感染性休克、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥增加，病死率增加。因此急診情況下老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石的患者如何掌握手術與非手術治療的關系，以及手術治療的時機選擇對患者的預后非常重要。

1 臨床資料

取2004年3月至2014年3月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科對123例60歲（含60歲）以上的老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者開腹手術治療的臨床資料，進行回顧性病例分析。

本組患者123例，其中男性54例，女性69例。既往明確有膽道疾病史者78例（63.41%），有不同程度高血壓病史62例（50.40%），2型糖尿病病史28例（22.76%），冠心病病史18例（14.63%），慢性阻塞性肺疾病病史44例（35.77%），上腹部手術史4例（3.25%）。臨床癥狀：腹痛123例（100%），發(fā)熱寒戰(zhàn)76例（61.79%），黃疸59例（47.97%）。化驗檢查患者均有不同程度的總膽紅素和直接膽紅素的升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶46例（37.4%）患者均經(jīng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術。

2 結(jié) 果

2.1 早期手術組（72 h以內(nèi)）：早期手術組患者41例，術前有繼發(fā)性腹膜炎35例，既往膽囊結(jié)石病史9例，術后病理：單純性膽囊炎14例，化膿性膽囊炎25例，壞疽性膽囊炎2例。手術時間2～4.5 h。術后住院天數(shù)4～23 d，平均（13.00±8.90）d。黃疸在術后1～3 d內(nèi)消失，術后并發(fā)癥3例切口感染，2例膽瘺。

2.2 中期手術組（72 h～7 d）：中期手術組患者53例，術前有局限性腹膜炎20例，既往膽囊結(jié)石病史30例，患者拒絕手術要求保守治療占多數(shù)。隨著保守治療無效而手術。術后病理：單純性膽囊炎5例，化膿性膽囊炎20例，壞疽性膽囊炎28例。手術時間2～6 h。術后住院天數(shù)10～60 d，平均（16.10±11.80）d。黃疸患者在術后2～5 d內(nèi)消失。切口感染4例，膽瘺6例，肺內(nèi)感染2例，感染性休克2例。術后因為肺內(nèi)感染出現(xiàn)急性呼吸功能窘迫癥1例。

2.3 晚期手術組（7 d以上）：晚期手術組患者29例，患者多數(shù)經(jīng)保守治療或者無法耐受麻醉及手術改行EST或PTCD引流癥狀緩解后，為避免復發(fā)或膽管癌變而手術，其中有3例轉(zhuǎn)到大連醫(yī)科大學附屬一院行EST或PTCD減壓后擇期手術。術后病理：單純性膽囊炎9例，化膿性膽囊炎16例，壞疽性膽囊炎3例，膽囊周圍膿腫1例。術后住院天數(shù)15～62 d，平均（20.3±7.88）d。切口感染4例，膽瘺2例，感染性休克1例，肺內(nèi)感染3例。

①老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者隨著病程的延長，早期、中期、晚期手術組的術后住院時間、累積總住院時間依次逐步增加，延長原因為胃腸功能恢復慢、反應性胸腔積液出現(xiàn)，考慮與上腹部炎癥刺激有關。中期組的手術時間高于早期和晚期組，考慮因炎癥粘連，組織水腫較重，術中解剖分離困難引起的手術時間延長。②各組之間的手術并發(fā)癥（膽瘺、切口感染、肺內(nèi)感染、感染性休克）比較。早期手術組與中期手術組比較χ2=39.72，P>0.05；早期手術組與晚期手術組比較χ2=16.94，P>0.05；中期手術組與晚期手術組比較χ2=9.20，P>0.05。3組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示3組不同的開腹手術時機，在積極完善圍手術期治療的前提下，手術并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異。③早期手術組的患者術后病理化膿性和壞疽性共27例，占早期手術組的65.9%，提示老年性患者早期病情發(fā)展快，病理改變嚴重。取早期手術組與中期手術組的病理單純性膽囊炎與化膿性膽囊炎合并壞疽性膽囊炎進行χ2檢驗。早期手術組與中期手術組比較χ2=15.12>3.84，P<0.05。具有統(tǒng)計學意義，提示中期手術組病理變化比早期手術組病情嚴重。

3 討 論

3.1 老年人患急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石后發(fā)病急，癥狀重，梗阻性黃疸、膽囊化膿及壞疽的發(fā)生率較高，因此應在發(fā)病72 h內(nèi)及早手術，而不應按傳統(tǒng)觀念保守治療[1-2]。

3.2 老年人由于對手術的耐受能力差，對于已經(jīng)超過72 h的患者，在局部組織水腫嚴重，解剖不清，手術難度高，術后并發(fā)癥多的情況下，只要無急性膽囊炎穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，盡可能保守治療，爭取在炎癥消退后再擇期手術。

3.3 在保守治療過程中，癥狀不緩解或加重，甚至出現(xiàn)感染性休克，建議不要按傳統(tǒng)繼續(xù)保守治療或急診手術，積極抗休克治療的同時采取非開腹手術方法恢復膽道的通暢。目前認為十二指腸乳頭切開取石術（EST）是對不能耐受開腹或腹腔鏡手術的膽總管結(jié)石患者的最好選擇[3]。

3.4 老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石，由于癥狀反復發(fā)作，多次入院，在保守治療有效后，建議患者擇期進行手術治療，另一個原因是膽總管結(jié)石有膽管癌變可能。

通過對本組123例老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者臨床資料的回顧性分析，得到以下結(jié)論。①病程72 h內(nèi)盡早手術治療，膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術式為其首選。②患者病程超過72 h，合并心腦血管疾病，慢性阻塞性肺疾病等，在患者腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀不重，無局限性腹膜炎，身體其他情況允許的情況下，應盡量避免急診手術，否則增加手術風險，增加病死率。③經(jīng)短期非手術保守治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，不應繼續(xù)保守治療，也不提倡急診手術，均增加患者的病死率。建議行EST及ERCP解除膽道梗阻，減輕感染。但在當今的基層醫(yī)院，EST及ERCP技術尚未普及。④病程較長，患者就診時出現(xiàn)感染性休克或者神志障礙等急性梗阻性化膿性膽管炎危重并發(fā)癥表現(xiàn)的患者，應糾正休克同時，應及時行膽道減壓，內(nèi)鏡

Oddi括約肌切開取石術效果較明顯。⑤經(jīng)保守治療癥狀緩解的患者，仍提倡手術治療。

[1] 王志兵.90例老年急性膽結(jié)石性膽囊炎外科治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(12):176-178.

[2] 黃忠榮,湯成華,高尚志.老年外科圍手術期治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:34-94.

[3] 李樹芳.老年急性膽囊炎膽石癥72例診治體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,22(4):417-418.

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