瑞芬太尼聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用觀察

蔡宜良 黃華佑

（廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 陽(yáng)江 529500）

瑞芬太尼聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用觀察

蔡宜良 黃華佑

（廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 陽(yáng)江 529500）

目的觀察持續(xù)微量靜脈輸注瑞芬太尼和頸叢神經(jīng)阻滯并且用于甲狀腺手術(shù)的安全性。方法回顧性分析我院行甲狀腺手術(shù)患者300例臨床資料，隨機(jī)分為兩組：瑞芬太尼組（R組）和強(qiáng)化加局麻組（J組）。兩組術(shù)前兩組患者術(shù)前30 min東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射，魯米那0.1 mg肌內(nèi)注射。R組在頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺次全切除術(shù)，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.05～0.08 μg/(kg?min)。J組用芬太尼3 μg/kg單次給藥，1%利多卡因20 mL局麻。觀察手術(shù)中疼痛及呼吸抑制、肌強(qiáng)直、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的情況。結(jié)果兩組病例手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果300例全部滿意。其中R組比J組效果強(qiáng)（P<0.05）。其中R組有1例輕度呼吸抑制SpO2下降到92%經(jīng)給氧處理后迅速恢復(fù)正常，J組3例呼吸遺忘經(jīng)靜脈注射納洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好轉(zhuǎn)，10例患者出現(xiàn)體動(dòng)，余285例患者麻醉過(guò)程SpO2全部在95%以上，300例患者均無(wú)肌強(qiáng)直、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論微量輸注瑞芬太尼復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用是安全可行的。瑞芬太尼能有效控制血流動(dòng)力學(xué)，起效快，恢復(fù)快，安全性高，其麻醉效果優(yōu)于芬太尼，值得臨床推廣應(yīng)用。

瑞芬太尼；頸叢神經(jīng)阻滯；麻醉；甲狀腺

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇需行甲狀腺手術(shù)患者300例，其中，所有患者術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病，無(wú)氣管壓迫或氣管偏移病史，近期未服用阿片類或苯二氮類藥物。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中單側(cè)甲狀腺腫62例，雙側(cè)甲狀腺腫118例，甲狀腺腺瘤120例，男性120例，女性180例。年齡16～71歲，體質(zhì)量38～66 kg。隨機(jī)分為瑞芬太尼組（R組）及強(qiáng)化加局麻組（J組），每組150例。

1.2 麻醉方法：所有患者術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg，魯米那0.1 mg。入室后連接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、MAP、HR及SpO2，予以麻醉面罩吸氧5 L/min，兩組患者都開放上肢靜脈。R組開放上肢靜脈后行頸4單側(cè)頸深叢阻滯+雙側(cè)頸淺叢阻滯麻醉，方法是以胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖觸及頸4橫突后，回抽無(wú)血液及腦脊液注入0.5%羅哌卡因4 mL，淺從各10 mL。使手術(shù)切口阻滯完善，麻醉效果確切。手術(shù)開始前給予瑞芬太尼負(fù)荷量0.5 μg/kg，繼而微泵持續(xù)輸注0.05～0.1 μg/(kg?min)，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺、血流動(dòng)力學(xué)變化及有沒(méi)有頭后仰體位的不適主訴調(diào)整瑞芬太尼輸注速率。手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注。J組用芬太尼3 μg/kg單次給藥，1%利多卡因20 mL局麻，麻醉偏淺時(shí)追加芬太尼0.05～0.1 mg。術(shù)畢J組3例呼吸遺忘經(jīng)靜脈注射納洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好轉(zhuǎn)，送麻醉后復(fù)蘇室。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)顯著性。而在圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)變化，兩組患者在術(shù)前HR、MAP、BP、SPO2無(wú)顯著性差異(P>0.05)，麻醉后兩組均較麻醉前有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，與誘導(dǎo)前相比J組患者M(jìn)AP在游離甲狀腺上下極、甲狀腺次全切除時(shí)升高，在游離甲狀腺上下極時(shí)HR明顯增快，BP升高；R組各時(shí)間點(diǎn)MAP與麻醉前比較無(wú)顯著性差異，而在游離甲狀腺上下極及甲狀腺切除時(shí)HR減慢，有1例輕度呼吸抑制SpO2下降到92%經(jīng)面罩給氧處理后迅速恢復(fù)正常，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩病例，也未追加藥物。J組患者游離甲狀腺上下極及甲狀腺切除時(shí)HR增快、MAP、BP升高，并且有10例患者出現(xiàn)體動(dòng)，靜注芬太尼0.5 mg后有好轉(zhuǎn)。與R組比較有顯著性差異（P<0.05）。

2.2 視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分及用藥效果比較：兩組中R組VAS評(píng)分最好，與J組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后患者滿意度兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組用藥效果、圍麻醉期在手術(shù)中比較，R組在圍麻醉期及手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)明顯較J組平穩(wěn)。

2.3 J組芬太尼總用量0.2 mg，利多卡因用量200 mg，R組瑞芬太尼0.5 mg，兩組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。J組3例呼吸遺忘經(jīng)靜脈注射納洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好轉(zhuǎn)，10例患者體動(dòng)，經(jīng)芬太尼處理后好轉(zhuǎn)。而R組有1例輕度呼吸抑制SpO2下降到92%經(jīng)面罩給氧處理后迅速恢復(fù)正常，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果表明瑞芬太尼微泵持續(xù)輸注復(fù)合頸叢阻滯用于甲狀腺次切除術(shù)，在圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)明顯較J組平穩(wěn)。

3 討 論

瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，具有高脂溶性，對(duì)μ受體有很強(qiáng)的親和力，而κ、g受體親和力較低，分布容積小，血腦平衡時(shí)間短[1-3]。其臨床特點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間短、消除半衰期快，可被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝、腎功能，長(zhǎng)期或重復(fù)使用無(wú)蓄積作用，可控性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且能夠使患者處于意識(shí)清醒而無(wú)痛覺的狀態(tài)，但對(duì)呼吸的影響比較普遍，主要表現(xiàn)在呼吸頻率減慢或呼吸暫停，呈劑量依賴性[4]。長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)蓄積作用，可控性好，半衰期恒定，靜脈用藥無(wú)蓄積作用，且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。不同時(shí)間輸注停藥后藥效能很快消退，術(shù)后很少因呼吸抑制而需要納洛酮拮抗。與芬太尼相比，瑞芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)及維持時(shí)能更好抑制心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而頸叢神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)全身影響小且能保持患者術(shù)中清醒配合，減少并及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)損傷喉返神經(jīng)的可能性仍廣泛地應(yīng)用于臨床。但由于其解剖上的特點(diǎn)，即使頸叢阻滯完善，當(dāng)手術(shù)剝離甲狀腺及處理上下極時(shí)，患者都產(chǎn)生較強(qiáng)烈的牽拉痛，同時(shí)甲狀腺素釋放入血增多，引起血壓升高，心率增快，血糖上升，加重麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，因此常需要輔助用藥。所以在甲狀腺次全切除術(shù)中由于引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)明顯，故麻醉要求有足夠的深度，常需復(fù)合靜脈輸注瑞芬太尼來(lái)完成手術(shù)。使整個(gè)手術(shù)過(guò)程心血管反應(yīng)小，通氣良好，而瑞芬太尼麻醉術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較小，術(shù)后并發(fā)癥少。

總之，單純頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)由于術(shù)中牽拉擠壓、體位的影響和阻滯的不完善性，常不能取得滿意效果，而一定劑量的瑞芬太尼能有效緩解甲狀腺手術(shù)患者因頭過(guò)分后抑引起的不適感受，提高麻醉質(zhì)量，增加手術(shù)患者對(duì)清醒麻醉的接受程度。因此將瑞芬太尼麻醉復(fù)合頸叢阻滯用于甲狀腺次全切除術(shù)，取得良好效果，有效性、安全性及可控性均強(qiáng)于J組。且瑞芬太尼能有效控制血流動(dòng)力學(xué)，起效快，恢復(fù)快，安全性高，其麻醉效果優(yōu)于芬太尼，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:525.

[2] 王明山,王世瑞.局麻醉阿片合劑行頸叢神經(jīng)阻滯[J].臨床麻醉學(xué), 2001,17(2):99.

[3] 周永連.瑞芬太尼在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2007,7(10):215.

[4] 余淑珍,劉保江.瑞芬太尼的藥理學(xué)、臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25(6):356-358.

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1671-8194（2014）35-0186-02