醫源性膽管損傷的原因分析

錢衛華

（江蘇省蘇州市蘇大附二院高新區醫院，江蘇 蘇州 215151）

醫源性膽管損傷的原因分析

錢衛華

（江蘇省蘇州市蘇大附二院高新區醫院，江蘇 蘇州 215151）

目的探索醫源性膽管損傷的原因。方法對2007年1月至2013年12月我院19例醫源性膽管損傷患者的診治進程進行回顧性分析。包括患病原因、診斷手段、治療手段以及治愈情況等。結果醫源性膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除、膽總管探查。在本次的19例醫源性膽管損傷患者中，術中發現一期手術處理13例，術后發現6例，其中2例經引流痊愈；再次手術的有4例。全部病例經隨訪愈合良好。結論醫源性膽管損傷的主要原因可分為主觀因素和客觀因素兩類，主觀因素在手術過程中過于自信，對三管未作仔細確認，草率斷管。客觀因素是術中病理因素以及解剖變異造成。術中預防的關鍵是重視膽囊、膽管手術，仔細辨認膽囊管和膽總管、肝總管的解剖關系，合理的把握手術指證及手術方式。

醫源性膽管損傷；原因；膽囊切除

醫源性膽管損傷很大一部分是在施行膽囊切除術或膽管手術時產生的。隨著腹腔鏡技術的開展，膽管損傷的發生率較開腹手術時代增加了2～3倍。大宗病例的流行病學調查結果顯示：膽囊切除術后膽總管損傷的發生率約0.5%[1]。腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷和膽漏的發生率高達0.85%。損傷最常見的部位為右肝管及肝總管（70%）[2]。膽管損傷一旦發生，如不妥善處理，后果極為嚴重。因此術中如何防范膽管損傷，以及術中術后及時發現和正確處理是非常重要。本文對我院2007年1月至2013年12月間19例醫源性膽道損傷的病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組共19例，其中男性7例，女性12例；年齡32～65歲，中位年齡53歲。病例的具體損傷情況為開腹膽囊切除術+膽管探查2例，腹腔鏡膽囊切除術（LC）17例。

1.2 膽管損傷的臨床診斷：根據患者患病史、臨床表現、膽管損傷情況等進行診斷，通過B超、CT、ERCP、磁共振胰膽管造影（MRCP）等手段進行不同程度的確診，本組數據中發現在術中即有膽管損傷為13例，其損傷主要表現為膽漏、膽管裂口或者是切除膽囊雙管征，膽管下端通暢檢查時水溢出；其余病例均是在術后發現膽管損傷，表現為術后腹痛、腹脹、乏力、黃疸、腹腔引流管有膽汁，其中在術后早期就發現膽管損傷有5例（界定時間為5 d內），而遲發型膽管損傷有1例（界定時間為5 d以后發現膽漏）。

1.3 膽管損傷的類型：對患者膽管損傷都采用中華醫學會膽管損傷診療指南（2013版）分型，在19例病患中，Ⅰ型有2例，均為Ⅰ1型（10.5%），Ⅱ型有17例（89.5%），其中Ⅱ 1型13例、Ⅱ 2型3例、Ⅱ3型1例。

1.4 膽管損傷的治療方法：19例醫源性膽管損傷患者中，術中發現處理方法：11橫斷性損傷，行一期吻合置管引流支撐6～9個月，1例＜3 mm裂損傷，采取直接修補局部放置引流管，1例修補+T管引流。采用保守引流治療有2例；進行再次手術有4例，其中進行2次手術有1例，為遲發性膽漏，誤診為闌尾炎手術，術中發現膽漏，先采取單純腹腔置管引流，一周后再次手術，術中發現為肝總管損傷，考慮術中電熱傷，予T管引流6月。采取單純腹腔膽管吻合+T管支撐引流有2例，膽囊管殘端再次結扎+T管引流1例。

2 結 果

19例經處理均痊愈出院，隨訪1～3年預后良好，無膽管狹窄，無膽道結石及膽管炎。

3 討 論

由本組的臨床資料可以發現，醫源性膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除開腹膽囊切除、膽總管探查，其中腹腔鏡手術占89%（17/19），通過對本組29例膽管損傷原因的分析我們發現超過70%的損傷是主觀因素造成。醫源性膽管損傷的主觀原因：①術者對膽囊切除手術的認識不夠充分，過于自信，輕視手術，我們發現發生膽管損傷的病例中較大部分屬比較簡單的手術，局部炎癥不重，膽囊三角解剖清楚。術中術者對三管未能明視，盲目斷管。②手術醫師經驗不夠，對局部的解剖不夠熟悉，特別是開始獨立操作腹腔鏡手術。譚毓銓[3]報告，膽管損傷發生率與醫師手術例數成反比。組病例中有14例是術者對解剖不熟練或是對手術中發生的情況草率處理造成的。此類損傷又稱為機械性膽管損傷，其特點是一般情況下，其發生的部位比較單一，并且損傷范圍也比較明確。③對醫療器械操控不當，主要有以下幾種情況，電凝勾分離止血時與膽管靠太近，造成膽管的熱力損傷，或者操作不穩誤傷膽管。④術中出血，盲目鉗夾止血致膽管損傷。⑤鉗閉膽囊管時操作不當造成膽管損傷，如術中對膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管太多，殘端預留過短，致肝總管及膽總管損傷；如術中可吸收夾放置方向不妥，致可吸收夾夾住或壓迫肝總管或膽總管壁。

醫源性膽管損傷的客觀因素：①病理因素。患有急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、反復發作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、Mirrizi綜合征等的患者因Calot三角區域解剖不清，導致醫師在術中切斷周圍組織，從而誤傷膽管，或患者合并有肝臟疾病，如：門脈高壓局部靜脈擴張，肝臟腫大-萎縮綜合征致膽囊向左移位[4]。本組病例中有1例急性膽囊炎患者發生這種情況。②膽管以及供應膽管動脈的解剖產生變異導致膽管損傷。國內有文獻報道稱術中發現膽管變異者達40.4%，國外文獻報道顯示右側副肝管的出現率是10%～20%，左側副肝管的出現率是0.5%～2.5%，并且有90%以上的副肝管在膽囊三角內，與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈的關系密切，足以證明客觀因素引起的醫源性膽管損傷也是不可輕視的[5]。③膽總管下端結石，取石或探查膽總管下端時，術中缺乏膽道鏡，強行取石，盲目探查，損傷膽總管下端或末端。

醫源性膽管損傷是膽道外科的嚴重并發癥，其再手術治療不僅難度高，且風險大，并且對患者的生活質量造成了極大的影響，嚴重時甚至會危急患者的生命。要想盡量減少這種情況，就要求我們醫師一旦發生膽管損傷，要及時、正確地運用各項術中應對措施，對已確診的醫源性膽管損傷的患者要進行有計劃的合理治療，根據患者膽管損傷的時間、損傷的部位、損傷的類型和程度等選擇合理的手術治療方式。

[1] 中華醫學會外科學會分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81-89.

[2] 陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:657-658.

[3] 譚毓銓,王貴民.重視膽囊切除術所致的膽道損傷[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):150-152.

[4] 黃勇.20例醫源性膽管損傷的診治體會[J].河北聯合大學學報(醫學版),2014,16(1):82-83.

[5] Ausch C.Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy:the routine use of Preoperative magneticresonance cholan geography[J]. Surg Endosc,2005,19(4):574-580.

R657.4

B

1671-8194（2014）35-0223-02