食管癌患者術(shù)后乳糜胸的外科治療

劉楓林 趙 輝

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外一科，吉林 長春 130012)

食管癌患者術(shù)后乳糜胸的外科治療

劉楓林 趙 輝

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外一科，吉林 長春 130012)

目的探討食管癌術(shù)后乳糜胸的外科治療方法及效果。方法選取我院自2012年至2014年收治的65例食管癌術(shù)后乳糜胸患者為研究對象，總結(jié)分析患者外科治療方法及臨床效果。結(jié)果手術(shù)治療36例，均痊愈，未出現(xiàn)死亡患者；保守治療患者29例，出現(xiàn)2例死亡，病死率為93.1%；接受手術(shù)治療患者術(shù)后乳糜引流量明顯少于術(shù)前（P<0.05）。結(jié)論根據(jù)食管癌術(shù)后乳糜胸患者的病情給予相應(yīng)治療對于促進(jìn)患者康復(fù)有著重要作用，通過外科治療能夠有效提高治愈率。

食管癌；術(shù)后；乳糜胸；外科治療

食管癌是臨床常見癌癥，手術(shù)是抑制腫瘤進(jìn)展、延長患者生命的有效手段，然而術(shù)后患者常出現(xiàn)乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不及時患者可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞及體液丟失、營養(yǎng)缺乏及水電解質(zhì)紊亂失衡等，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭等，導(dǎo)致患者死亡[1]。為探討食管癌術(shù)后乳糜胸的外科治療效果，筆者對我院近年來收治的65例食管癌術(shù)后乳糜胸患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院自2012年4月至2014年4月收治的65例食管癌術(shù)后乳糜胸患者，男41例，女24例，年齡49～78歲，平均年齡（62.03± 4.11）歲，其中下段食管癌32例，中段食管癌33例；胃食管主動脈弓上吻合16例，經(jīng)左開胸行食管癌切除20例，經(jīng)右胸腹切口右頸吻合14例，弓下吻合15例；術(shù)后病理診斷均為食管鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 臨床表現(xiàn)：患者均伴隨氣短、胸悶、患側(cè)胸部不適、乏力等癥狀；代謝紊亂，患者主訴饑餓、口渴、營養(yǎng)不良、身體虛弱、低蛋白血癥、精神不振等；胸腔引流量均在500～1500 mL。

1.3 方法：根據(jù)治療方法將患者分為藥物保守治療組與外科治療組。保守治療組：對于已經(jīng)進(jìn)食患者禁食，給予患者腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充水電解質(zhì)；對于機(jī)體營養(yǎng)狀況較差患者可間歇性補(bǔ)充白蛋白、血漿等，靜脈滴注血漿、脂肪乳、清蛋白、全血常規(guī)胸腔引流管，保持引流管通暢，并對引流管內(nèi)引流物的性質(zhì)及量進(jìn)行觀察；若治療無效果，可給重組干擾素、滑石粉、高滲糖、碘、四環(huán)素、氮芥等藥物注入胸腔內(nèi)從而有效預(yù)防胸膜粘連的發(fā)生；對于合并感染患者，給予抗生素治療，嚴(yán)格控制抗生素使用時間及量。手術(shù)治療：對于胸腔引流量持續(xù)＞600 mL/d患者，需要接受開胸行導(dǎo)管結(jié)扎治療；術(shù)前2 h患者口服牛奶或者靜脈滴注脂肪乳液。其中左側(cè)原手術(shù)切口切開患者15例，將粘連分離后，沿乳糜液來源方向?qū)⑹彻艽步馄剩页鲂貙?dǎo)管破口，7號線雙重結(jié)扎；26例患者切口取右側(cè)腋中線第7肋間7～8 cm，在胸主動脈、膈肌上椎前游離，分離出胸導(dǎo)管主干，明確后采用7號線對斷端兩側(cè)進(jìn)行雙重結(jié)扎；術(shù)后根據(jù)患者情況將胸管拔出，術(shù)后預(yù)防性給予抗生素治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 接受手術(shù)治療36例患者經(jīng)積極治療預(yù)后，均痊愈，無死亡患者，治愈率為100%；保守治療患者29例中治愈27例，2例患者死于呼吸衰竭，治愈率為93.1%。

2.2 手術(shù)治療患者平均住院時間為（6.52±3.03）d，保守治療患者平均住院時間為（11.96±3.67）d，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 外科手術(shù)治療患者治療后每日引流量為（262.32±4.11）mL，相較治療前（651.34±6.98）mL有顯著減少，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；保守治療患者治療后每日引流量為（419.65±5.02）mL，相較治療前（662.31±7.01）mL，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組患者每日引流量存在顯著差異（P<0.05）。

3 討 論

胸外科手術(shù)時，患者胸導(dǎo)管及其分支受到較大損傷，大量乳糜液可在胸膜腔內(nèi)積聚，進(jìn)而導(dǎo)致乳糜胸的出現(xiàn)[2]。若乳糜液丟失不能被有效控制，患者極易出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、代謝紊亂、免疫功能抑制、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)衰竭等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。相關(guān)報道顯示不同胸部外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生乳糜胸的概率亦不相同，肺癌發(fā)生率在0.1%～1.5%，食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生率在0.4%～2.6%[4]。隨著人們對胸外科術(shù)后乳糜胸發(fā)生的重視，其發(fā)病原因基本明確，主要有以下四點：①胸導(dǎo)管及淋巴系統(tǒng)中間的交通支在術(shù)中淋巴結(jié)廣泛清掃時受到損傷；②胸導(dǎo)管解剖存在較多變異現(xiàn)象，因此手術(shù)操作中，即使遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管走形，亦有可能導(dǎo)致?lián)p傷出現(xiàn)[5]；③胸導(dǎo)管壁較薄，與食管伴行，尤其是在主動脈弓附近，二者關(guān)系更加密切，因此極易造成損傷；④晚期食管腫瘤及晚期肺可對周圍組織產(chǎn)生浸潤作用，進(jìn)而引起粘連現(xiàn)象，隨著病變范圍的擴(kuò)大，粘連程度明顯加重，這就導(dǎo)致乳糜胸發(fā)生概率明顯增加。

為及時發(fā)現(xiàn)乳糜胸，手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對患者的觀察，由于乳糜胸出現(xiàn)明顯癥狀大約需要2～10 d時間，因此對于術(shù)后原因不明的胸腔有引流量明顯增加患者，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)觀察，術(shù)后3 d內(nèi)胸腔引流液未減少或者減少后又出現(xiàn)增多現(xiàn)象為乳糜胸發(fā)生的典型癥狀，而患者出現(xiàn)氣急、胸悶等癥狀時，醫(yī)護(hù)人員需要對其進(jìn)行X線檢查從而及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液的發(fā)生[6]。早期乳糜胸胸水多為淡黃色或者淡血性漿液，已經(jīng)進(jìn)食患者引流液顏色為白色，而禁食患者液體外觀無明顯癥狀，試驗陽性患者診斷較為容易，而對于試驗結(jié)果為陰性的患者排除難度較大。

及時治療乳糜胸，挽救患者生命的有效手段，在乳糜胸的治療中需要滿足乳糜液減少及乳糜胸胸導(dǎo)管瘺口閉合兩個條件，一般認(rèn)為胸導(dǎo)管損傷愈合機(jī)制是閉塞瘺口周圍胸膜腔，而非損傷胸導(dǎo)管自身的愈合。傳統(tǒng)保守治療主要是通過全胃腸外營養(yǎng)、低脂飲食減少胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜流量及維持營養(yǎng)促進(jìn)患者康復(fù)，然而部分患者接受為期2周治療后效果仍然比較差，此時需要給予患者外科手術(shù)治療，有研究顯示保守治療時間越長，患者自身淋巴液損失越多，機(jī)體消耗約為嚴(yán)重，而胸腔粘連也越加嚴(yán)重，此時再次開胸治療的風(fēng)險性明顯提高，因此在給予患者外科手術(shù)治療時，需要嚴(yán)格掌握外科手術(shù)治療的時機(jī)，并嚴(yán)格手術(shù)操作，從而減少術(shù)中損傷及風(fēng)險。本次研究結(jié)果顯示外科手術(shù)治療食管癌術(shù)后乳糜胸臨床效果明顯優(yōu)于保守治療，患者平均住院時間明顯短于保守治療的患者，患者引流液減少量明顯大于保守治療的患者（P<0.05），由此可知，外科治療食管癌術(shù)后乳糜胸具有顯著效果，可在臨床推廣使用。

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1671-8194（2014）35-0243-02