抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用與不良反應(yīng)及其防治

景麗敏

（長春市食品藥品監(jiān)督管理局綠園分局，吉林 長春 130062）

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用與不良反應(yīng)及其防治

景麗敏

（長春市食品藥品監(jiān)督管理局綠園分局，吉林 長春 130062）

抗菌藥物；合理應(yīng)用；不良反應(yīng)

抗菌藥物是治療感染性疾病的一類臨床常用藥物，主要包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類以及抗真菌和抗病毒藥。這類藥物在治愈并挽救許多患者生命的同時，由于其不合理使用不良后果也相應(yīng)增加，如不良反應(yīng)的增多、細菌耐藥性的增大、患者治療失敗、醫(yī)療資源浪費以及給患者健康造成重大損害，甚至致殘致死。因此，筆者就其臨床合理應(yīng)用與不良反應(yīng)及其防治闡述如下。

1 抗菌藥物的臨床應(yīng)用

1.1 作用于革蘭陽性菌：青霉素G抗菌較窄，有強大的殺滅G+球菌和桿菌的作用，為感染溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌的首選藥物。萬古霉素僅用于嚴重G+菌尤其是耐PG的金黃色葡萄球菌、表面葡萄球菌和腸球菌感染性疾病。乙酰吉他霉素適用于G+菌所致的各種感染，尤其是肺炎球菌和表面葡萄球菌所致呼吸道和表皮組織感染。青霉素耐藥菌株感染可選用壯觀霉素。

1.2 作用于革蘭陰性菌：大環(huán)內(nèi)酯類對G-桿菌有強大抗菌活性，對嗜肺軍團菌、非典型分支桿菌有較好作用，也用于各種敏感菌所致感染和厭氧菌引起的口腔感染衣原體等，非典型病原體引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)感染。慶大霉素抗菌譜較鏈霉素廣，對大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌作用強大。氯霉素對嚴重細菌性腦膜炎、立克次體感染及其他抗生素?zé)o效的G-桿菌感染。

1.3 作用于革蘭陽性菌和陰性菌：第三代喹諾酮類藥物氧氟沙星口服吸收好，體內(nèi)分布廣、半衰期長，不僅對綠膿桿菌、淋球菌等G+菌有強效，對各種常見G+致病菌有顯著抗菌作用，尤其對需氧G-桿菌抗菌活性高。磺胺類為廣譜抑菌藥，對大多數(shù)G+和G-菌有良好抗菌活性。頭孢菌素根據(jù)抗菌譜，抗菌強度分四類，對G+菌一代比一代弱，對G-菌逐漸增強，第四代幾無腎臟毒性。亞胺培南對G+和G-需氧菌、厭氧菌、多重耐藥或產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細菌具有效的抗菌活性。阿奇霉素對G+需氧菌、G-需氧菌、厭氧菌、其他微生物肺炎支原體、沙眼衣原體、彎曲菌屬等多種常見致病菌有抗菌作用。

2 臨床應(yīng)用時存在的問題

2.1 用藥指征不明確：根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室外檢查結(jié)果，初步診斷并經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方為用藥指征。許多醫(yī)師在沒有明確是否為細菌感染的情況下，長期大劑量使用廣譜抗菌藥物，既造成了浪費，又增加了二重感染的機會。

2.2 不合理用藥比例和醫(yī)療費用過高：我國不合理使用抗菌藥物用量高居世界榜首，抗菌藥物費用占診療總費用的30%～40%，其中無適應(yīng)證、超劑量和兩聯(lián)以上占30%～60%。臨床主要憑經(jīng)驗使用抗菌藥物，造成大規(guī)模濫用[1]。

2.3 多種抗菌藥物聯(lián)用或與多種其他類藥物聯(lián)用：這不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的產(chǎn)生，給患者造成患者藥源性損害。如氨基糖苷類產(chǎn)生的耳毒性和腎毒性多發(fā)生于大劑量、老年人以及腎功能不良者持續(xù)用藥超過5 d，而與利尿藥右萬古霉素和兩性霉合用會導(dǎo)致腎毒性的增加。

2.4 抗菌藥物濫用導(dǎo)致細菌耐藥性增多：細菌短時間接觸抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥性的重要原因之一。抗菌藥物使用率高的地區(qū)往往耐藥率較高，而新抗生素的研制開發(fā)滯后，使臨床抗感染治療越來越困難。抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細菌耐藥性，已成為嚴重的世界性公共衛(wèi)生問題，臨床抗菌藥物使用得越多，而選擇的壓力也就越大。

抗菌藥物的濫用和誤用是臨床應(yīng)用存在問題的直接表現(xiàn)。如病毒感染時，預(yù)防性用藥物起點高，過多地使用β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合用藥，但這種用藥只有在細菌培養(yǎng)明確為產(chǎn)酶菌或院內(nèi)感染時方可使用，一般不作為初診患者的經(jīng)驗治療首選，也不適宜作預(yù)防用藥。抗菌藥物的誤用表現(xiàn)在選擇品種不當(dāng)，給藥途徑不對，劑量和療程不當(dāng)。如在忽視藥物之間的相互作用的情況下頻繁換藥，無指征聯(lián)用藥物或聯(lián)用藥物不合理，術(shù)后抗菌藥物使用時間過長，用藥間隔和使用劑量不合理，如時間依賴型β-內(nèi)酰胺類的抗菌作用與藥物同細菌的接觸時間密切相關(guān)，與峰濃度關(guān)系較小，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間和24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間[2]。

3 臨床合理應(yīng)用的措施

3.1 加強管理，合理使用，加強監(jiān)測：要制定抗菌藥物管理計劃，通過處方限制及藥師發(fā)藥前審核，根據(jù)處方管理辦法建立處方審核制度。藥師在促進醫(yī)院抗生素的合理使用方面大有可為。藥師可預(yù)先審核全院抗菌藥物處方或醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時干預(yù)并將意見反饋給主治醫(yī)師，避免抗生素生素的不合理使用。

要加強抗生素不良反應(yīng)監(jiān)測工作，抗生素引起的藥物不良反應(yīng)往往占藥品不良應(yīng)的首位。對治療指數(shù)低、安全范圍窄的藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素等糖肽類藥物開展血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和患者機體情況、聯(lián)合用藥情況、其他因素及時提供調(diào)整用藥劑量和用藥頻次的參考值，減少藥物不良反應(yīng)。

隨著細菌耐藥率的不斷提高，醫(yī)院應(yīng)建立細菌耐藥發(fā)生程度的監(jiān)測系統(tǒng)，建立控制抗菌藥物用量監(jiān)測體系，確定需要控制的抗菌藥物。根據(jù)細菌耐藥率，實施預(yù)警機制。在臨床應(yīng)用中，當(dāng)耐藥率介于30%～40%將預(yù)警信息及時通報有關(guān)科室，介于40%～50%警示臨床醫(yī)師慎重經(jīng)驗用藥，50%～75%警示臨床醫(yī)師參照藥敏試驗結(jié)果用藥，75%以上應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果來決定是否恢復(fù)抗菌藥物的使用。

3.2 常見不良反應(yīng)及其防治：青霉素毒性很低，過敏是最常見的不良反應(yīng)，嚴重者出現(xiàn)過敏性休克，搶救不及時可危及生命。頭孢菌素靜脈給藥易發(fā)生靜脈炎，肌內(nèi)注射可引起局部疼痛。大環(huán)內(nèi)酯類大劑量口服出現(xiàn)胃腸道刺激反應(yīng)。氨基糖苷類均可不同程度地產(chǎn)生耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等反應(yīng)。喹諾酮類主要發(fā)生消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。磺胺類藥物引起泌尿系統(tǒng)損害，新生兒特別是早產(chǎn)兒由于磺胺類與血漿清蛋白結(jié)合，置換出膽紅素致使游離膽紅素增加出現(xiàn)腦核性黃疸。由于抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗菌療效增強、減少耐藥性等優(yōu)點，臨床常聯(lián)合應(yīng)用為患者治療疾病。但使用不當(dāng)或濫用則危害人體健康，如青霉素與紅霉素合用產(chǎn)生拮抗作用，頭孢菌素+克林霉素引起藥物蓄積中毒，慶大霉素+鏈霉素常致耳、腎毒性增加，PG、頭孢菌素+紅霉素使β-酰胺類藥發(fā)生混濁，克林霉素+紅霉素相互競爭同一結(jié)合部位且紅霉素結(jié)合親和力強而呈拮抗作用。因此聯(lián)合抗菌藥物治療應(yīng)選擇作用機制不同的藥物[3]。另外，藥物制劑純度低、穩(wěn)定性差、雜質(zhì)多，個體差異，給藥途徑、不合理間隔用藥和給藥劑量是否準確均可致不良反應(yīng)的發(fā)生。

不良反應(yīng)的防治：①在應(yīng)用抗菌藥物前詢問患者是否有過敏史，抗菌藥物常可發(fā)生危害人體健康的變態(tài)反應(yīng)[4]。詢問患者是否對青霉素類、頭孢菌素類或其他藥物過敏，因為頭孢菌素類與β-內(nèi)酰胺類已證實存在交叉過敏反應(yīng)。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，需立即停藥、就地搶救，給予腎上腺素、保持呼吸道暢通、吸氧、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥等緊急措施。必須嚴格按照規(guī)定做皮膚過敏性實驗。②臨床醫(yī)師用藥時應(yīng)注意藥品的選擇并針對特殊人群嚴格掌握用藥指征。注意妊娠婦女和兒童用藥禁忌，老年人肝腎功能減退藥物治療過程定期測定肝腎功能和血漿電解質(zhì)情況。應(yīng)按照最大療效和最小不良反應(yīng)的原則選擇最佳治療方案。③應(yīng)用磺胺類藥物治療疾病期間，告知患者多飲水，如療程長、劑量大時宜同服碳酸氫鈉；應(yīng)用喹諾酮類藥物避免過度暴露于陽光。根據(jù)藥物學(xué)特性掌握抗菌藥物的抗菌譜和用法、注意控制給藥劑量，提高合理用藥水平。

[1] 常宏,伍倩,宋丹妮.2001～2003年抗感染藥物用藥情況分析[J].廣東藥學(xué),2004,14(4):58-59.

[2] 丁東紅,張忠君.臨床抗菌藥物不合理用藥分析[J].中國藥業(yè),2007, 16(17):39-40.

[3] 馮艷霜,徐彥貴,朱立勤,等.我院門診靜脈應(yīng)用抗菌藥物引起不良反應(yīng)因素分析[J].中國藥房,2008,19(11):857-858.

[4] 陳敏華.藥疹患者147例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(15): 1770-1771.

R969.3

A

1671-8194（2014）35-0374-02