2011版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點

◆陳 虎劉 勇王吉善陳曉紅梁銘會張振偉

2011版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點

◆陳 虎1劉 勇1王吉善2*陳曉紅2梁銘會2張振偉2

介紹了2011版《三級綜合醫院評審標準》出臺的時代背景、主要內容、設計思路，以及本周期評審的新理念和新方法。主要內容圍繞醫改的總體目標，即為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務；設計思路體現了以病人為中心持續改進的理念；注重應用追蹤檢查法等新的評價方法等。

醫院評審；思路；特點

First-author′s addressMedical Administrative Authority,National Health and Family Planning Commission,Beijing,100044,China

2011版三級綜合醫院評審標準的制定,在設計思路上緊緊圍繞落實我國醫療衛生體制改革的方針政策。這種設計思路體現在標準各章節的內容中。該版醫院評審標準要達成的目標是實現醫改的總體目標,即為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務,應該說整個標準都是圍繞著這個目標而設計的。

1 2011版三級綜合醫院評審標準主要內容

2011版三級綜合醫院評審標準各章節均要求醫院貫徹國家與衛生部下發的各項政策規范［1］。“標準”的第一章要求各類醫院堅持醫院的公益性,要求醫院貫徹國家基本用藥制度,要求三級醫院要對口支援二級醫院特別是縣級醫院。因為縣級醫院是基層醫療網的龍頭,國家醫改的方向是大病不出縣,縣級醫院有責任解決90%的百姓的看病問題。評審標準實施細則把此條款列為核心條款要求醫院切實落實。

“標準”第二章：醫院服務。如何使老百姓獲得方便的醫療服務是第二章的主導設計思想。特別是大型綜合醫院要簡化手續,優化就診流程,為群眾提供便捷的服務。特別對急診病人要實行綠色通道,有效提高救治的質量。對預約診療服務和急診綠色通道管理提出明確要求,并將患者合法權益和投訴管理以專門條款列出。由此可見對患者的尊重,這也是社會進步的體現。

“標準”第三章：患者安全。在標準實施細則中專門設計了這一章節。統計“安全”二字共計出現了670多次,且第三章列出十大安全目標,要求醫院逐條落實。由此可見,患者安全已擺在醫院管理的首要位置。

“標準”第四章：開展臨床路徑和單病種管理。第四章涉及各個臨床科室,其中核心條款占了27條,占了48條核心條款的56. 25%。第四章要求臨床科室要開展臨床路徑與單病種管理。其目的是把最有效、最科學的診治方法應用于臨床,使更多的老百姓受益。特別是單病種的過程質量管理,是被廣泛的臨床實踐證明的有效診療方法,是建立在循證醫學基礎上的。所選病種應是發病率高、且危害老百姓的生命健康的重大疾病。提高這些疾病的診治水平是醫院醫療質量提升的重要體現。

“標準”第五章：護理管理與質量持續改進。特別把護理服務質量突顯出來,強調了護士的垂直管理、優質的護理服務、護士崗位管理和護士的同工同酬。其核心目的是改革陳舊的護理模式及落后的護士管理方式,體現護士的職業價值,確保護理質量。

“標準”第六章：醫院管理。本章從11個方面對醫院管理提出評審要求,依法執業共5條,其中2條都是核心標準,可見標準對依法執業的重視程度。此外,還明確要求落實管理職責與建立決策執行機制,實行管理問責制。醫院要根據功能任務,確定醫院的發展目標和中長期發展規劃。另外還對人力資源管理、信息與圖書管理、財務與價格管理、醫德醫風管理、后勤保障管理、醫學裝備管理、院務公開管理、醫院社會評價等方面的評審要求進行詳細闡述。

“標準”第七章：將醫院常見疾病作為監測指標。2001年就在全國范圍內啟用了國際疾病編碼第10版（ⅠCD10）。按照ⅠCD10與ⅠCD9-CM3的國際編碼原則,三級醫院評審標準中設計了18個內科病種與18個手術病種。這些病種的設計是在調查北京十多所三級大型醫院常見病種的基礎上產生的,基本涵蓋了三級醫院所收病人的50%～80%。二級醫院的內科病種與三級醫院相同,外科手術種類少于三級醫院,僅僅涵蓋了7種手術。各專科醫院的標準根據專科特點也設計了本專科的常見病種。應該說這些疾病是威脅老百姓生命健康的重大疾病,監測這些疾病的質量有普遍的指導意義。當然它是否在全國適用,還要在評價與監測工作中進一步檢驗。

醫院的辦院宗旨是治病救人。優質的醫院首先要將優質醫療結果給予病人,同樣的疾病同樣的治療,應力爭效率高、花錢少、讓病人得到實惠。醫院的體制可以不同,管理機制可以不同,但是讓病人得到實惠的根本卻是相同的。

第七章數據分析。數據將從病案首頁抓取,非小數據抽樣不存在抽樣誤差,經專業人員進行數據分析,為醫院提供客觀的醫療質量改進依據。

2 運用新方法體現新理念

2.1 科學的指標和標準體系

在第一周期評審中使用的一些指標,不再作為這次考查的目標。如入院診斷與出院診斷符合率、搶救成功率等指標。因專家們對這些指標提出質疑。如果診治過程存在誤診誤治,那么入出院診斷符合率一致,并不一定代表好的質量,因此該項指標的科學性存在疑問。搶救成功率也會使我們盲目樂觀,成功率高不一定代表搶救的最后結果好,因此該項指標也不再作為新一輪評審標準。標準中采納了與國際上接軌的統計指標,主要是第七章節的監測指標。

2.2 運用新的檢查與評價方法

本次現場檢查主要采用追蹤檢查法。一種是個案追蹤,不事先確定檢查部門與科室,按照隨意抽樣的方法,根據病人在醫院經歷的路線進行檢查。這種方法首先體現“以病人為中心”的思想,從“病人”角度體驗診療服務,了解與評價醫院整體的服務質量。通過追蹤病人,了解其在醫療護理服務中的經歷,以評價醫院服務的連貫性。追蹤病人接受診療的服務過程、察看環境設施、病人的安全、權益、隱私的保護及醫院感染控制等制度的落實情況。另一種追蹤方法是系統追蹤,它體現了系統管理的思想。通過資料查閱、現場探查、員工訪談、追蹤檢查等方法,評價醫院對評審標準、環節要點的遵從程度,評價醫院對規章制度、診療常規與操作規范的執行力,考察醫院的管理系統是否健全、配套、周密。有藥事管理的系統追蹤、感染控制管理的系統追蹤、醫療質量管理的系統追蹤等。這種檢查方法更易發現真實的問題,查找到管理中的缺陷,看到管理中的短板問題,以便持續改進。

2.3 建立動態信息監測

醫院信息化建設是醫院精細化管理的基礎,這次評審要促進醫院的信息化建設。要實施臨床路徑、單病種管理、處方審核、藥品管理、醫用材料管理、病案首頁與病案管理等都離不開信息化的支持。同時每日都會產生大量的數據,有人稱為海量數據,這些數據目前還沒有得到較好的利用。隨著信息化手段與技術的進步,這些數據將會成為推進醫院管理的寶貴資源。

美國學者維克托·邁爾·舍恩伯格在《大數據時代》中說：全量數據的角度即樣本=整體。這讓我們看到了從未看到的世界,當然也就得出了非同以往的認知。這種相對全面、具體、客觀的認識作出的預測判斷也就更容易指導實踐。他說,不是只有精確的數據才有價值,也不是只有能夠嚴格證明因果關系的推理才有道理。那些以往被當成垃圾的文檔、數據一旦被收集加工,就能綻放金子般的耀眼光芒。因此,不必苛求數據的精確性,而是坦然接受數據傳達給我們的信息。利用大數據的方法和工具預測未來,指導我們避開風險,有效地調節資源,以便做出更科學的決策［2］。

目前,我們能分析的僅僅是病案首頁的數據。每家醫院的數據量在10～20個G左右,但第一周期的數據量已經是很大了。因此充分利用數據對醫院建設與發展至關重要。

2.4 體現了持續改進的理念

本次評審采納PDCA循環的管理理念,堅持質量的持續改進。P就是有計劃有制度,這次評審僅有計劃、有制度在判定上是不合格的,因為制度計劃不被執行等于沒有；D就是有實施、有執行,醫院要組織員工實施計劃,執行制度,在判定上是合格；C就是有監管、有分析,職能部門要檢查員工執行制度和計劃的進度情況,并作出分析,提出改進的意見,在判定上給良好；A就是有改進、有成效,此時在判定上給優秀。PDCA循環實際上是把管理程序化、標準化、科學化了。一個完整的管理程序就要體現這四個步驟,缺任何一步都不是完整的管理。PDCA循環也不是原地循環,不同的階段有不同的問題,循環也要與時俱進,這就是持續改進。

3 背景特點

3.1 符合醫改方向和政策要求

2011版三級綜合醫院評審標準是圍繞實現醫改的總體目標而設計的。標準細則中涵蓋了近幾年來國務院與衛生部出臺的法律、法規、辦法及規范。因此,要在短時間落實好這些標準具有一定困難。在暫行辦法中規定了醫院在正式申請評審前,至少要開展6個月的自評,這是一個貫徹落實標準細則的過程。

3.2 具有國際研究背景

在2005年我國開展醫院管理年之際,世界衛生組織患者安全聯盟（簡稱聯盟）也發起了全球患者安全挑戰活動。第一個全球患者安全挑戰就是“清潔的醫療是更安全的醫療”。聯盟提出5大清潔目標：手的清潔、操作的清潔、材料的清潔、設備的清潔、環境的清潔。做到這5項清潔就會大大降低醫院感染的發生率。2011版三級綜合醫院評審標準中對手衛生也有明確的要求,并從醫務人員管理、手術安全和院內感染控制等多個角度提出要求。聯盟2007年提出了全球患者安全第二個挑戰,即“安全的手術拯救病人”。近年來,圍繞手術安全衛生部先開展了手術安全調查,隨后出臺了手術室的建設與管理規范。因此,手術室的建設與管理在保證患者安全方面就顯得非常重要。在標準細則中我們特別在手術室的設置中,增加了手術恢復室這個章節。在標準細則中要求經歷大手術的病人要先進入手術恢復室觀察,并進行病人復蘇的評分,當病人神智恢復蘇醒后再出手術室。這樣減少病人轉運途中的風險。標準細則還要求術前要實施風險評估、手術三步核對等,對外科手術實施分級管理,手術醫生分級管理,實施大手術報告制度,多學科的會診制度。這些要求與規范進一步保障了手術安全。在標準制定的過程中參考了美國JCⅠ評審標準第三版的內容［3］,以及日本、德國、澳大利亞及我國臺灣地區的評審標準。因此這個標準的各項指標和標準的評判可以與發達國家的水平相比較。可以說該標準是一個與國際接軌的標準。

［1］ 衛生部.衛醫管發〔2011〕33號,關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》［S］.2011.

［2］ 維克托·邁爾·舍恩伯格,肯尼恩·庫克耶.大數據時代［M］.盛楊燕,周濤,譯.杭州：浙江人民出版版,2012：34.

［3］ Joint CommissionⅠnternational. Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［S］.Third Edition, 2007：3-32.

修回日期:2013-09-13

責任編輯:劉蘭輝

根本原因分析法

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法。在醫院以下事件通常應用根本原因分析法進行分析：警訊事件（SentinelEvent）；造成嚴重后果的不安全事件，即風險評估為一級或二級的事件；歸因為系統問題的事件（利用決策樹進行判斷）；有特殊學習價值的事件；風險評估為三級或四級但發生頻率高的事件（用整合型RCA）等。

Design and Characteristics of the 2011 Tertiary General Hospital Accreditation Standards

CHEN Hu,LIU Yong, WANG Jishan,et al.

The paper introduced the backgrounds,main contents,and design ideas of〝Tertiary General Hospital Accreditation Standards(2011)〝,and presented the new concepts and approaches of this round accreditation.

Hospital Accreditation；DesignⅠdeas；Characteristics

2013-05-27

陳 虎1劉 勇1王吉善2*陳曉紅2梁銘會2張振偉2

通信作者:王吉善

1 國家衛生計生委醫政醫管局 北京 100044

2 衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室 北京 100191

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):O6-O8

王吉善:衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com