現(xiàn)場評審中常見問題與改進準備要點

◆李紹剛陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會

現(xiàn)場評審中常見問題與改進準備要點

◆李紹剛1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1

新一輪醫(yī)院評審啟動后，各醫(yī)院對照評審標準陸續(xù)進行醫(yī)院自評工作。但由于對評審理念認識不清，致使一些醫(yī)院準備工作流于形式甚至有失偏頗，現(xiàn)場評審的一些共性問題需引起關注。一些醫(yī)院在實際評審中的好做法也具有一定的參考價值。

醫(yī)院評審；現(xiàn)場評審；常見問題；持續(xù)改進

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing, 100191,China

堅持以“病人為中心”、以持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全為宗旨的新一輪醫(yī)院評審已在全國各省市陸續(xù)展開。新一輪醫(yī)院評審充分體現(xiàn)了國家對加強公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務質量、控制醫(yī)療費用增長、保障患者權益的高度重視,對推動醫(yī)療事業(yè)的科學可持續(xù)發(fā)展具有重要指導意義［1］。

新標準注重對醫(yī)院內涵建設的評價。在評價方法上,注重現(xiàn)場跟蹤檢查、書面評價、數(shù)據(jù)分析與社會評價的綜合應用。在評審思路方面強調PDCA循環(huán)與持續(xù)改進［2］。

對大多數(shù)醫(yī)院而言,評審工作主要分為啟動部署、自評自建、省內評審、國家復審4個階段進行。在前兩個階段的自評過程中,醫(yī)院主要是對照《標準》,自己查找問題,進行持續(xù)改進。后兩個階段是現(xiàn)場評審,由專家入駐醫(yī)院進行實地走訪、檢查,并運用多種方法考查醫(yī)院。現(xiàn)場評審員特別是國家級的評審員,不僅熟練掌握標準而且接受了系統(tǒng)培訓,保證了評審結果的同質性。此外,在進駐前評審員對醫(yī)院自評材料進行了詳細研讀,初步羅列了將要細致核實的一些問題,并設計出可行的評審路徑,這使得現(xiàn)場評審有的放矢,保證了現(xiàn)場評審工作的高效有序和結果的真實可靠［3］。

由于現(xiàn)場評審是由第三方擔任裁判員,各醫(yī)院均感到現(xiàn)場評審階段的準備工作難以準確把握。本文就現(xiàn)場評審階段遇到的具有代表性的常見問題進行討論,并針對這些常見問題提出建議。

1 現(xiàn)場評審中的常見問題

1.1 評審理念落后,沒有科學清晰的發(fā)展規(guī)劃

現(xiàn)場評審以院長的評審工作匯報開始。作為醫(yī)院的管理者,院長的匯報體現(xiàn)了醫(yī)院的評審理念。一些醫(yī)院對現(xiàn)場評審的認識還是停留在舊的結構式評審模式上,認為評審還是一次性、大團隊、突擊式的。將現(xiàn)場評審當作考試,認為只要評審前做好表面文章就能順利過關。把醫(yī)院評審視為評先進、評估臨床技術項目,把能否通過評審當作一種競爭性的榮譽來看待,甚至將順利通過評審當作一場運動來開展［4］。結果是聲勢浩大,勞民傷財卻不得要領。

醫(yī)院等級評審要與地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃相統(tǒng)一,與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相符合,不同等級的醫(yī)院要體現(xiàn)不同的功能定位,醫(yī)院不能因為評審而盲目擴張求大、求全［5］。規(guī)劃設計的越宏大,實現(xiàn)起來就越難,而因論證不合理和規(guī)劃不科學而產(chǎn)生的問題最終也會暴露出來［6］。

現(xiàn)行的評審標準本身就是一套定位較高的標準。評審標準中對醫(yī)院的學科覆蓋和設備設施有明確要求,但評審沒有要求每所醫(yī)院、每個條款都要達到才行。如三級甲等,A級條款只要求達標20%,B級條款只要求達標70%,C級條款要求達標90%。也就意味著個別條款未做或未達到要求也不會影響到對醫(yī)院的整體評價。標準設定是給醫(yī)院一個持續(xù)改進的目標。現(xiàn)實中一些醫(yī)院為達到評審條款要求,而不顧自身診療能力和區(qū)域醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃要求,結果導致區(qū)域醫(yī)療資源不能科學優(yōu)化甚至重復、浪費。因此,醫(yī)院在發(fā)展中必須不斷鞏固已有成績,突出自身特色,而不是一味貪圖大而全。要把評審的準備重點從新項目轉移到凝練新優(yōu)勢上來。

1.2 重視硬件建設,輕視軟實力培育和提升

評審標準對就診設施、設備等有硬件建設要求,但更多關注的是醫(yī)院的安全、質量、服務、管理、績效等核心內容。這也正是醫(yī)院軟實力的重要體現(xiàn)。醫(yī)院的軟實力不僅蘊含著為社會負責、為病人負責和為員工負責的理念,也是促進醫(yī)院長遠發(fā)展的內在動力。

醫(yī)護人員是否具有過硬的專業(yè)技能和強烈的服務意識是醫(yī)院軟實力的直接表現(xiàn)。醫(yī)院軟實力的培育和提升需要匯聚管理班子的智慧和全體員工的努力才能實現(xiàn)。醫(yī)院服務意識、服務水平和服務質量的提升和改進是一個無休止的循環(huán)上升過程,每所醫(yī)院都有持續(xù)改進的空間。醫(yī)院軟實力的提升是醫(yī)院管理者需要思考的問題。

隨著物質生活水平的不斷提高,人們對醫(yī)療服務的要求不僅僅停留在治好病的水平上,而且對治療過程中的被尊重感、舒適度、滿意度等也有了更高的要求。因此,醫(yī)院服務質量的重要價值就顯得尤為重要。軟實力建設不是一朝一夕就能實現(xiàn)的。它是員工在長期共事、互相滲透、潛移默化中形成的意識層面的、非制度化的行為規(guī)范。醫(yī)院軟實力對員工的行為規(guī)范起到無形的約束作用,推動醫(yī)院向更高的層次發(fā)展。但也應該注意到,一些醫(yī)院的軟實力建設尚存在偏差。如一些醫(yī)院認為軟實力只是針對員工而言,是在提高員工福利的同時豐富員工業(yè)余生活等,沒有明確患者是軟實力建設的中心地位,沒有從患者的角度出發(fā)優(yōu)化就診流程、簡化就診程序,滿足差異化需求。

1.3 基礎工作流于形式,缺乏穩(wěn)穩(wěn)打的作風扎

醫(yī)院評審是一項長久的戰(zhàn)略工程,要站在對醫(yī)院長遠發(fā)展負責的高度來認識。而有些醫(yī)院卻在評審中規(guī)避存在問題,忽視整改措施,只是蜻蜓點水、走馬觀花般的準備,認為應付過現(xiàn)場檢查就能了事。甚至誤導員工和社會對評審工作的認識,認為評審又是一場運動,過一陣子就會不了了之。沒有真正調動全體員工的積極性和主動性,更沒有把握評審的精髓。

一些評審準備工作流于形式,并不是醫(yī)院沒有認真去做,而是醫(yī)院沒有認識到位,沒有領悟到準備工作的關鍵所在。特別是在健全醫(yī)院規(guī)章制度方面,往往下了很大功夫,但仍然沒有達到標準的要求。不是說醫(yī)院有了制度就萬事大吉了,更重要的是各科室、部門有沒有相應的規(guī)章制度,存在的規(guī)章制度是不是得到落實,是不是只有規(guī)章制度而沒有相關工作流程。制訂、修訂規(guī)章制度的流程是怎樣的？

除了規(guī)章制度以外,醫(yī)護人員對基本理論、基本知識、基本技能掌握還不夠,不能熟記崗位職責,不能通曉重要規(guī)章制度等也是受評醫(yī)院普遍存在的問題。被現(xiàn)場抽查的醫(yī)護人員情緒緊張,無法正確應對和應答。技能和操作不規(guī)范等現(xiàn)象都從一定側面反映出醫(yī)護人員“三基”有待提高,必須切實穩(wěn)扎穩(wěn)打進行,為員工自己和病人負責。

1.4 認識上畢其功于一役,沒有長久堅持的思想

部分醫(yī)院仍舊認為現(xiàn)場評審過程中專家的判斷只是依賴于醫(yī)院現(xiàn)場所見到的,于是在評審員入駐醫(yī)院前已做好“充分”的準備,搞突擊應對。在復審的幾家醫(yī)院中,均發(fā)現(xiàn)存在突擊式應對的痕跡。如提前通知不接診病人,特別是診療難度大、收治后住院時間長的病人,致使現(xiàn)場評審幾天內的手術臺數(shù)明顯低于醫(yī)院前3年病案首頁數(shù)據(jù)中的數(shù)量值,同時也使得病床使用率大幅度下降。曾有醫(yī)院申報材料中的ⅠCU和新生兒的床位數(shù)與現(xiàn)有護士、醫(yī)生比例均達標,但計算其出院人數(shù)、床位占有天數(shù)、平均住院數(shù)等指標則發(fā)現(xiàn)其填報的床位數(shù)根本無法滿足病人需求。再進一步計算加床數(shù),護士和醫(yī)生人數(shù)卻遠遠不夠,該醫(yī)院患者安全又如何來保證［7］！

受評醫(yī)院應當認識到,短短幾天的現(xiàn)場檢查不是評審的全部,通過現(xiàn)場評審也不意味著一舉成名,高枕無憂。現(xiàn)場評審的結論都是建立在醫(yī)院最近3年的日常運行基礎上的。醫(yī)院搞突擊應對不但沒有展現(xiàn)出醫(yī)院的原貌,失去了評審員幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題與不足、改進提升的機會,同時也給評審員留下了不好的印象,沖淡了對醫(yī)院在其它方面的成績。

醫(yī)院的突擊準備還表現(xiàn)在其它方面,特別是各項工作的原始記錄方面。現(xiàn)場評審過程會查閱各種記錄,而醫(yī)院提供的記錄,特別是紙質記錄往往有明顯的臨時填補、偽造跡象。主要表現(xiàn)為記錄不全,缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項、缺內容；或者記錄不符合要求,該記錄的未記錄,不是重點的卻很詳細；記錄差錯,與實際情況不符合等；未按評審要求收集整理,資料未集中和分門別類,各部門資料有交叉重疊,未充分使用等。這些問題通過系統(tǒng)追蹤方法都能被發(fā)現(xiàn)。系統(tǒng)追蹤是從點看到面,根據(jù)受評醫(yī)院的具體情況設定追蹤檢查路線,圍繞質量與安全發(fā)現(xiàn)一所醫(yī)院系統(tǒng)管理中存在的問題［8］。

醫(yī)院要樹立持續(xù)改進意識,借評審員的“外腦”幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題,不斷持續(xù)改進。只有建立在真實基礎上的評審結果才是對醫(yī)院有價值的,才能真正有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。持續(xù)改進本身就是一個持久的過程,醫(yī)院只有將持續(xù)改進轉化為常態(tài),才能達到本次評審的真正目的。

2 評審準備要點

總結評審工作開展較好醫(yī)院的做法,并借鑒國際上的成熟經(jīng)驗,針對現(xiàn)階段的醫(yī)院評審,特別是現(xiàn)場評審的準備要點,提出以下建議。

2.1 加強評審工作的宣傳力度,讓員工真心參與和支持

要把開展醫(yī)院評審工作的真實用意宣講給全院員工,讓全員形成共識、凝聚合力。在規(guī)章制度修訂、工作流程完善、品管工具應用等方面發(fā)揮集體才智,保證醫(yī)院質量的持續(xù)改進。

2.2 對醫(yī)院各類規(guī)章制度進行梳理,建立完善的制度規(guī)范

指定專門的部門負責協(xié)調全院各類規(guī)章制度的梳理工作；對院、科兩級規(guī)章制度有沖突、不一致的,要明確廢止其中不適宜部分；對規(guī)章缺失、需更新完善的,要依規(guī)制訂或修訂。

對執(zhí)行中的全院規(guī)章制度要制訂修訂、廢止的制度、辦法和流程,規(guī)范全院規(guī)章制度的運行；對所有規(guī)章制度要標明其制訂、修訂、新訂日期；制訂全院規(guī)章制度的專冊,形成系列叢書,通過制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)等獲得具體信息。梳理后的規(guī)章制度專冊要配發(fā)給各部門、各科室。其中重點制度、流程要做到人人知曉,最好能印制小手冊下發(fā),人手一冊,保證制度落實到位。

2.3 突出技術水平和診斷能力

三級綜合醫(yī)院要提升急危重癥和疑難病的診治能力就需突出重點學科建設。在準備評審的過程中要完善學重點學科、醫(yī)學科研、醫(yī)學教學體系,以重點學科建設帶動其它學科建設和全院的醫(yī)療技術水平的提升。注意引進可行的新技術、新項目。在病種收治及質量指標方面有切實措施,體現(xiàn)診治能力的持續(xù)提升。

2.4 加強醫(yī)院信息化建設

加強醫(yī)院信息化建設應在電子病歷系統(tǒng)上下大功夫,使醫(yī)院信息系統(tǒng)成為醫(yī)院醫(yī)療質量日常監(jiān)管的有力工具。

2.5 突出改革成果、工作亮點

院長的工作匯報作為評審員現(xiàn)場評審的第一環(huán)節(jié),其內容一定要突出近年來進行了哪些院內改革,在體制、機制、制度、措施等方面取得怎樣的突破,獲得怎樣的效果。醫(yī)院有無采取便民措施,降低費用、減輕負擔、方便患者就醫(yī)以及取得的成效如何。醫(yī)院在臨床路徑、抗菌素合理使用、優(yōu)質護理服務工程等專項活動方面的開展情況。醫(yī)院管理上有無引入或應用追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）等管理工具,促進醫(yī)療質量持續(xù)改進并形成長效機制。

2.6 認真組織迎評工作

成立專門小組,細化分工,指定專人與專家組聯(lián)絡員進行接洽；嚴格按照受評醫(yī)院“十不準”和有關工作要求,保證現(xiàn)場評審工作的順利開展。尊重評審員的工作計劃,保證評審員工作日程不受干擾。在現(xiàn)場評審過程中要明確檢查組的引領人員和陪同人員,限制跟隨人員數(shù)量。在科室抽查訪談時,由評審員指定的人員答復,不喧賓奪主。此外,受評醫(yī)院還要提高醫(yī)院的保安防護能力,防止針對評審員的醫(yī)鬧事件發(fā)生,保護評審員人身安全。

［1］ 衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）［Z］.2011.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）［Z］.2011.

［3］ 王吉善,張振偉.解讀第二周期醫(yī)院評審的重點［J］.中國衛(wèi)生質量管理,2011, 18（3）：1-2.

［4］ 劉庭芳.新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新［N］.健康報,2011-2-14（5）.

［5］ 醫(yī)院評審不是“面子工程”［EB/ OL］.［2012-08-17］http：//www.cnhealthcare.com/conferences/hybd/2012-08-17/content_408083.htm l.

［6］ 賈 巖.醫(yī)院等級評審思路改變醫(yī)院的常態(tài)管理是基礎［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟報, 2012-9-3.

［7］ 曹 政,閆 龑.等級評審要的是質量與安全［N］.健康報,2012-11-09.

［8］ 姚常房.醫(yī)院等級評審引進新標尺［N］.健康報,2011-07-25.

修回日期:2013-09-13

責任編輯:劉蘭輝

Common Problemsand Improvement Essentials for Preparation during the Hospital on-Site Accreditation

LIShaogang,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

After launching the new round of hospitalaccreditation,hospitals around the nation carried out the self-evaluation according to the accreditation standards.However,due to lack of the cognition of the assessment concepts,some preparations only stay in formality,and some common problemsbecome the noteworthy issues.Meanwhile,some good examplesare the valuable reference for other hospitals′improvement.

Hospital Accreditations；On-Site Survey；Common Problems；ContinuousⅠmprovement

2013-05-27

李紹剛1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1

通信作者:王吉善

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室 北京 100191

2 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044

3 醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)研究中心 北京 100044

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):12-14

王吉善:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com