現場評價常見問題分析及建議

◆金 輝陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會

現場評價常見問題分析及建議

◆金 輝1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1

在新一輪醫院等級評審的四個維度評價中，現場評價占有十分重要的地位，它可以較為客觀、真實地反映醫院日常管理水平、能力及持續改進等方面所取得的成果。我們將醫院在現場評價準備及評審專家在檢查過程中所發現的問題進行歸納、分析，以期能夠更好地幫助醫院做好現場評價準備工作。

醫院等級評審；現場評價；問題與建議

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing,100191,China

新一輪的醫院等級評審在促進醫院能力提升等方面,起到了重要的推動作用。新一輪醫院評審4個維度中,現場評價無疑占有重要的地位。其作為一種客觀、公正,具有較強時效性的評價手段,逐漸得到國際、國內專家的一致認同。

醫院如何做好現場評價準備工作,更好的在現場迎評中,將醫院質量管理及持續改進的成果充分向評審員展示,是醫院獲得良好評價的重要前提。為了更好地指導醫院做好迎評準備工作,避免走彎路,現就常見問題進行了介紹和剖析。

1 現場評價常見問題分析

1.1 對評審核心理念及評審架構思想理解不透徹

對評審核心理念及評審架構理解不深入,會導致對標準的理解不透徹。如何理解本輪醫院評審標準？新標準的產生和發展,適宜當前我國醫療衛生的理論發展；醫院評審標準細則的產生,同樣遵循這樣的思想。對標準理解存在偏差,會直接影響工作的方向及正確性。那么,什么是本次評審細則的核心架構思想？就是在強調公立醫院的責任和義務同時,通過引入持續改進理念,來調動醫院管理積極性,從而樹立“以人為本、以病人為中心”的核心理念。概括地講,就是通過評審引導醫院在發展方式上,由規模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上,從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上,公立醫院支出從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平上。通過這樣“三個轉變”,提高醫院運行效率。即提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫院質量管理；提高待遇：通過改善醫務人員生活待遇切實調動醫務人員積極性。這“三個提高”［1］,促進我國各級醫院在質量-效益-安全三者之間達到平衡和統一,真正實現醫院管理方式的轉變,從這點看,就與以往的評審標準有較大的區別,所以正確理解標準內涵,就顯得十分重要。

1.2 對醫院現場評價的重要方法和工具—追蹤方法學的認識和理解不足

醫院未能有效應用追蹤方法,對醫院管理流程及等相關問題的發現能力不足。追蹤方法學概念2004年始于JCAHO（TJC）,2006年被應用于JCⅠ評審,2010年衛生部醫管司啟動追蹤方法學課題組進行專項理論研究與試點評估。評估者收集各種數據,尤其是優先聚焦流程（PFP）資訊,以聚焦醫院的重要區域,并根據PFP報告信息選擇追蹤的類別,擬或追蹤就診者的就診經歷,擬或追蹤醫院的各個系統和流程［2］。采用個案追蹤和系統追蹤,醫院管理者需能夠根據設計的追蹤策略,制定相應的追蹤記錄文件工具,將追蹤方法與醫院日常管理行為進行有機結合,形成不同形式、層次、組別的追蹤水平地圖。其對醫院提高自查水平有借鑒意義,體現了持續改進理念。

1.3 醫院對PDCA循環原理的理解及運用不足,無法在持續改進方面發揮效用

2011版《醫院評審標準實施細則》始終遵循PDCA循環原理。在實際現場檢查過程中,我們觀察到在許多醫院科室層面,均有運用PDCA進行質量持續改進的案例。但案例質量不高,普遍存在對運行步驟不熟悉、品管工具運用不熟練、結果分析缺乏具體、清晰的圖表說明和完整的記錄表格。大多停留在簡單的文字說明層面,無法真正讓評審員看到醫院運用PDCA,對醫療質量進行持續改進所發揮的成效。我們認為,培訓力度不夠,缺乏運用品管工具的經驗,而職能部門對收集的相關案例,未能進行及時的總結及反饋,并進一步提出改進意見是主要原因。此外,醫院在現場評價中使用訪談、問卷等信息采集模式,表現出反應不足、準備不充分等情況,無法使評審員在現場評審的有限時間內獲得充分、有效的信息,間接影響到現場評審的效果。

1.4 未能準確把握條款的關鍵要素

醫院對等級醫院現場評價的理解,仍停留在以往的概念上,許多部門存在機械、重復的文字材料準備問題,各個職能部門及現場評價部門之間缺乏有效溝通,導致醫院的評審工作脫節,互相之間無法得到有效印證。從新一輪醫院等級評審細則的內容來看,其任何條款在被看成是一個獨立的內容的同時,它也可能是任一條款的構成和支撐。這就是我們在標準中經常能看到的所謂共同條款。這些條款的準備,是無法依靠某一個單獨的科室及人員來完成的。因此,強調部門及人員之間的協調,橫、縱向的多維度聯系,才是新一輪評審中材料準備的關鍵。它直接影響醫院支撐材料的內涵質量。這是我們在材料準備過程要給予特別關注的問題。

1.5 缺乏挖掘數據潛在價值的能力

醫院對各種管理及統計學指標的理解,往往限于普通的報表數據,對有關質量數據的挖掘能力不足,無法進行科學的統計分析,缺乏進行質量持續改進的能力及著力點。醫院以往的統計報表主要為門診病人數、入出院病人數、門診出院診斷符合率、平均住院日、床位使用率及人均費用等指標。而新的評審細則中還涉及與醫療質量及服務密切相關的指標。如住院死亡類指標、住院重返類指標、負性指標及平均住院中位數、費用中位數等。醫院對這些指標比較陌生,不知該如何統計及利用,導致醫院日常管理無法利用數據查找醫療質量的薄弱點,尋求持續改進的著力點,制定有針對性的改進實施方案。所以如何提高醫院統計部門對數據的挖掘能力,是對醫院管理能力的考驗。我們認為,只有充分利用數據,與標準相結合,使我們的日常工作能夠根據各項數據指標進行動態管理及持續改進,才能更好地挖掘數據的潛在價值。

1.6 信息采集質量存在缺陷

信息化建設相對滯后,制約和影響了醫院評審工作的進展。醫療信息系統的建立不僅僅是把計算機當作一種存儲、計算、處理醫療數據的工具,更重要的是確保進入信息系統的基礎醫療數據的質量。通過計算機這種有形的工具來實現無形的管理,使領導層能夠對各科室的信息進行實時查詢,及時、準確地掌握醫院運行的基本情況,并為提高管理效率、科學決策做出貢獻。目前,在醫院信息系統中,信息采集質量缺陷普遍存在［3］。其影響因素可能為：（1）系統問題。系統本身的不完善影響信息質量,數據的采集過程中沒有建立起相應的核查監控機制,導致數據錄入錯誤情況時有發生。缺乏信息自動核查、糾錯功能,造成數據前后矛盾。（2）人為因素。醫院的數據錄入來自于各類人員,數據質量的高低與操作人員對應用系統的掌握程度、熟練程度及責任心等有很大的關系。（3）標準化因素。醫院信息系統的標準繁多,仍未完全統一。而標準化和規范化是醫院信息系統建設的主要瓶頸問題。許多醫院業務管理的條塊分割、各自為政,使數據無法實現共享,從而影響系統運行和信息質量。

1.7 不能積極面對問題及時整改

對現場檢查反映問題的反饋能力不足、執行力差,未能在觀念上、行動上具有持續改進的能力,可能影響到現場評審員對受評醫院的客觀印象,從而失去某些“印象分”。如在現場帶教中,某醫院就能夠針對評審員現場發現的問題,及時做出整改計劃。能夠當天整改的,決不拖至第2天；無法當時完成的,或需要多部門聯合解決的,可制訂相應的工作計劃及實施方案,從而保障整改措施落實到位。積極的面對問題、及時整改的工作態度,可以反映醫院整體工作的水平,以及整個管理團隊的執行力。

1.8 遮蓋或刻意回避現場發現問題

遮蓋或刻意回避現場發現問題,可能影響到評審員質疑醫院直面問題的態度及處理能力。醫院現場評審就是對醫院日常工作的檢驗,注重對醫院頂層設計及管理流程、執行等情況的實地評價,注重對發現問題進行流程追蹤,查找問題產生的原因,以及管理的薄弱點,是幫助醫院發現問題及不足,從而促使醫院持續改進的過程。有的醫院管理者認為,新一輪的評審標準作為一套全新的評價體系,要求過高、過嚴,對評審員在短時間內通過追蹤方法發現問題的準確性、客觀性存在質疑。如某條款中“A”的要求,人員培訓的知曉率要達到100%,現場評價發現個別的員工回答不完整,評審員可能認為未達100%,現場評定未達到“A”。對此,醫院可能覺得很冤枉,認為員工的知曉率可能已達99%,個別人不能反映醫院的整體狀況。所以,對發現的問題做過度的解釋,甚至刻意回避。我們認為這是緣于醫院對評審標準理解不深入。評審員評判尺度是將評審細則和標準,作為衡量的唯一標準,而各種導致上述問題的主、客觀原因,并不是評審員所關注的焦點。我們認為,醫院應該更多地從自身出發,不要刻意回避所發現的問題。在標準內涵中,更重要的是看醫院是否能夠發現管理、流程環節及執行層面中所存在的問題,并有針對問題進行持續改進的措施和方法,從而不斷地提高醫療質量和管理水平。這實際是一個PDCA不斷循環往復的過程。另外,我們在現場評審過程中,也發現許多醫院的評審氛圍不濃,存在著上、下不一致的現象,這都可能會影響到評審員對醫院的整體印象及判斷。

1.9 總有畢其功于一役的投機思想

醫院等級評審以及與之相對應的實施細則,均是指導醫院把握正確努力方向、規范發展模式的重要指導標準,是醫院進行醫療質量持續改進、提升內涵的重要推手,是需要醫院長期踏踏實實、認認真真地堅持的長期工作。筆者曾經和一位在經濟欠發達省份,擔任三級醫院院長達10余年的老院長聊天,其談到醫院由于自身先天條件的欠缺和地理位置偏僻等原因,致使醫院的整體醫療服務水平發展比較緩慢。盡管如此,但醫院的干部職工始終堅持對醫院管理進行持續改進,使醫院在短短數年的時間內,一躍成為省內醫院管理方面的優秀典型。在進行現場評價過程中,醫院管理的某些方面超越許多條件更加優越的大型綜合醫院,受到了評審專家的一致好評。這些成績的取得,更能充分說明醫院創等級的過程是一個再學管理、再學質控的過程。規范化程度、標準化程度、精細化程度、信息化程度等已成為醫院等級新的分水嶺。那種想通過一段時間的突擊整改、應付式準備,進而通過新一輪等級評審的思想是十分有害的。它應該是日常工作點滴積累的體現,是一種常態,可以體現醫院領導的決心和全員參與的持續質量改進的決心［1］。

2 建議

從國際國內看,現場評價正逐步成為醫院評鑒的重要手段和方法。如何幫助醫院做好新一輪醫院現場評價的準備工作。我們認為應該做好以下幾方面的工作。

2.1 落實“以病人為中心”理念

此輪醫院評審的目的之一,就是要促進醫院管理者切實遵循“以病人為中心”這一理念。為此,不論在評審標準設計上,還是在評審方法上均引進了美國醫院評審中常用的追蹤方法。即要求評審員通過跟蹤病人的就醫流程來審視醫院部門之間的協作關系及影響醫療質量和患者安全的關鍵環節,并給予評價。其目的就是要引導醫院轉變觀念,把“以病人為中心”落實到醫院建設、工作制度和服務流程設計等方方面面。因此,作為參評醫院,首先要站在“以病人為中心”這一出發點,對照評審標準和要求來審視內部管理的各個環節,對不利于患者的制度和服務流程及時進行改進和完善。

2.2 運用新方法,推動持續質量改進

此輪醫院評審無論在標準設計上,還是在評審結果表達上,均強調持續質量改進理念,目的是引導醫院通過PDCA循環進行持續改進。因此,參評醫院需要在PDCA理論指導下,遵循持續改進理念,在日常工作中學習和運用管理工具和方法,針對醫院的基礎環節、基礎流程以及重點科室、重點病人、重點時段等進行現狀分析,及時發現問題,及時進行改進,進而把持續改進常態化,使之根植于醫院管理者的內心。

2.3 以循證為導向,促進醫院管理的科學化

在《三級醫院評審標準》中,有專門的日常統計學評價要求,即通過死亡類、重返類、醫院感染類、手術并發癥類、患者安全類和合理用藥類以及運行管理類等監測指標來評價醫院日常工作。此外,還須結合DRGs組數、時間效率指數、費用效率指數、低風險組死亡率、中低風險死亡率等指標,增加評審結果的科學性、客觀性。因此,醫院要高度重視相關指標的監測和數據收集分析工作,把監測結果融入到醫院績效考核體系之中,使之成為提高醫療質量、提升服務水平的推手。

2.4 切實把握醫院評審的核心和關鍵點

面對新一輪醫院評審,醫院不僅要學習領會其中的新理念、新標準和新方法,而且在實際工作中還要注意把握好以下幾個核心和關鍵點。

2.4.1 強化組織領導 新一輪評審對醫院提出了較高的要求,如果沒有強有力的組織保障,沒有各部門的通力合作,沒有全員的積極參與,很難想象能夠順利通過評審。因此,參評醫院需要成立專門的評審組織,以全面負責醫院評審準備工作,統籌協調解決迎評工作中存在的問題,督促、檢查、指導科室做好評審準備工作。

2.4.2 遵循新理念、新標準,完善制度,健全體系 若要適應此輪評審的變化,就必須通過內部學習和外部培訓,盡快掌握新理念、新標準、新方法。要重視理論和實踐的

結合,在新理念、新方法的指導下,全員參與；遵循新標準,完善醫院工作制度和衛生技術人員崗位職責,健全組織管理體系、質量管理體系、學科體系、信息體系和應急體系等。要制定一系列的規章制度,形成《醫院質量管理手冊》,明確質量管理標準,明確管理層次與考核部門,完善檢查機制,把檢查結果作為醫院績效考核的一部分,以保障制度的有效運行。檢查標準要動態調整,盡量做到全面覆蓋、內容細致、評價量化。檢查方式可以多種多樣,可從不同的角度對醫院質量管理進行評估,以便于發現質量管理中的問題和隱患,及時糾正,持續改進。

2.4.3 熟練掌握評審方法并開展自我評價 此輪評審采用醫療信息統計評價、社會評價以及追蹤方法和診斷相關分組（DRGs）等方法和工具。此方法同樣可以用于醫院內部管理,用于對醫院的自我評價。可以組織職能部門和科室進行內部檢查,也可以部門和科室之間開展交叉檢查。加強管理層對部門和科室的檢查,尤其要對醫院感染管理、急危重癥管理、藥事管理和藥物使用、手術與麻醉管理、醫院設施檢查、單病種質量管理等重點環節進行檢查,根據檢查結果進行改進,并記錄改進過程。還可以外請專家模擬評審情景對醫院進行全面評估。通過模擬檢查可以充分了解員工知曉相關的制度、流程及操作程序的情況；了解員工對患者安全目標、高風險患者、高風險服務等的認識,是否采取周密、統一的應對方式；也可以了解治療小組成員的有效工作和交流是否有記錄等等,以利于醫院對照標準找出差距,進行持續改進。同時,通過模擬檢查使員工對評審有更深入的了解,保證不同科室、不

同層面員工參與到持續改進醫院管理和服務中來。

2.4.4 重視醫院信息化建設,確保數據質量 首先,在加強硬件投入的同時,必須加強人員的培養,強調“人的因素第一”的質量管理理念。人員必須有高度自覺的管理意識。其次,建立、健全各項規章制度,建立全院的質量監控點。醫院在“理順數據流程、層層分工負責”的基礎上,通過建立數據雙向核查、信息質量反饋等,加強全程質量監控。在有關部門建立質量監控點,并將發現的問題以周會講評、電子公告等方式及時反饋給原始數據采集部門［4］。最后,要規范系統流程,加強質控管理。依據《病歷書寫基本規范》、《醫療護理技術操作規范》等衛生行業規范設計系統流程,通過自動控制、核查控制、邏輯控制、關聯控制、智能控制等對醫療過程信息實施監控、分析和量化考核,保證數據信息的真實性和可靠性,確保不會因為醫療數據質量的準確性問題,影響醫院等級評審工作［5］。信息化建設的目的是服務于管理決策。利用信息系統方便、快捷、可控等特點,可為管理決策提供必要的支撐,促進績效考核體系的建立和運行；建立患者服務平臺,方便患者獲得專家信息及費用、處方、圖文報告、檢查結果等。

2.4.5 采用系統化管理模式 系統管理方法提出了有關整體和個體組構及其運營的觀念體系,認為“組織是人們建立起的相互聯系著的并共同運營的要素（子系統）所構成的系統；任何子系統的變化均會影響其它系統的變化；且系統具有半開特性---既有自己的特性,又有與外界溝通的特性”［6］。就本輪評審而言,將系統追蹤理論與評審條款落實相結合,強調醫療安全、優質服務、相關的不同要素和部門的協作情況,避免整個組織系統內的潛在漏洞,為在組織管理層面討論有關治療、護理、服務的安全與質量等重要主題提供了平臺,這就突出了系統管理理念。評審條款若脫離系統管理就會成為“孤島”,系統管理若脫離評審條款則成為“空中樓閣”。因此,不能只停留在條款一對一的機械準備,而更需關注和完善醫院的管理系統建設。

［1］ 張國榮,鐘初雷,黎海源.電子病歷系統的建立及臨床信息及臨床信息整合［J］.中華醫院管理,2005,21（12）：835-837.

［2］ 董 軍.知道做到從JCⅠ認證到醫院評審［M］.北京：光明日報出版社,2012：356.

［3］ 張宗久.中國醫院評審實務［M］.北京：人民軍醫出版社,2013：344.

［4］ 代 偉,胡 湖,曹秀堂.醫院信息采集質量監控方案的設計［J］.醫療衛生裝備,2006,27（9）：36-37.

［5］ 彭傳薇,李 艷.醫療數據質量管理與醫院等級評審［R］.2012年中華醫院信息網絡大會暨第五屆中美醫院信息化論壇, 2012.

［6］ 卡斯特,羅森茨韋克著.組織與管理：系統方法與權變方法［M］.傅嚴等譯.4版.北京：中國社會科學出版社,2000.

修回日期:2013-09-13

責任編輯:劉蘭輝

Question and Suggestion on-Site Evaluation

JIN Hui,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

Ⅰn the new round of the four dimensions of hospital grade accreditation,on-site evaluation occupies a very important position.Ⅰt can objective and truly reflect the results on hospital daily management level,ability and continual improvement.The identified problems in hospital preparation ofon-site evaluation and during the inspection process of accreditation experts were summarized and analyzed.Ⅰts causes and suggestions for improvement were analyzed in order to help hospitalsmake preparatory work for the on-site evaluation.

Hospital Grade Accreditation；Site Evaluation；Question and Suggestion

2013-08-23

金 輝1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1

通信作者:王吉善

1 衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室 北京 100191

2 國家衛生計生委醫政醫管局 北京 100044

3 湖北醫藥學院附屬人民醫院 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):15-19

王吉善:衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com