醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)國內(nèi)外發(fā)展狀況比較研究

◆周 琳殷 群連 斌

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)國內(nèi)外發(fā)展狀況比較研究

◆周 琳1殷 群2連 斌3*

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的新事物，學(xué)習國外先進經(jīng)驗對全國推廣具有重要意義。國家與國家之間由于歷史發(fā)展、政治制度、經(jīng)濟水平等因素的不同，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的模式也不盡相同。文章就不同國家的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行比較研究，探索可供我國借鑒學(xué)習的路徑。

醫(yī)師；多點執(zhí)業(yè)；發(fā)展現(xiàn)狀；比較研究；路徑選擇

First-author′s addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

2009年4月6日,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動,為促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)成為了新醫(yī)改的熱門話題。在我國衛(wèi)生資源配置不合理,衛(wèi)生供給和需求之間的矛盾難以緩和的背景下,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,打破傳統(tǒng)觀念,順應(yīng)國際潮流的新舉措。在經(jīng)濟較為發(fā)達和醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)先的國家,醫(yī)師早已成為自由職業(yè)者,可在不同的地點執(zhí)業(yè)。因此,國外先進的經(jīng)驗對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推廣具有一定的借鑒意義。

1 什么是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

1.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的內(nèi)涵

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員,注冊2個及以上的執(zhí)業(yè)地點,并在上述執(zhí)業(yè)地點按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動。其宗旨是讓符合條件的醫(yī)師充分發(fā)揮自身潛力,同時使其在服務(wù)患者的過程中獲取合理報酬［1］。這不同于“走穴”和兼職,是具有公益性質(zhì)的,經(jīng)原單位同意的合法的執(zhí)業(yè)活動。

1.2 醫(yī)師是多點執(zhí)業(yè)的主體

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主體包括門診醫(yī)師、住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師3類。門診醫(yī)師實行首診負責制,對病人進行初步診斷并確定初步治療方案,一般有固定的坐診時間,多點執(zhí)業(yè)時間比較規(guī)律,可操作性較強,是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中最常見的一種主要類型。

住院醫(yī)師多為進修醫(yī)師或主治醫(yī)師,要按照科室的規(guī)定值班,并且要進行固定的查房和交班,因此多點執(zhí)業(yè)只能利用節(jié)假日等業(yè)余時間,并以承攬合同、委托合同或雇傭合同關(guān)系的形式在其它醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

帶教醫(yī)師一般是科室的學(xué)術(shù)帶頭人或即將（已經(jīng)）退休的醫(yī)學(xué)教授,通常不需要輪班工作和長期駐扎于住院部。因此,他們與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院的雇傭關(guān)系相對穩(wěn)定,有較多的時間可以到不同的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的國內(nèi)現(xiàn)狀

長期以來,醫(yī)生的薪酬水平無法與技術(shù)服務(wù)價值相匹配,“走穴”和兼職現(xiàn)象較為普遍,也引起了政府的重視。1989年,《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》中指出,縣（區(qū)）級以上醫(yī)療單位技術(shù)骨干在保質(zhì)保量完成本職工作、不影響業(yè)務(wù)提高和身體健康的前提下,可以經(jīng)本單位批準后應(yīng)聘到其它單位兼職。這為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)奠定了制度基礎(chǔ)。隨后政府出臺了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等文件進一步完善其中的細節(jié)。2008年,“多點執(zhí)業(yè)”第一次被列入官方的立法研討,這對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展具有突破性意義。2009年9月《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》）明確了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的含義,并對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行分類管理,提出“先行試點,逐步推開”的要求。《通知》規(guī)定將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)分為3種情況管理。第一種是政府指令下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。為了平衡醫(yī)療資源的分布,醫(yī)務(wù)人員有組織地展開對口的支援農(nóng)村、社區(qū)、西部地區(qū)的執(zhí)業(yè),只需所在醫(yī)療機構(gòu)批準即可。第二種是醫(yī)療合作下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師可以在相互合作的醫(yī)院內(nèi)部流動,從事醫(yī)療活動。對于多個醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展橫向或縱向醫(yī)療合作的,要經(jīng)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記機關(guān)審核。第三種是主動受聘的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。這些醫(yī)師可以平衡自己的時間在多個醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療活動。但需要向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請增加執(zhí)業(yè)地點并獲得批準后,才能受聘于除本單位以外的其它醫(yī)療機構(gòu)。由此,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試點和大范圍推廣正式開始。

3 國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的模式

3.1 美國模式

美國的情況比較復(fù)雜,但體現(xiàn)了公平和自由的原則。醫(yī)師以州為單位進行注冊,注冊成功后可以在本州內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī),而跨州行醫(yī)必須通過另外的考試,并只能到社區(qū)醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系完全平等,采取雙向選擇的方式實現(xiàn)招聘。醫(yī)生既可以成為全職的住院醫(yī)師,也可成為私人診所的醫(yī)生,同時也可以兩者或三者兼顧,但幾乎沒有一個醫(yī)師是全職為某一醫(yī)院工作。執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須花年收入的10%購買醫(yī)療責任保險。這種強制參保一定程度上保證了良好的醫(yī)療秩序和較低的醫(yī)療糾紛發(fā)生率。與此同時,美國建立全國醫(yī)師資料庫對自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進行監(jiān)管,對醫(yī)療事故的發(fā)生和處理情況、培訓(xùn)情況、醫(yī)院和其它醫(yī)療保健機構(gòu)的職業(yè)權(quán)限、職業(yè)性會員身份等信息進行記錄備案。衛(wèi)生行政部門定期對醫(yī)院和醫(yī)師的資質(zhì)進行審核,通過年檢,考核醫(yī)生的技術(shù)、治療效果及道德標準等情況［2］。考核不合格者將被醫(yī)師協(xié)會取消執(zhí)業(yè)資格,從而保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.2 澳大利亞模式

澳大利亞應(yīng)屆畢業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,首先要進入與學(xué)校有合作關(guān)系的國立醫(yī)院見習1～2年。見習完成后要接受2～4年的住院醫(yī)師培訓(xùn),輪流在不同的科室學(xué)習。最后通過專科醫(yī)師行業(yè)協(xié)會的考試并獲得專科職業(yè)醫(yī)師資格后才能進入專科醫(yī)師培養(yǎng)階段。根據(jù)不同的專業(yè)劃分,接受4～6年的專業(yè)培養(yǎng),再通過專業(yè)學(xué)院的考試才能成為專家。因此,澳大利亞的醫(yī)學(xué)專家大多集中在大型公立醫(yī)院,尤其是大學(xué)附屬醫(yī)院,規(guī)模較小的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都聘請這些專家做兼職醫(yī)生。非全職醫(yī)生除了固定時間在公立醫(yī)院上班外,其余時間可自由支配。但他們在原工作醫(yī)院的薪水要低于同級別的全職醫(yī)生。內(nèi)科醫(yī)生的報酬按照在兼職醫(yī)院的工作時間計算,外科醫(yī)生的報酬按手術(shù)量計算,形成了一套高效率、低成本的醫(yī)學(xué)專家兼職運作模式［3］。

3.3 英國模式

英國的多點執(zhí)業(yè)采取“4+1”模式,即公立醫(yī)院醫(yī)生每周5個工作日應(yīng)有4天在本院,1天可到其它醫(yī)院行醫(yī)。醫(yī)生和醫(yī)院之間沒有嚴格的行政隸屬關(guān)系,只要醫(yī)師具備職業(yè)資格就可以到其它醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。但針對不同科室不同職稱的臨床醫(yī)師,明確規(guī)定了工作量和工作時間。即在不影響原單位秩序和工作的前提下,每周固定為原單位工作若干小時,其余時間可以自由支配。英國醫(yī)生保護協(xié)會的做法對我國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)具有一定的借鑒意義。已有百年歷史的英國醫(yī)生保護協(xié)會,是世界最大的醫(yī)生互助責任保險組織之一,屬于非營利性機構(gòu),會員遍及英國、新西蘭、南非、新加坡及香港地區(qū)等。該協(xié)會將會員按期交納的會費,用于處理醫(yī)療賠償案件；幫助醫(yī)生處理病人投訴,使醫(yī)生和醫(yī)院擺脫具體賠償事務(wù)；積極參與對醫(yī)生的再教育,提高會員的醫(yī)療和法律水平。這種第三部門參與管理的做法對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場的秩序起到了良好的推動作用。

3.4 德國模式

在德國,醫(yī)學(xué)生必須參加全國統(tǒng)一的3個階段的考試才能被授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位,獲得醫(yī)師培養(yǎng)資格。但要成為專業(yè)的注冊醫(yī)師門檻則相當高,可謂“難進更難出”。畢業(yè)后必須參加至少為期3年的注冊前培訓(xùn)才可以申請。這種嚴進嚴出的培養(yǎng)模式確保了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。德國實行醫(yī)師的“巡診制度”。75%的德國醫(yī)師都在兩家以上醫(yī)療機構(gòu)出診。衛(wèi)生部門對醫(yī)師兼職時間設(shè)定上限,即每周工作五天半。公立醫(yī)院醫(yī)師每周四天為公立醫(yī)院服務(wù),一天半可以自由支配［4］。從這些國外的模式可以看到,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的成熟程度與本國的社會保障、醫(yī)師的培訓(xùn)教育等密切相關(guān)。

3.5 阿根廷模式

阿根廷的公立醫(yī)院醫(yī)生待遇較低。政府允許醫(yī)師在合法范圍內(nèi)多點執(zhí)業(yè),公立醫(yī)院與醫(yī)生簽訂合同,工作時間每周不超過40小時,其它時間醫(yī)生可以與其它醫(yī)療機構(gòu)簽訂工作合同并獲得合法收入。

4 借鑒與啟示

我國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)于2009年開始試點,2011年7月推廣到全國,但是效果并不理想,出現(xiàn)了“媒體政府熱、醫(yī)院冷、醫(yī)師觀望”的現(xiàn)象。基于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡,供需矛盾突出的前提,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的全國推廣有利于優(yōu)化衛(wèi)生人力資源的配置,緩解群眾“看病難”等問題。綜合國外模式的比較研究,發(fā)現(xiàn)部分經(jīng)驗適用于我國的當前狀況。

4.1 引入商業(yè)保險模式,降低醫(yī)療風險

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的全國推廣尚處于起步階段,雖然已有相關(guān)法律法規(guī)及政策對執(zhí)業(yè)行為有所約束,但是對于執(zhí)業(yè)地點和范圍、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格審查、醫(yī)療損害責任歸屬等問題缺乏嚴格而明確的規(guī)定,醫(yī)師的合法權(quán)益尚得不到保障。因此,引入商業(yè)保險模式,為多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師購買醫(yī)療責任險,可以在發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛時為醫(yī)院減少不必要的損失,同時可以保持良好的醫(yī)療秩序。

4.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理的傳統(tǒng)模式以適應(yīng)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)政策的出臺,醫(yī)院管理的配套措施也應(yīng)調(diào)整以適應(yīng)這種新模式。在多點執(zhí)業(yè)的背景下,醫(yī)生不再服務(wù)于一家醫(yī)療機構(gòu),因此原單位和執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)針對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),相應(yīng)的薪酬制度、績效考核制度、社會福利保障等都應(yīng)該區(qū)別對待。例如,在原單位內(nèi),全職醫(yī)師的薪酬應(yīng)當略高于同級別的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師；而醫(yī)療機構(gòu)對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也應(yīng)給予適當?shù)母＠捅Ｕ系鹊取?/p>

4.3 建立綜合考評和監(jiān)督機制,制定多點執(zhí)業(yè)的準入規(guī)則

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當配合國家政策,積極引導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的貫徹落實,建立健全執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息網(wǎng)絡(luò)平臺,進行科學(xué)規(guī)范的管理；引進先進的管理理念,設(shè)定多點執(zhí)業(yè)的準入標準以保障高質(zhì)量的醫(yī)療水平；建立綜合考評機制,對注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進行醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風、社會滿意度等項目的評估,并向社會公開評估結(jié)果。對不合格的醫(yī)師取消多點執(zhí)業(yè)資格以保障醫(yī)院和患者的合法權(quán)益,提高醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的社會信任度。

4.4 加強法律法規(guī)建設(shè),保障相關(guān)利益群體的合法權(quán)益

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及到醫(yī)師、原工作單位、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)和患者等多方利益。因此在法律建設(shè)、制度保障等環(huán)節(jié),政府應(yīng)該綜合考慮各方利益的動態(tài)平衡,采取措施應(yīng)對由此可能引發(fā)的諸如醫(yī)療風險增加、核心醫(yī)療技術(shù)機密泄露、私自轉(zhuǎn)賣病人、偷稅漏稅等惡性事件的發(fā)生,以保障醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有序推廣,真正解決群眾“看病難”的問題。

4.5 政府積極引導(dǎo)、鼓勵、支持多點執(zhí)業(yè)流向基層醫(yī)療機構(gòu)

國家推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的原因之一是我國衛(wèi)生資源分布不平衡,供需脫節(jié)。據(jù)調(diào)查顯示,80%的醫(yī)療資源集中在大城市,且有80%的醫(yī)療資源又主要集中在這些大城市的大醫(yī)院里,西部地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象嚴重［5］。如何引導(dǎo)技術(shù)骨干在高效、優(yōu)質(zhì)完成本職工作的前提下流向基層醫(yī)療機構(gòu)是政府值得思考的問題。長期以來,民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)門庭冷清的主要原因是缺乏優(yōu)質(zhì)的人才,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是改善這一現(xiàn)狀的契機。優(yōu)質(zhì)人才向基層合理流動,一方面,為這些醫(yī)療機構(gòu)注入新的活力,分流一部分患者；另一方面,也有利于醫(yī)生之間的相互學(xué)習、經(jīng)驗交流。這對提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。

［1］ 周 琳,方邦榮,江 揚,等.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險及干預(yù)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19（12）：1121-1123.

［2］ 張肖敏.美國的衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險制（下）［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2000（8）：33 -35.

［3］ 張 遜,閔 蕾,陳維中.澳大利亞醫(yī)生怎樣執(zhí)業(yè)［N］.健康報,2004-03-17（5）.

［4］ 陳曉勤,周 斌,徐衛(wèi)國.轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的研究和探索［J］.中國醫(yī)院管理,2009,29（6）：7-9.

［5］ 鄭 奇.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療損害責任研究［D］.河南大學(xué)碩士論文,2010.

修回日期:2013-10-20

責任編輯:劉蘭輝

Comparison Study on Domestic and International Developments about Physician′s Multi-Site Practice

ZHOU Lin, YIN Qun,LIAN Bin.

Physician′smulti-site practice is a new thing of China′smedical reform,and learn from foreign about their advanced experience has great significance for the promotion of it in whole country.Different countries have different historical development,political systems and economic levels,hence their physician practice patterns are also not the same.Ⅰn this paper, physician′smulti-site practicemodes of different countrieswere compared to find a path for China to learn.

Physicians；Multi-Site Practice；Development Status；Comparative Study；Path Selection

2013-09-11

周 琳1殷 群1連 斌2*

通信作者:連 斌

1 蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 江蘇 蘇州 215123

2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院科技處 江蘇 蘇州 215006

3 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200433

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):54-56

連 斌:第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院副院長

E-mail:lb801@163.com