我國醫師多點執業的適宜模式研究

◆周 琳郭子涵連 斌

我國醫師多點執業的適宜模式研究

◆周 琳1郭子涵1連 斌2*

在借鑒國外先進經驗的基礎上如何立足國情，探索一條中國特色的醫師多點執業道路至關重要。文章以國家規定的三種多點執業模式為出發點，結合已有的政策，探索醫師多點執業的適宜模式。

醫師多點執業；適宜模式；醫療資源整合

First-authors addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

衛生部在《關于醫師多點執業有關問題的通知》中明確規定了醫師多點執業的類別：執行政治指令任務、醫療機構合作以及主動受聘的醫師個人行為三類［3］。除了政治指令以外,第二、三類遭到大醫院的“冷遇”。顯然,在我國現有的社會經濟管理體制之下,絕大部分醫生選擇“搭便車”,不敢貿然申請多點執業注冊。在法律法規以及相關配套政策還不明朗的前提下,這種選擇是可以理解的。因此,如何激發相關政策群體的積極性進而探索中國特色的醫師多點執業適宜模式具有重要意義。綜上所述,本文對這三類醫師多點執業進行論述,探索符合我國國情的醫師多點執業適宜模式。

1 醫師多點執業的目標與現實

1.1 醫師多點執業的目標與宗旨

醫師多點執業即推動醫務人員的合理流動,為促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流。其宗旨在于緩解我國衛生資源分布不合理的矛盾,有效解決廣大人民群眾“看病難”問題。基于我國特殊的國情、社情、民情,醫師多點執業的推廣不可能一蹴而就,應該采取漸進模式推進。根據衛生部《關于醫師多點執業有關問題的通知》的規定,結合醫療服務市場的特征,我們認為,我國醫師多點執業的深入推廣應在醫療機構合作的基礎上開展。這種模式可以在一定程度上避免現有法律和政策不完善而帶來的一系列問題,對醫患雙方都有所保障。這種建立在醫療機構合作基礎上的醫師多點執業,不僅可以促進衛生人力資源的合理流動,也有利于各種形式的衛生資源的共享并保持動態平衡。

1.2 醫師多點執業的困境

1.2.1 政府指令下的醫師多點執業 政府指令下的醫師多點執業,是為了平衡醫療資源的分布,醫務人員有組織地展開對口的支援農村、社區、西部地區等,只需所在醫療機構批準即可。這種多點執業具有明顯的政治色彩,本身帶有一定的計劃性和強制性。在沒有醫師主動報名參加的情況下,各醫院會強制指派,將名額分配到各個科室。因此,絕大部醫生會服從組織安排。這一模式下的多點執業秩序相對較好,在此不作贅述。

1.2.2 醫療合作下的醫師多點執業 不同醫療機構之間的多種形式的合作實質上是一種互惠互利基礎上的資源整合。通過調整醫療資源配置、優化衛生資源的合理布局來提高衛生服務體系的效率已經成為新醫改的重要任務之一。大型公立醫院條塊分割、衛生資源配置不合理、居民就醫無序等一系列問題使“看病難、看病貴”等問題更加嚴峻［1］。因此,醫療機構之間的合作是醫師多點執業的突破口,對醫師和不同級別的醫療機構都有所保障。

經過多年的努力和探索,區域醫療資源整合主要形成了托管、合作、集團化和兼并4類模式。這些改革探索和醫師多點執業的有機結合能夠促進衛生人力資源的合理流動。優質人才的缺乏是我國基層醫療機構服務能力和范圍難以提高的癥結所在。這種模式下的醫師多點執業在一定程度上能夠對醫師起到保護作用,提高其主動參與的積極性。但是不同的合作模式帶來的問題也十分明顯,合作的項目、形式的差異化給醫院的統一管理增加了難度。實施醫師多點執業后,醫生不再服務于單一的醫療機構。在管理上,他們要遵守不同醫療機構的規章制度,但是由于醫師本身的流動性,各醫療機構管理的連續性和可及性勢必受到影響。在北京、上海、遼寧、南京等地也開始展開醫療資源的區域性縱向整合的實踐。雖然各國和各地區的實踐背景不盡相同,但是總體都是堅持政府主導的原則,以確保社會利益的最大化。這些實踐證明,政府主導下的不同級別的醫療機構的合作有利于形成良好的競爭環境,可不斷提高醫療機構的服務能力。

醫師多點執業在缺乏成熟的政策環境的前提下,依托于這種醫療機構之間的合作,不失為一種較為穩健的選擇。

1.2.3 主動受聘下的醫師多點執業 主動受聘的醫師多點執業,醫師們可以平衡自己的時間在多個醫療機構從事醫療活動。但需要醫師向當地衛生行政部門申請并獲得批準后,才能受聘于除本單位以外的其它醫療機構。主動受聘的醫師多點執業與國外開放的松散管理模式較為接近。但是,由于我國的法律法規在這一領域尚存在空白點,因此難以得到公立醫院的支持。這也是大部分醫師持觀望態度的主要原因。廣東省從2010年1月1日起作為全國首個試點省份,出現了“媒體熱、公立醫院冷淡、醫生觀望”的局面。截止2011年8月份,僅有97人申請辦理了多點執業,且均為同一系統內部的多點執業［2］。

據調查顯示,主動受聘下的醫師多點執業效果差強人意,公立醫院的反對態度直接影響醫生的選擇。因此,要突破醫師多點執業的瓶頸,關鍵在于調整現有政策,調動公立醫院和優質人才的積極性,主動踐行多點執業,這也是本文研究的重點。

2 主動受聘下的醫師多點執業的現狀

2.1 主動受聘下的醫師多點執業的難點

2.1.1 現代醫院管理面臨挑戰

首先,醫院的技術骨干參與醫師多點執業,在一定程度上會影響本院的人才隊伍建設,這也是公立醫院反對的主要顧慮。其次,多點執業一定程度上提高了醫生的合法收入,但也有可能對其價值觀、世界觀產生影響,具有更大的利益驅動性。第三,醫師多點執業背景下,優質人才向基層流動,這部分費用由誰來承擔？如果政府財政投入不足,這項成本可能轉嫁到消費者身上,反而會激化“看病貴”的矛盾。如何設計現代醫院的管理制度,在確保醫師多點執業的前提下實現社會利益最大化,并兼顧不同醫療機構之間的合法權益是值得我們探索的課題。

2.1.2 政策群體對醫師多點執業的態度褒貶不一 醫師多點執業涉及的政策群體包括政府、公立醫院、民營醫院、基層醫療機構、醫生以及患者等,在既得利益受到影響,潛在利益分配不均的情況下,政策的偏好會使政策的執行缺乏群眾基礎。在醫師多點執業過程中,全職醫生和多點執業醫生的待遇、福利保障等國家沒有明確的規定。大型公立醫院、民營醫院和基層醫療機構由于管理體制、運行機制等差異在權利義務分配問題上有一定的難度。醫療服務市場的信息不對稱導致患者在不了解政策具體情況的前提下,更趨向于“搭便車”,出現公共選擇的障礙。

2.1.3 現有的衛生體制、管理機制以及法律法規不完善 從2009年起,國家重點推進醫師多點執業以促進優質衛生人力資源的合理流動,但是經過幾年的實踐證明效果并不理想。盡管國家出臺了一系列政策法規支持其發展,但是問題仍然比較突出。我國的《執業醫師法》、《執業醫師法實施細則》對多點執業都有明確的定義和分類,但是對“多點”究竟可以注冊幾個執業地點沒有詳細論述,至今沒有對兩個以上的多點執業出臺明確的管理規定。同時,在發生醫療損害界定責任的問題方面,也沒有明確的規定［3］。

衛生部《關于醫師多點執業有關問題的通知》中對醫師多點執業的分類有明確規定,其中只有主動受聘的多點執業需要向衛生行政部門提出申請。這與《執業醫師法》和《執業醫師法實施細則》中的對執業醫師的注冊申請規定相矛盾,模糊了其法律效力。

2.2 主動受聘模式的實踐

自2009年衛生部下發《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》后,各地區根據本地區的實際情況進行了試點,情況如下［4］。

北京市自2011年3月1日至8月25日,已有205名醫師辦理多點執業注冊。第二執業地點中,民營醫院占80%,二級醫院占7.8%,社區衛生服務中心、衛生院、衛生室及診所占9.8%。

海南省自2010年10月1日起至2011年8月底登記辦理醫師多點執業的醫師僅有近30人,流向主要包括三級醫院到三級醫院、三級醫院到二級醫院的醫師多點執業。

成都市自2011年2月28日起至2011年8月底辦理多點執業的僅有9個人。

主動受聘下的醫師多點執業,給予了醫師更多的自主權,醫生不再受聘于單一醫療機構,從“單位人”轉變為“社會人”,成為了自由職業者。但是這種模式要求醫生自身具備較高的道德素養和醫療技術水平,不能盲目追求經濟效益。由于這一模式在國內尚缺乏成熟的運作環境,因此需要政府的大力支持,健全和完善相關的配套政策。

3 主動受聘下的醫師多點執業路徑選擇

3.1 建立健全現代醫院管理制度

科學化、規范化的管理是醫院有序運行的基礎,醫師多點執業的實施對醫院管理提出了更高的要求。首先,改革現有的人事制度,區別對待全職和多點執業醫師,實行分別管理。同級別的醫生,全職醫生的薪酬水平應高于非全職的醫生；在注冊的其它醫療機構應該實行工作量和工作質量相結合的績效考核。其次,多點執業醫師在不同醫療機構的社會福利待遇應該由衛生行政部門統一規定,在醫師發揮自身水平的同時,提高其基本待遇。

3.2 建立健全醫師多點執業的風險分擔制度

廣大醫生對醫師多點執業的冷淡態度,一方面受到原單位態度的影響；另一方面基于對自身的保護。衛生行政部門在受理醫師多點執業申請的同時應該明確發生醫療損害事故時責任的分配和歸屬問題。可以借鑒國外的保險模式,由第二、第三執業點和醫生共同承擔保險費用,保險公司介入醫療損害事故的賠償。

3.3 政府加大財政投入,引導、支持醫師主動受聘于不同級別的醫療機構

為了引導醫生參與醫師多點執業,促進優質人才的合理流動,政府應該加大對基層醫療機構和這部分醫師的補貼；實行分級管理,對去往不同級別的公立醫院和民營醫院、社區衛生服務機構執業的醫師給予不同水平的補貼；同時,對多點執業的申請者要嚴格考核,制定準入標準。對于醫療技術水平高、群眾滿意度高的進行表彰和獎勵；對醫療事故率高的應取消其多點執業資格。

3.4 加大宣傳力度與完善獎懲措施并重

長期以來,醫生保障患者安全是份內的職責,發生醫療事故時處分嚴厲,國內的醫生待遇和國外相差甚遠。對于主動受聘于基層醫療機構的技術骨干人才,政府應該大力支持,加大宣傳和教育力度,建立醫患溝通的信息平臺,將醫師的績效與患者滿意度、手術成功率、病患治愈率等醫療質量指標掛鉤。定期將各醫療機構的綜合情況向社會公開,激發各醫療機構之間的競爭意識,樹立新型的服務理念。讓社會的自然選擇和淘汰機制推動醫療機構的自我改善和發展,從而讓醫生自覺學習,主動提高技術水平。

［1］ 中華人民共和國衛生部.關于醫師多點執業有關問題的通知［Z］.2009-09 -11.

［2］ 晏 波,陳小麗.關于上海市醫療資源縱向整合的研究報告［R］.上海：上海市衛生局,2010.

［3］ 林凱程.基于公立醫院視角構建廣東省醫師多點執業實施基本框架的研究［D］.南方醫科大學碩士論文,2012.

［4］ 鄭 奇.醫師多點執業的醫療損害責任研究［D］.河南大學碩士論文,2010.

修回日期:2013-10-20

責任編輯:劉蘭輝

Study on Suitab le M ode for Physician′s M u lti-Site Practice

ZHOU Lin,GUO Zihan,LIAN Bin.

Ⅰt is important to learn from foreign countries on advanced experience and find a Chinesemode for physician′s multi-site practice.The paper used existingmodes as a starting point,tried to find a suitablemode based on existing policies.

Physicians；Multi-Site Practice；Suitable Mode；Medical ResourceⅠntegration

2013-09-11

周 琳1郭子涵1連 斌2*

通信作者:連 斌

1 蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123

2 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 上海 200433

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):57-59

連 斌:第二軍醫大學東方肝膽外科醫院副院長

E-mail:lb801@163.com