腹腔鏡下闌尾切除術治療妊娠合并闌尾炎有效性及安全性評估

杜漢朋 何永忠 李炳根 吳銘鍵

南方醫科大學附屬何賢紀念醫院，廣東省廣州市 511400

妊娠期除產科情況外引起的腹痛，闌尾炎是最常見的病因之一。因為子宮增大，右下腹壓痛常上移或闌尾位于增大子宮后方，早期闌尾炎右下腹壓痛、反跳痛體征不明顯。腹腔鏡下闌尾切除術對妊娠期合并闌尾炎診斷及治療均安全有效［1］。自2007年7月－2013年1月，選取在我院收治早中期妊娠合并闌尾炎并行手術治療的病例，其中腹腔鏡手術組（LA組）48例，開腹手術組（OA組）48例，通過對照統計分析，腹腔鏡手術效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2007年7月－2013年1月妊娠期小于7個月合并闌尾炎并在我院采取手術治療的病例，排除心肺功能障礙、有腹腔鏡手術禁忌證的病例；排除合并糖尿病、高血壓等內科疾病的病例；排除合并有明顯產科疾病病例；通過均衡并按手術方式分組：其中腹腔鏡手術組（LA組）48例，平均年齡24.8歲；開腹手術組（OA組）48例，平均年齡24.7歲。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡手術組（LA組）：術前排尿，采用全身麻醉，麻醉成功后，取平仰臥位。采用3孔法腹腔鏡下闌尾切除術，早期妊娠在臍下緣作觀察孔，中期妊娠在臍與劍突下之間作觀察孔，依次切開皮膚、腹白線、腹膜約1cm，直視下入直徑10mm穿刺套管。氣腹壓力10～12cm水柱。并在右下腹及右上腹各作1個直徑5mm穿刺套管。沿結腸帶找到闌尾，如闌尾位于子宮后方，可用操作鉗推開子宮，找到闌尾。提起闌尾后，予雙極電凝電灼闌尾系膜血管，切斷闌尾系膜，于根部用套扎線結扎闌尾根部后，在套扎線上方約1cm切斷闌尾。如腹腔積膿，吸凈膿液后，再用大量溫生理鹽水沖洗腹腔并吸凈。闌尾放入標本袋后經臍孔取出，解除氣腹，關閉手術切口。術后常規應用頭孢類抗菌素抗感染治療。

1.2.2 開腹手術組（OA組）：術前排尿，采用腰硬麻，麻醉成功后取平仰臥位，取右下腹麥氏點斜切口或右下腹腹直肌旁手術切口，開腹后推開子宮，沿結腸帶找出闌尾后，絲線結扎闌尾系膜血管及闌尾根部，切除闌尾后，予無菌濕紗布蘸干腹腔滲液后留置腹腔引流管。術后常規應用頭孢類抗菌素抗感染治療。

1.3 觀察指標 手術時間、住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間、術后腹腔殘余感染發生率、手術切口感染率。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.00進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間、下床時間、肛門排氣時間的比較 LA組的手術時間、住院時間、下床時間、肛門排氣時間明顯短于OA組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間、下床時間、肛門排氣時間的比較（±s）

表1 兩組手術時間、住院時間、下床時間、肛門排氣時間的比較（±s）

注：與OA組比較，＊P＜0.01。

組別 n 手術時間（min）住院時間（d）下床活動時間（h）肛門排氣時間（d）LA組 48 25.26±3.88＊ 3.43±0.78＊ 6.74±1.75＊ 1.41±0.83＊OA組 48 51.79±7.96 5.61±1.52 9.38±3.693.76±1.59

2.2 兩組術后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發生率及手術切口感染率的比較 腹腔鏡手術組（LA組）的術后腹腔殘余感染發生率及手術切口感染率明顯低于開腹手術組（OA組），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后腹腔殘余感染及手術切口感染的比較〔n（%）〕

2.3 術后隨訪 96例患者圍手術期均未發現因為手術引起早產流產等并發癥。術后電話隨診，96例患者均正常分娩，胎兒出生后均未發現異常。

3 討論

腹腔鏡下闌尾切除術治療妊娠合并闌尾炎的有效性：妊娠早、中期合并急性闌尾炎，早發現、早治療是臨床共識［2］。腹腔鏡下闌尾切除術在妊娠早、中期合并急性闌尾炎診治中較開腹闌尾切除術的優點：切口微創、美觀，手術時間短，術后恢復快，進食時間短，下床時間早，住院時間短，術后并發癥發生率低。且腹腔鏡下手術，視野開闊，可看到全腹腔，特別對腹腔內其他病變及合并急性化膿性彌漫性腹膜炎診治有較大優勢。合并腹腔彌漫性化膿感染時，開腹手術僅能通過切口用濕紗布蘸干腹腔內膿液，對子宮刺激大，治療效果差。腹腔鏡下手術可吸凈游離膿液，大量溫生理鹽水5 000～10 000ml沖洗腹腔，熟練的手術醫師可在10～15min內將全腹腔沖洗并吸凈。腹腔大量沖水并吸凈，可有效減少腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發生率，促進胃腸道功能恢復，減少術后麻痹性腸梗阻發生。術后不必留置腹腔引流管，減少對子宮刺激。術后麻醉清醒后，患者可早期下床活動，減少麻痹性腸梗阻及術后腸粘連梗阻等并發癥的發生率。并且在腹腔鏡手術中，闌尾標本及膿性分泌物均不直接接觸手術切口，有效減少手術切口感染發生率。

腹腔鏡下闌尾切除術治療妊娠合并闌尾炎的安全性：本手術需要有豐富闌尾切除術手術經驗的醫師主刀，能夠在開腹或腹腔鏡下均能熟練切除闌尾，并熟悉各種闌尾炎的處理，包括壞疽穿孔闌尾炎、腹膜后闌尾、闌尾膿腫、急性闌尾炎伴急性化膿性彌漫性腹膜炎在腹腔鏡下手術處理方法。切口選擇，妊娠3個月及3個月以下，取臍環下緣作觀察孔。妊娠3～6個月，在臍與劍突下之間作觀察孔，一般子宮越大，選取觀察孔切口越高，避免損傷子宮及影響手術操作空間。切口是直視下切開還是盲穿？筆者主張直視在切開皮下、腹白線、腹膜后直視下入穿刺套管，避免盲穿，損傷子宮、腸管。麻醉時腰麻、硬膜外麻醉還是氣管插管全麻？筆者認為應采用氣管插管全麻，腹肌松弛，腹腔空間大，撥開子宮后，能清晰顯露闌尾，降低手術難度及減少刺激子宮機會［3］。特別在合并急性彌漫性化膿性腹膜炎病例中及闌尾膿腫、盲腸后位闌尾，一個良好的腹腔內操作空間尤為重要。氣腹壓力控制在10～12cm水柱，不宜過高。采用全身麻醉、腹肌松弛，妊娠期婦女腹壁軟、薄，不需要高氣腹壓力，均可取得良好操作容間。氣腹壓力大于12cm水柱，對孕婦、胎兒內環境影響較大。對于晚期妊娠、孕7個月及孕7個月以上合并闌尾炎病例，筆者認為如保守治療無效，合并腹膜炎體征，需采用手術治療的病例，采用傳統開腹手術安全性高，與文獻報道相吻合［4］。因為晚期妊娠子宮大，操作空間小，且子宮重，不易推開子宮，對于壞疽穿孔闌尾炎、腹膜后闌尾炎、闌尾膿腫、合并急性化膿性彌漫性腹膜炎的闌尾炎不易處理，必要時中止妊娠并開腹切除闌尾。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術對癥早、中期妊娠合并闌尾炎是有效安全的，妊娠早、中期合并闌尾炎，診斷明確后，腹腔鏡下闌尾切除手術安全，手術時間短，創傷少，住院時間短，手術并發癥小。腹腔鏡手術不增加早產流產風險。術后隨診，未發現胎兒畸形，是一種安全、有效、微創的手術。

［1］劉艷平，劉婷婷.妊娠期急性闌尾炎腹腔鏡手術與開腹手術治療效果與安全性的 Meta分析〔J〕.實用醫技雜志，2011，18（3）：233－234.

［2］Carver TW，Antevil J，Egan JC，et al.Appendectomy during early pregnancy：what is the preferred surgical approach〔J〕.Am Surg，2005，71（10）：809.

［3］趙桂林，馮梅，蔣宗濱，等.妊娠期急性闌尾炎腹腔鏡手術的麻醉處理（附6例報告）〔J〕.微創醫學，2013，8（1）：92－93.

［4］Melnick DM，Wahl WL，Dalton VK.Management of general surgical problems in the pregnant patient〔J〕.Am J Surg，2004，187（2）：70.