現(xiàn)有醫(yī)療保險制度下醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用模式的探討

李穎，李子民，梁宇鑫，肖啟民

聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000

現(xiàn)有醫(yī)療保險制度下醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用模式的探討

李穎，李子民，梁宇鑫，肖啟民

聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000

本文介紹了在現(xiàn)有醫(yī)療保險制度下，醫(yī)院信息系統(tǒng)所面對的問題，并提出了相應(yīng)的改進措施，以加強醫(yī)院的醫(yī)保管理。

醫(yī)療保險制度；醫(yī)院信息化系統(tǒng)；醫(yī)保管理

0 前言

目前，我國的醫(yī)療保險基本已實現(xiàn)了全覆蓋，定點醫(yī)療機構(gòu)將面對全新的醫(yī)療保險給付體系。醫(yī)保的管理已經(jīng)在醫(yī)院醫(yī)療管理和經(jīng)營管理中占主導地位，特別是對于門診量＞2000人次的三級甲等醫(yī)院，其病源病情重、治療費用高、人員結(jié)構(gòu)復雜、各項統(tǒng)計和財務(wù)數(shù)據(jù)繁多，要求醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）向更加全面化、科學化、精細化、標準化和個性化的方向發(fā)展[1]。

1 HIS在現(xiàn)有醫(yī)療保險制度下面對的問題

1.1 現(xiàn)行醫(yī)保制度對患者醫(yī)療費用的限制

現(xiàn)行醫(yī)保制度對患者醫(yī)療費用的限制主要表現(xiàn)在以下幾個方面[2]：① 住院患者的治療費用和藥品費用必須與醫(yī)囑的起止時間相一致；② 輔助檢查項目開立的醫(yī)囑必須與化驗單或報告單相一致；③ 一般的三級醫(yī)院都設(shè)有特殊疾病門診，不同門規(guī)病種其限定的藥品處方和檢查有所區(qū)別；④ 患者在門診就醫(yī)或住院就醫(yī)時，系統(tǒng)應(yīng)標識自費用藥或限病種用藥；⑤ 住院病種超過病種規(guī)定限額有系統(tǒng)警示等。這幾方面與傳統(tǒng)的HIS設(shè)置和工作模式不相適應(yīng)。

1.2 報銷比例不同對HIS的要求

醫(yī)療保險分為：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、醫(yī)保門規(guī)、離休醫(yī)保、工傷醫(yī)保等。不同的醫(yī)保類型其報銷比例不同，對應(yīng)著不同的支付標準，這就要求HIS給予區(qū)別對待[3]。

1.3 系統(tǒng)對初始化和標準化的要求

醫(yī)保農(nóng)合對HIS的初始化要求比較高。對于系統(tǒng)中的各類字典庫、醫(yī)囑項目、診療項目及價格表等初始化內(nèi)容，既要求名稱規(guī)范、編碼準確、項目齊全、價格準確，還必須符合醫(yī)保要求和臨床習慣。如同種藥品，若生產(chǎn)廠家不同，則醫(yī)保報銷的比例和范圍可能會不同[4]。

1.4 系統(tǒng)流程與傳統(tǒng)工作習慣不相適應(yīng)

HIS是在充分考慮醫(yī)院的管理模式和工作習慣的基礎(chǔ)上設(shè)計的，基本符合醫(yī)院工作規(guī)律和工作流程。但隨著醫(yī)療保險的全覆蓋和一些個性化政策的實施，不同地區(qū)、不同類型的定點醫(yī)療機構(gòu)必須適應(yīng)這種改革和轉(zhuǎn)變。

1.5 大數(shù)據(jù)時代給HIS提出更高的挑戰(zhàn)

當前社會進入大數(shù)據(jù)時代，數(shù)據(jù)的采集、獲取、分析及使用同樣適用于醫(yī)療機構(gòu)，每天醫(yī)院產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量非常大，數(shù)據(jù)分析工作任重道遠。合理控制費用、提高醫(yī)療質(zhì)量需要以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)。

2 HIS的改進措施

2.1 解讀醫(yī)保政策規(guī)定，擴展HIS功能

醫(yī)院的管理者很少參與HIS的設(shè)計與開發(fā)，開發(fā)人員需了解醫(yī)院管理的需求以及不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的運行規(guī)律，通過對醫(yī)院實際情況的調(diào)查來設(shè)計和修改程序，這個過程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作[5-6]。決策者和開發(fā)人員需對HIS的功能進行整合和統(tǒng)一，最大限度地滿足醫(yī)保政策和院內(nèi)醫(yī)保管理的需求。如：① 在門診收費子系統(tǒng)設(shè)置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時HIS會自動顯示提示窗口，替代專職醫(yī)保審核人員在收費前對每張?zhí)幏降膶徍?，提高工作效率[7]；② 在醫(yī)生工作站、護士工作站、門急診收費處、中心擺藥工作站等子系統(tǒng)的藥品字典庫中，務(wù)必標識藥品的報銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價屬性，提高了醫(yī)護人員對醫(yī)保患者用藥范圍掌握的準確性；③ 其他系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)保方案、報銷比例及限額，設(shè)置相應(yīng)的項目對照以做區(qū)別；④ 若政策規(guī)定發(fā)生變化，應(yīng)指定工作人員隨時進行調(diào)整和完善，院內(nèi)管理部門，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門需進行協(xié)調(diào)合作；⑤ 在內(nèi)部收費系統(tǒng)與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統(tǒng)等之間，設(shè)置了按即時執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生的實際費用進行計價收費，避免多收費或漏收費，確?；颊吆歪t(yī)院雙方的利益[8]；⑥ 在HIS的門急診系統(tǒng)中，采用“一卡通”規(guī)范就診流程，對初次就診患者的基本信息進行登記，以方便后期的信息管理。

2.2 建立規(guī)范化、專業(yè)化、標準化的管理制度

醫(yī)保制度的全面覆蓋使定點醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的工作觀念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革[9-10]。如：醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄與查對，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉(zhuǎn)科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價和收費等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴格、規(guī)范的管理制度。在參照《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與管理要求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)運行操作規(guī)程,如醫(yī)生、護士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫(yī)護工作站電子醫(yī)囑審核制度，住院門診收費子系統(tǒng)運行程序。同時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療工作的特點調(diào)整管理模式，加強溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與管理流程相結(jié)合。例如，為避免醫(yī)囑更改，病人轉(zhuǎn)科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費與醫(yī)囑不符等情況，可通過協(xié)調(diào)護士工作站與住院藥房等部門，采取病區(qū)備2 d用量的藥品基數(shù)，中心藥房將隔日擺藥改為當日擺藥[11]。

同時，應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)運行的安全性、可靠性，醫(yī)囑錄入的準確性、規(guī)范性，醫(yī)囑與費用的準確對應(yīng)等提取細致的量化指標，將系統(tǒng)的運行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實質(zhì)量控制，明確責任，獎罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運行。

2.3 建設(shè)兼容性、前瞻性的標準化編碼

定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是密不可分的兩個部門，其數(shù)據(jù)要實行共享。共享數(shù)據(jù)包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用明細等，所以設(shè)置科學化、標準化、通用化的編碼非常重要[12]。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計、匯總來自定點醫(yī)療機構(gòu)的信息源。因此，建立一套標準化、科學化、通用化、前瞻性強的醫(yī)囑字典，對于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。

2.4 加強對HIS使用者的培訓

HIS的應(yīng)用者是醫(yī)院的全體員工，員工的年齡、專業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對計算機的接受程度參差不齊。人員的流動以及應(yīng)用程序的不斷改進和系統(tǒng)的不斷升級，決定了計算機的培訓工作需要不斷進行[13]。管理者必須把培訓工作作為一項系統(tǒng)工程，有計劃、有步驟地進行。

（1）抓住骨干，強化培訓。組織系統(tǒng)應(yīng)用培訓，其內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基本理論、基礎(chǔ)操作、工程系統(tǒng)，以及各個應(yīng)用系統(tǒng)的窗口功能操作等[14-15]。將醫(yī)保政策、有關(guān)規(guī)定與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在院內(nèi)的運行機制有機結(jié)合，使醫(yī)生、護士和收費員掌握操作程序，適應(yīng)日常的工作流程。

（2）以點帶面，全員培訓。逐步形成常規(guī)的培訓流程，由前期培訓合格的骨干擔任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運用到日常工作中，使醫(yī)護間、科室間相互交流協(xié)作。

（3）現(xiàn)場指導，有針對性地培訓。HIS網(wǎng)絡(luò)管理組成員要去醫(yī)院科室進行調(diào)研，解答特殊科室存在的個性問題，并有針對性地組織培訓，集中解答普遍存在的共性問題。

3 總結(jié)

醫(yī)保管理系統(tǒng)的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉(zhuǎn)變了應(yīng)用模式。如何將這兩個系統(tǒng)有機融合，形成編碼統(tǒng)一、資源共享、需求各異、功能特色的系統(tǒng)，需要醫(yī)院決策者和管理者提供大量詳實的數(shù)據(jù)，需要開發(fā)者和管理者不斷升級完善系統(tǒng)。利用信息化手段來支撐醫(yī)保管理工作，用事實、數(shù)據(jù)進行管理，對醫(yī)療服務(wù)行為、藥品適應(yīng)癥、患者用藥行為等進行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，可使醫(yī)院醫(yī)保管理有新的提升。

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Discussion on the Application Mode of Hospital Information System Under Current Medical Insurance System

LI Ying, LI Zi-min, LIANG Yu-xin, XIAO Qi-min
Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

In order to strengthen the medical insurance management in hospitals, this paper introduced the existing problems of hospital information system and proposed some corresponding solutions under current medical insurance system.

medical insurance system; hospital information system; medical insurance management

R197

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.020

1674-1633(2014)10-0064-02

2014-04-26

2014-09-05

作者郵箱：136676705@qq.com