糖尿病合并低血糖致腦梗死后遺癥惡化治療體會

馬紹全 黃翠華

澄江縣人民醫院內科，云南 玉溪 652500

糖尿病合并低血糖致腦梗死后遺癥惡化治療體會

馬紹全 黃翠華

澄江縣人民醫院內科，云南 玉溪 652500

目的探討糖尿病合并低血糖致腦梗死后遺癥惡化的臨床特點。

方法對20例糖尿病合并低血糖致腦梗死后遺癥惡化病例進行回顧性分析。

結果20例患者經過調整降糖治療方案，低血糖發生率減少，患者病情明顯好轉。

結論對糖尿病合并低血糖致腦梗死后遺癥惡化患者給予積極全面的健康教育和治療、護理，可減少患者低血糖發生頻率、程度，減輕神經功能缺損程度，減少患者后遺癥病情。

糖尿病；低血糖；腦血管意外后遺癥；惡化；治療

近年來腦梗死已經成為臨床上多發病，腦梗死病死率、致殘率已占腦血管意外首位。低血糖腦病是糖尿病治療中的嚴重并發癥，老年人多見，因癥狀類似急性腦血管病，因此被稱做卒中樣低血糖反應［1］。糖尿病合并腦梗死后遺癥的患者長期或者嚴重低血糖是導致患者病情惡化的關鍵因素。現就我院近年來收治的因低血糖

導致腦梗死后遺癥惡化的20病例臨床資料進行回顧性分析，治療體會如下。

1 資料和方法

1.1 資料

所有病例選自我院2003年1月至2013年12月確診的2型糖尿病合并急性腦梗死病例20例。20例2型糖尿病確診達0.5～21年。經CT等進行證實，所有病例均確診為腦梗死，其中大面積腦梗死14例，多發性腔隙性腦梗塞6例，經治療后生存達0.5～3年，平均1.2年。其中男16例、女4例，年齡58～79歲，平均（68.25±11）歲。治療后所有病例留下程度不等的偏癱、語言障礙、智力障礙等后遺癥，均有長期低血糖癥狀、夜間加餐、病情時輕時重，多次以急性腦血管意外收住院。入院后多次復查頭部CT排外急性腦血管意外，血糖低于2.6 mmol/L，均出現不同程度的意識障礙：7例嗜睡、3例譫妄狀態、4例意識模糊、4例淺昏迷、2例深昏迷。

1.2 治療方法

所有病例經確診后立即給予50%葡萄糖25～50 ml靜脈注射，意識清醒后正常進食；不能進食則給予10%葡萄糖靜脈滴注，每0.5～2 h監測血糖1次，根據血糖值合理補充短效胰島素治療，血糖控制于8～12 mmol/L；此基礎上給予營養腦細胞、改善微循環、抗血小板聚集、抗凝、抗氧自由基等治療；病情穩定后調整患者進餐次數、數量、減少胰島素用量至合理用量；開展全面護理。20例患者經過上述治療以后住院次數、頻率減少，偏癱、語言功能障礙、智力障礙無惡化甚至有所好轉，低血糖發生率減少，生活質量明顯提高。

2 治療體會

在常規治療基礎上對所有入選病例定時進行血糖、尿糖及電解質變化檢測，根據患者血糖情況隨時調整降糖治療方案，患者應食用清淡易消化的含有優質蛋白、低脂肪的富含纖維素的食物，應每日隨體重及運動量增減攝入的熱卡量，并配合藥物治療，使血糖保持合理水平；為預防肺部感染，應加強基礎護理，保持病房內空氣流通，保持適宜的溫濕度，保持安靜；囑患者穿寬大柔軟的衣褲，使床鋪平整、潔凈、干燥，協助患者每日做患肢運動3次，每次15～20 min。由于患者疾病及心理不良反應，經常出現易激動、焦慮、緊張、憤怒等復雜心理，醫護人員做好心理護理，重視與患者的心理溝通，和患者建立良好關系，給予患者心理疏導，創造良好的治療環境，盡量讓患者及其家屬了解糖尿病基本知識，督促患者樹立戰勝病魔的信心，積極配合遵守治療和護理，對患者進行用藥指導，使患者及家屬明白低血糖反應的表現、危害及應對方法，倡導患者少食多餐，鼓勵患者適當運動，以增加胰島素的敏感性，促進血糖的控制。

3 討論

3.1 低血糖出現腦功能損害的機制

低血糖腦病是指靜脈血葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L而出現的一系列交感神經興奮和中樞神經功能紊亂癥候群［2］。低血糖早期刺激交感神經及腎上腺髓質釋放兒茶酚胺，促使胰島素分泌增多，致肝糖原分解及糖異生作用增強，同時刺激腎上腺素能受體引起心動過速、焦慮、震顫、面色蒼白、出汗；因腦細胞儲備糖有限，低血糖時大腦皮層最先受累，表現為意識模糊，定向力識別能力漸喪失，多汗語言不清等；當皮層下受累時表現為意識模糊或昏迷、心動過速、呼吸加快、瞳孔散大、錐體束征陽性等;當中腦受累時表現為昏迷，延髓受累時表現為深昏迷［3-4］。

3.2 老年人腦梗死后遺癥患者易發低血糖腦病的原因

任何年齡的人均可能發生低血糖，只是老年人特別常見。發生低血糖反應時，老年糖尿病患者容易產生急性腦血管病癥狀。因為老年人消化吸收功能減退，肝糖原儲備及動員能力下降，并發糖尿病腎病時腎臟對胰島素滅活功能下降及對降糖藥清除率降低，所以導致低血糖。老年糖尿病患者大多伴有動脈硬化和自主神經功能損害現象，低血糖時極易造成腦細胞缺乏營養，交感神經興奮，主要表現為腦功能障礙。老年糖尿病人常并發心血管疾病，需服用普萘洛爾等藥物，對低血糖反應不敏感。使用降糖藥不合理，治療不規范，易發生低血糖；未根據病情變化相應減少降糖藥量，也容易導致低血糖［5-7］。

3.3 誤診原因分析

老年糖尿病合并腦梗塞后遺癥患者對低血糖感知差；同時，在夜間或凌晨易發生低血糖，且不易在早期發現，發現異常癥狀時，患者已經歷較長時間低血糖；老年人腦組織會減弱對缺糖缺氧的敏感性，腦血管痙攣

由于反射性交感神經興奮而出現大腦皮層嚴重缺血，產生極似腦梗死的癥狀［5］。另外，由于首診醫師的慣性思維，易將老年人糖尿病患者誤診為急性腦血管疾病。意識不清的患者、家屬亦不能詳述病情時，給病史采集帶來困難；發病24h內腦梗死灶常常不能被頭顱CT顯示；首診醫師對年齡較大且昏迷者，尤其是有病理征陽性者，第一想到的就是腦梗死的可能。所以老年人糖尿病合并腦梗死后因智力下降、飲食減少、胰島素代謝降低、對低血糖反應降低、家屬及患者、醫務工作者對低血糖認識不足，是導致患者長期低血糖危害的原因。

4 防范誤診措施

內科醫生必須提高認識，對偏癱、失語、意識障礙就診的老年糖尿病患者，尤其是合并腦血管意外后遺癥者，應考慮低血糖性腦病的可能性。服用降糖藥患者出現交感神經興奮癥狀和腦部癥狀時，醫生要詳細了解使用降糖藥的實際情況，先測血糖，多次做頭部CT檢查，加強老年糖尿病人的健康教育，指導其合理飲食，正確使用藥物，定期檢測血糖，調整藥量。

5 結論

對糖尿病合并低血糖致腦梗死后遺癥惡化患者，必須給予積極全面的健康教育和治療、護理，減少患者低血糖發生頻率、程度，在此基礎上能減輕神經功能缺損程度，減少患者后遺癥病情，減輕患者經濟負擔，提高患者生存率和生活質量。

［1］李萍，閆樂京．貌似急性腦血管病的低血糖反應16例分析［J］．中華神經科雜志，2000，33（1） ：60-61．

［2］韓仲巖．全身疾病的神經系統表現［M］．北京：人民軍醫出版社，2001：157-158．

［3］龐文峰．低血糖腦病21例臨床診治報告［J］．臨床誤診誤治，2009，22（4） ：35-36．

［4］崔玉紅，劉秀紅，郝賽．以昏迷為首發癥狀的低血糖患者10例治療分析［J］．河北醫藥，2009，31（15） ：1963．

［5］盧潘霞．低血糖昏迷77例病因分析［J］．中國誤診學雜志，2008，8（13） ：3177-3178．

R473.74

B

1674-9316（2014）11-0031-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.11.016