臨床路徑信息化建設的實踐與探索

蘇北人民醫院（225001） 吳麗娟 徐道亮 潘云龍

臨床路徑信息化建設的實踐與探索

蘇北人民醫院（225001） 吳麗娟 徐道亮 潘云龍△

信息化平臺建設是實施臨床路徑管理的有力支撐，臨床路徑電子化是臨床路徑乃至醫院信息系統建設的主要任務和發展方向。目前，國內部分醫院正積極探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫院信息系統，建立臨床路徑信息化管理系統。

江蘇省蘇北人民醫院是一所擁有2000張床位的三級甲等綜合性醫院，自2009年開始了對臨床路徑的研究和實踐。先期實行紙質化臨床路徑，從2010年初開始探索臨床路徑電子化管理，進行了與臨床路徑內容對應的標準化電子醫囑的制定。目前已有128個病種進入基于臨床路徑的電子醫囑套餐管理，全院所有科室已展開了以電子醫囑為主體的臨床信息系統建設。目前我院正努力將臨床路徑嵌入醫院電子病歷系統，以實現臨床路徑與電子病歷系統有效集成、與臨床工作流程緊密結合。本文試對我院在臨床路徑信息化的探索和實踐過程中的體會進行總結，探討科學、有效的臨床路徑電子化實現方法。

嵌入電子醫囑系統的臨床路徑

2010年我院將臨床路徑管理信息系統嵌入住院醫生工作站，建立了以電子醫囑為主線的臨床路徑。

1.具體做法 將臨床路徑表單中的醫囑部分設計成按時間順序（以天為單位）標準化的醫囑套餐導入醫生工作站。

系統支持對入徑率、變異率、完成率、變異原因、住院天數、費用、單病種指標等統計的需求。點擊“臨床路徑統計報表”，可按病種、科室、時間段等條件檢索，匯總生成各類統計表并導出生成excel表格，成為路徑評估和持續改進的有力依據。

2.主要特色 為兼顧臨床路徑的標準化和個性化，設置了必選醫囑和可選醫囑。在必選醫囑、執行路徑外醫囑或退出路徑等關鍵點設置鎖定功能。在制作成套醫囑時對檢查檢驗項目及抗菌藥物的使用頻次、劑量、劑型、時長等均有具體限制。實現對臨床診療行為的實時動態監控，有效規范了醫務人員的診療行為。

3.存在問題 嵌入電子醫囑的臨床路徑實現了電子化管理，滿足局部要求。但未與電子病歷實現集成，臨床路徑的整體功不能發揮，不是真正意義上的路徑信息化管理。其瓶頸也日益顯著，主要包括：第一，醫囑任務與時間（天）綁定，以時間為節點的臨床路徑模式不能依病人病情變化而變，造成大量變異產生，不方便臨床使用。第二，綜合醫院合并并發癥病人較多，往往需要分路徑或跳轉才能走完流程，無法實現此項功能的臨床路徑系統覆蓋范圍十分有限。第三，根據變異情況進行修訂、改進、優化的速度滯后，無法做到及時更新和改進，造成路徑本身不夠完善。

整合電子病歷系統的臨床路徑

隨著臨床路徑電子化工作的推進，其功能需進一步深化。2012年我院信息系統整體更新，整合臨床路徑軟件與醫院信息系統成為我院臨床路徑建設的新方向。臨床路徑與醫院信息系統相結合在國內還處于起步階段。我院經過調查研究和結合實際需要，總結出臨床路徑電子化實現的六大設計原則和四大功能模塊。

1.整合醫院信息系統臨床路徑的設計原則

（1）醫療協同。臨床路徑開發需要不同領域專家（醫療、護理、管理、信息等）協同，臨床路徑執行也需要不同領域（臨床、護理、藥品及醫技等）協同，為了保持病人醫療連續性，門診和住院也需要協同［1］。因此臨床路徑信息系統不應是一個獨立的子系統，而應在與HIS系統及電子病歷系統銜接的同時，整合醫院全部信息，與其他相關臨床信息系統，如檢查預約系統、檢驗系統、藥房系統、手術系統等都存在信息交換，貫穿整個醫療過程。

（2）在標準化規范化和診療個性化中尋求平衡。建設患者狀態適應型臨床路徑，變被動調整的臨床路徑為主動適應的臨床路徑，變靜態路徑為能根據病人個性化特征調整的動態路徑。

（3）有彈性、靈活的臨床路徑。根據關鍵節點（如入院日、手術日、出院日）設計臨床路徑，實現任務與節點綁定，與路徑時間（即路徑時間軸中的第1天、第2天……第N天）游離，節點則與路徑時間靈活關聯。比如手術日前必須完成既定的任務，即完成手術前必須的檢查、檢驗項目，如此實現任務單元與各節點綁定。而手術日可以是路徑時間軸的第2天或者第3天，如此實現了任務與路徑時間游離、節點與路徑時間靈活關聯。避免了路徑與時間綁定造成死板、機械性過強、變異大量產生、不方便臨床使用等問題。

（4）能夠覆蓋臨床過程。臨床路徑要支持與多個ICD-10編碼關聯，支持一對一，一對多，主診斷流程與混合診斷流程。建立流程分支路徑管理體系，支持分路徑和跳轉路徑。當出現合并癥或入院后診斷變化的情況時，能夠有路徑可走，完成臨床過程，擴大臨床路徑的覆蓋范圍。設計“必需與可選”復合檢查用藥流程，“傳統與微創”復合手術方案。

（5）對變異進行管理，實現流程優化。變異是病人個性化醫療中的正常現象，臨床路徑的應用前提是假設流程不完美，在過程中不斷優化流程。其核心要求即是對變異進行管理，信息系統要支持變異收集、原因分析，抽出能夠回避的要素，對路徑進行修正，從而達到對醫療質量的持續改進。

（6）實現醫療質量管理智能功能。根據醫療流程的核心質量關鍵點，設置預警和提示功能。實現臨床路徑保障醫療質量與醫療安全的功能。

2.整合醫院信息系統臨床路徑的功能模塊

臨床路徑電子化通過制定模塊、執行模塊、變異模塊和統計模塊實現路徑定義、路徑執行、統計分析、實時和終末監管等功能，達到協同醫療、診療行為標準化、治療決策支持、過程實時控制以及效果評估等需求。

（1）制定模塊 按照上述設計原則要求，臨床路徑的制定應當加入患者的目標狀態、條件醫囑和轉移邏輯。將整個臨床過程分為多個臨床處理單元，如評估、檢查、治療、術后恢復等。每個處理單元由臨床處理、患者狀態、條件醫囑、目標狀態和轉移邏輯構成。臨床過程中依據各臨床處理單元的執行結果即患者的目標狀態，按照轉移邏輯進入下個臨床處理單元，最終完成臨床過程。整個臨床路徑流程則由一組處理單元組成的主路徑和多個副路徑組成。一個單元執行完畢，則對患者的治療效果進行評估，如果患者沒有達到主路徑中的目標狀態，如術后出現感染，則依據轉移邏輯轉入副路徑執行。保證了臨床路徑能夠適應患者個性化特征和覆蓋整個臨床過程。

（2）執行模塊 病人信息及病種信息通過HIS系統，將病人引入路徑評估，并根據評估結果匹配相對應的臨床路徑模板。按時間軸順序自動執行各處理單元。智能化臨床路徑要求某個診療項目未執行完成，需填寫變異原因，才能進入下一步驟。在執行過程中實現臨床路徑的智能管理功能。通過登錄限定，實現手術分級管理、合理用藥等功能；通過特殊限定，實現對藥品、權限、劑量、時間、用法等的管理；通過提醒功能，實現診療標準提示、病歷書寫提示、危急值預警提示、配伍禁忌提醒、不合理醫療行為的警告等。

（3）變異模塊 對變異的管理首先要制定規則，即做好變異庫的維護工作。變異庫要涵蓋常見的變異原因并做好分類，如診斷變化、患者個體差異、醫護人員因素、病情變化、系統原因等。系統可自動發現和統計變異，對變異原因、變異類型、變異率進行收集和分析，為評估臨床路徑的合理性、持續改進臨床路徑以及評估醫師的診療行為提供基礎數據。

（4）統計模塊 系統后臺自動采集數據，采集范圍應從效率數據、費用數據擴展到質量表達數據。實現對臨床路徑實施情況、臨床路徑效率、單病種質量、抗菌藥物使用、醫療費用等指標的統計。點擊臨床路徑統計系統的各類統計按鈕即可得到選擇時間段、病種的相應匯總和明細報表，并可生成直觀的統計圖表。方便臨床醫生掌握第一手數據資料，滿足臨床教學和科研需求。管理人員可運用該模塊定期瀏覽統計表，實現對環節質量和終末質量的監控，得到質量評估和考核的重要參考依據，輔助醫院管理決策。

臨床路徑電子化的展望

目前臨床路徑電子化應用還不支持自適應性動態臨床路徑調整，不能提供對病人實時“活”數據的聯機決策處理。而要實現動態臨床路徑的關鍵是建設支持循證醫療的臨床路徑知識庫。有了醫學知識庫支持，就可以實現臨床場景環境實時醫療決策及智能提醒。以知識庫為中心的臨床路徑電子化具有以下特點：（1）臨床路徑應用能根據資源獲得情況及病人個性化需求動態調整執行路徑；（2）臨床路徑執行中支持病人信息數據集成和聯機循證提示幫助；（3）能根據病人實際情況支持執行復合路徑（多個路徑綜合）；（4）根據病人特定情況向臨床醫生提供警告警示，自動修正臨床路徑［4］。知識庫支持下的臨床路徑不是提前預置的“死”路徑而是一個“活”路徑；不再是“靜態”的路徑，而是具有動態自適應、能根據病人個性化特征“自調整”最優路徑。

毫無疑問，臨床路徑知識庫的建設將推動臨床路徑和醫院臨床信息系統朝向更深層次發展。而臨床路徑知識庫的建設是一項巨大的工程，是醫院信息系統的基礎建設工作，任何一家醫院或者軟件公司都無法獨立完成，需要從國家層面調集多方技術力量和資源進行臨床路徑知識庫模型的研究和實踐工作。

1.Jablonski S，Lay R，Meiler C，etal.Process Based Data Logistics：A solution for Clinical Integration Problems First International Workshop on Data Integration in the life sciences fDILS 2004.LNBI 2994：Springer Verlag，2004.

2.鄭西川，于廣軍，譚申生.臨床路徑電子化與臨床知識庫建設實踐.中國醫院，2012，2：29-31.

（責任編輯：丁海龍）

△通信作者