臨床用血全程質量控制和管理安全標準的探索與實踐*

林新梅 劉紅 黎金鳳 黃學平 陳萍 石德清 王洪遠

臨床用血全程質量控制和管理安全標準的探索與實踐*

林新梅①劉紅①黎金鳳①黃學平①陳萍①石德清①王洪遠①

目的：探索建立臨床用血全程質量控制和管理標準，規范臨床用血，確保臨床用血安全、有效。方法：建立輸血科標準化管理模式、輸血回顧性標準評價模式、臨床用血全程雙層功能監管標準模式、臨床安全合理用血管理標準模式，并進行整合應用。結果：規范了臨床用血全過程的管理，節約血資源，保證臨床輸血的安全有效。結論：臨床用血全程質量控制和管理安全標準的建立與應用，規范臨床科學、合理用血，最大程度保證患者醫療安全，節約有限的血液資源。

臨床輸血； 全程質量控制； 探索與實踐

隨著衛生事業的發展，輸血已成為許多疾病治療的必要手段，同時，也使得臨床用血成為日益突出的問題。近年來衛生部多次提出要推進臨床科學合理用血[1]，其主要的目的就是要將緊缺的血液資源用到最需要的患者身上，最大限度降低患者除自身疾病以外的風險，保障受血者的醫療安全。目前，盡管我國一些地區醫院臨床用血管理工作開展的相對好些，但整體上和發達國家相比還有不少差距，急需加強臨床科學合理用血的管理。因而，借鑒發達國家在臨床用血管理工作上的成功經驗，“建立國家臨床輸血監測系統”加強臨床用血質量管理[2]，提高醫務人員質量管理意識，建立臨床用血質量管理體系，是保證臨床用血安全的有效途徑[3]。從2006年開始本院學習國外經驗結合院情，建立了臨床用血全程質量控制和管理安全標準，以促進本院臨床合理用血，并在實踐中取得了較好的成效，現總結如下。

1 方法

1.1 建立輸血科標準化管理模式 近年來輸血事業發展迅速，輸血科的職能與工作范圍也同樣得到延伸與擴展，不再是簡單的取血、發血、貯存血液的“血庫”，它已從依附于醫院檢驗科逐步轉化為參與全院血液管理、輸血技術實施及血液治療為一體的技術管理職能部門[4]。所以，就需要制定一整套系統的管理體系，以適應現代輸血管理。

1.1.1 建立實驗室管理體系 臨床用血的程序繁多，需要多方人員參與才能完成，這就需要每一工作程序都應符合規范。所以輸血科既要執行現有各級衛生行政部門及醫院的各類規章制度、崗位職責，也要根據自己的實際情況從細節出發，制定適應于自己的實驗室管理標準。本科通過制定程序文件、質量手冊、輸血科工作制度及職責、輸血科生物安全管理制度等并嚴格執行，使用血程序化、用血指征標準化、相關資料數據化，最終達到科學系統化管理的目的。

1.1.2 建立SOP文件 輸血科的責任重大，特別是檢測結果容不得有一點錯誤。根據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的要求[5]，筆者以ISO15189為標準，建立了本科的SOP文件。制定了血液入庫、儲存、出庫檢查規程，實驗室相容性試驗檢查操作規程，實驗室內所有儀器設備使用、維護和管理規程，試劑耗材入庫的操作規程等[6]。科室質控小組組織科室人員認真學習并對其進行培訓，定期對科室工作人員進行考核，促使科室工作人員嚴格按照SOP文件規定操作，極大地提高科室管理水平和技術水平，增強了工作人員的自信心，提升了科室的社會信任度，有效地規避了醫療風險。

1.1.3 開展室內與室間質評 由于某些客觀因素的影響，輸血科的室內質控在很多地方都未開展或開展的不全面[7]。本科經過幾年的探索制定了一套輸血科全面的質量控制體系，建立了標本、血液、儀器、設備、環境等質量控制檢查標準，以確保用血安全。從標本接收開始，就進行了監控，每個臨床標本都有自己唯一的標識，并進行雙方交接登記。室內質控每日進行，包括儀器、設備環境等。在做好室內質控的同時也參加省、市兩級的室間質量評價活動，以提高實驗室檢測結果的準確性，從而保證了臨床用血的安全[8]。

1.1.4 規范化的操作 根據《臨床輸血技術規范》，筆者制定了詳細的操作標準。包括在做輸血相容性試驗前標本接收時混勻時的手法，再到標本離心的轉速、時間，標本取樣、標記等細小環節都做了相應規定。這些標準規范了輸血科每個人操作的每一個程序，并規定工作人員在考核過關后方能上崗。這樣就使本科室的每一個人的具體操作過程都進行了規范和統一，確保實驗結果的準確度和精密度，大大提高了輸血相容性試驗的準確性，使臨床用血更加安全。

1.2 建立輸血回顧性標準評價模式 輸血科除了為臨床各科室提供合格的醫療用血外，還擔負著指導和監管臨床用血的重要任務。為此本院建立了一系列臨床用血的評價管理制度，通過輸血前輸血指征的評估、輸血中的觀察與記錄、輸血后效果評價、病歷檢查評價與整改追蹤這些標準的實際應用，嚴格把控臨床用血的薄弱環節。輸血病歷的書寫及輸血指征的把控一直是臨床輸血相對較弱的環節。針對這個環節，本院制定了臨床輸血指征標準及輸血病程記錄及評價模板，并將成分輸血率、輸血適應證等納入醫務科質量考核目標中。根據輸血評價制度要求制定了輸血病歷檢查標準。各臨床科室成立質量控制小組并指定一位質控人員對臨床用血進行監控。并將每月科室用血質量檢查情況進行小結。輸血科在患者輸血后3～7 d內進行輸血環節病歷檢查，提出整改建議并進行追蹤。每月輸血醫師或輸血科工作人員在病案處進行終末病歷檢查，并將檢查結果上報用血管理委員會，對出現嚴重缺陷的科室及個人進行通報批評并與用血權限、績效掛鉤。

1.3 建立臨床用血全程雙層功能監管標準模式 輸血事業在不斷發展，原有的舊的管理模式已不適用于現代輸血的管理，把輸血科的管理納入整個臨床醫療質量的大框架下來，建立全方位的、相對獨立的規范化和科學化的，適應于現代輸血的管理模式是迫在眉睫的。筆者通過實踐建立臨床用血全程雙層功能監管標準模式。所謂雙層功能監管模式即由院長帶領的臨床用血管理委員會作為協調層，負責對輸血科及臨床用血進行內部審核，同時也負責與外部進行溝通，評判外部與輸血科的相互作用[9]。由輸血科具體監管執行，每月輸血科將臨床用血全程監管的情況上報臨床用血管理委員會。臨床用血委員會審核后以簡報的形式對全院用血質量管理工作及相關制度執行情況進行通報，并對存在的問題進行整改追蹤。通過雙層功能監管模式采取內部審核、外部評判結果分析等手段，發揮標準的功能作用，雙向互促效應，確保臨床用血全程監管標準的雙層功能監管模式的落實，且使監管不因其他管理制度的變化而變化，實現監管功能。這一模式具有統一性、主體性、開放性和循環性四大特點。

1.4 臨床安全合理用血管理標準模式 由于輸血工作環節甚多，涉及面廣，過程復雜，任何環節出問題或被忽略都將影響輸血質量甚至導致醫療事故的發生[9]。輸血科對臨床用血的監管涉及到臨床用血的全過程，包括臨床用血申請及審批，臨床用血管理、急診用血管理、血標本的采集與送檢管理、護士執行輸血管理、輸血反應及輸血感染疾病登記報告、輸血不良反應處理。這些環節之間都有密切的關聯，一步錯就容易造成嚴重的后果，特別是臨床輸血的具體執行者—護理工作者[10]，為此制定了臨床輸血管理手冊、臨床醫護人員人手一冊。在手冊中對每個環節都做了相應的規定，并嚴格按照規定執行。

2 結果

以上標準模式都相互制約，相互支撐，形成一個整體，使用血管理都在規定中進行實施。在基本模式已經建立的基礎上，更要對具體實施進行監督管理。通過近幾年來的實踐，本院在科學、合理、安全用血的標準下取得了一定成效。在2006-2013年間本院未出現一例輸血差錯事故，臨床用血監管也得到一定成效，輸血總數的增長率小于住院人數的增長率（見表1）。其中2011年出現反彈，需要持續改進。通過監管控制住院人次人均輸血量和平均手術臺次輸血量有所下降（見表2），輸血適應證符合率從2009年的97.1%提升至2013年的99.7%（見表3）。

表1 輸血總量和住院人次與前一年相比的增長率

表2 2006-2013年平均住院人次、平均手術臺次輸血量分析 U

表3 2009-2013年臨床輸血適應證符合率

3 討論

現代輸血的至高理念是提倡“科學、合理用血”，全面貫徹患者血液管理[12]，減少非必要性輸血，保障受血者的醫療安全。按照衛生部對臨床科學合理用血工作要求和目標，目前大多數醫院都還存在缺陷，如對臨床科學合理用血工作認識不足，臨床用血管理不到位等。發達國家由于臨床用血管理工作先開展幾十年，現已發展的比較好，特別是近些年取得的進展，提供了很多成功經驗。本院從中汲取經驗，建立臨床用血全程質量控制和管理安全標準，經過近八年的運行和持續改進，使本院輸血科的工作人員對自己的職責明確，并嚴格按照制定的制度進行各項操作，臨床醫護人員明確科學、安全、合理用血，極大地提高了臨床用血管理和技術水平，確保了科學、合理、安全用血，保證了患者的安全，節約了血液資源，取得了較好的社會效益和經濟效益。為周邊醫院輸血科管理提供了指導，在醫院評審及各項檢查中獲得很高的評價。尤其是本院最具創新與特色的臨床用血全程雙層功能監管標準模式的建立與運行，即臨床用血管理委員會作為呈上啟下的監管和協調層定期對體系進行監管，并將所獲得的數據進行積累和綜合分析，來不斷識別建立體系的可靠性和安全性，對于工作中不斷出現的新問題、新事件要分析原因，提出合理化建議和糾正措施，并對新措施進行驗證，直至問題解決體系更有效地為臨床用血安全服務。

[1]衛生部.衛醫發【2012】第85號，醫療機構臨床用血管理辦法[S].2012.

[2]楊寶成.大力推進臨床合理用血工作不斷促進輸血治療質量提高[J].健康必讀，2009，12（3）：23-26.

[3]關艷麗.建立臨床輸血質量管理體系探討[J].中國醫學創新，2012，9（3）：147-148.

[4]劉鳳華.轉變職能加快輸血科建設[J].臨床血液學雜志，2008，2（5）：529-532.

[5]衛生部.衛醫發【2000】第184號.臨床輸血技術規范[S].2000.

[6]姜琪.淺談對輸血科管理的認識[J].臨床血液學雜志，2007，4（5）：228-230.

[7]孔祥騫.醫院輸血科全面質量管理體系的構建與探索[J].中國現代醫生，2012，50（29）：117.

[8]戢煥君.輸血科工作的質量控制[J].中外醫療，2011，8（30）：133.

[9]欒建鳳，唐榮才，朱培元.醫院臨床輸血管理委員會的職能[J].中國誤診學雜志，2007，7（8）：1695-1696.

[10]楊義中.加強臨床輸血安全管理的體會[J].中國醫學創新，2010，7（131）：184.

[11]段秉政，王淑蓮.規范輸血護理確保輸血治療安全有效[J].中國醫學創新，2011，8（25）：71.

[12]林強，王秋實，劉學勇，等.患者臨床用血管理探討[J].中華醫院管理雜志，2013，29（5）：361-364.

Objective:To explore and establish the quality control and management standards，to standardize the management of clinical transfusion and ensure the safety and effectiveness of clinical transfusion.Method:The standardized management mode of transfusion department，the standardized evaluation mode of retrospective post-transfusion， the standardized regulatory mode of full bunk function in clinical blood using process and the standardized regulatory mode of rational and safe use of blood management were established and applied.Result:The management in clinical transfusion process was standardized， the blood resources was saved，and the safety and effectiveness of clinical transfusion was ensured. Conclusion： Establishment and application of quality control and safety standards in full clinical blood using process and scientific and rational use of blood using ensure medical safety and conserve the limited blood resources.

Clinical transfusion； Total quality control； Exploration and practice

Luzhou People’s Hospital， Luzhou 646000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.039

瀘州市科技計劃項目[2013-S-46（4/6）]

①四川省瀘州市人民醫院 四川 瀘州 646000

劉紅

2014-03-12） （本文編輯：陳丹云）