強制醫療制度在實踐運行中存在的問題及完善

文◎鄭煒周金鳳李農

強制醫療制度在實踐運行中存在的問題及完善

文◎鄭煒*周金鳳*李農**

修改后的《刑事訴訟法》實施以來，強制醫療制度在實踐運行中遇到了不少問題，當下對該制度予以具體化、明確化和規范化，確保其正常有效的運行，顯得尤為迫切和重要。

一、從兩個實發案例談起

修改后的《刑事訴訟法》在第五篇第四章設置了“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序”，首次規定通過司法程序決定當事人是否需要強制醫療，標志著強制醫療司法審查模式在我國全面確立。《刑事訴訟法》實施以來，筆者所在市發生了兩起強制醫療案件，下文以此為例，探討強制醫療制度在實踐運行中的不足和出路。

［案例一］2012年10月1日21時許，精神病人金某因懷疑鄰居陶某與妻子有不正當男女關系，持鐵錘在超市門口毆打陶某，致使陶某重傷。經鑒定，金某患偏執性精神障礙，作案時無刑事責任能力。2013年1月30日，案發地區人民檢察院向該區人民法院提出對金某強制醫療的申請，同年5月9日，該區人民法院決定對金某進行強制醫療。

［案例二］2013年3月8日10時許，精神病人吳某某在某市暫住地用剪刀、菜刀殺害其女兒金某某（4個月大嬰兒）。經鑒定，吳某某系精神分裂癥，無刑事責任能力。5月7日，案發地區人民檢察院向該區人民法院提出對吳某某強制醫療的申請，同年6月8日，該區人民法院決定對吳某某進行強制醫療。

從案件的處理價值看，毫無疑問，強制醫療制度的設立，體現了法律對于社會安全和精神病人合法利益的雙重關懷，對于保障公眾安全、維護社會和諧有序、及時妥善醫治精神病人發揮了重大作用。從案件處理的形式看，經過公安機關偵查、檢察機關審查、法院決定，符合法律規定程序，該制度看似沒有多大的漏洞。但從案件處理過程看，還是存在不少問題，諸如被害人能否提起附帶民事訴訟、“暴力行為”在不同案件中的證明標準、“保護性約束措施”如何實施、醫療經費由誰支付等等，尤其是強制醫療決定沒有強制執行機構落實，很大程度靠協調解決。這些問題已嚴重影響了該制度功能的發揮，如果不加以歸納分析并盡快予以解決，將導致該項法律制度無法執行，更無從實施法律監督。

二、強制醫療制度運行中凸顯出的問題

雖然“兩高”司法解釋、公安部刑事辦案規則均對強制醫療制度的申請、審理、決定、復議等作出了細化規定，但從上述兩起強制醫療案件辦理過程來看，仍存在以下幾方面問題：

（一）是否允許提起附帶民事訴訟無明確規定，導致救濟難

被強制醫療的對象是實施了危害公共安全或公民人身安全暴力行為的精神疾病患者，一般都會造成他人物質損失或人身傷亡，被害人可以依法對被強制醫療對象提出民事訴訟。但法律及相關司法解釋并無對強制醫療程序是否可以提出附帶民事訴訟作出明確規定，一方面國家要保障犯罪精神病人的醫療權，另一方面又要保護被害人的賠償訴權，當兩個權利發生碰撞時如何處置，尤其是在不負刑事責任時能否附帶民事訴訟，值得我們思考。

如在案例一中，被害人就曾向司法機關要求通過強制醫療程序一并解決民事賠償問題，以節約司法資源，提高訴訟效率。但由于操作規范不明，難以做到有法可循，辦案人員無法給被害人準確回復，只能動員其待后處理。

（二）“暴力行為”證明標準不明，導致認定難

《刑事訴訟法》第284條規定：“實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，有繼續危害社會可能的，可以予以強制醫療。”《刑事訴訟法》并未明確規定該“暴力行為”的證明標準，但《人民檢察院刑事訴訟規則（試行）》和最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》均將“暴力行為”限定在“犯罪程度”。司法人員在審查精神病人實施的“暴力行為”時該采用何種證明標準，是否需要達到“證據確實、充分”的程度尚不明確。就案例一傷害案件和案例二殺人案件而言，兩者的證明標準是不同的，在以精神病人供述作為案件主要直接證據使用的情況下，對案件證據確實充分標準應如何掌握在實踐中存在爭議。與此同時，《刑事訴訟法》第60條規定：“生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨別是非、不能正確表達的人，不能作證人。”但對于強制醫療程序中，精神病人的供述和辯解該如何采信，沒有明確規定。

如案例二，該案為一起私密空間發生的殺嬰案件，精神病人案發后毀滅了現場部分痕跡，除精神病人自己曾供述殺人外，無其他直接證據證實其實施了暴力行為。該精神病人的供述能否采信，是否應與普通刑事案件的采信標準有所區別，并作為強制醫療“暴力行為”的依據？這些都沒有明確的規定，給司法實踐帶來了困難。

（三）“保護性約束措施”規定不明，導致保障難

根據《刑事訴訟法》第285條的規定，對實施暴力行為的精神病人，在人民法院強制醫療前，公安機關可以采取臨時的保護性約束措施。但我國并未對保護性約束措施進行明確規定，導致公安機關在執行時沒有明確的依據可遵循，師出無名；“保護性約束措施”產生的相關費用如何解決，由誰承擔，是橫在公安機關面前無法逾越的鴻溝。

如案例一中，為了實施“保護性約束措施”，公安機關將精神病人約束在案發地的精神疾病專科醫院，所產生的費用是由當地政法委臨時協調案發地街道辦事處解決的。但通過個案協調的方式，可能產生兩個弊端：一是后續費用如超過協調費用，醫院極易因醫藥費拖欠而強令其出院，放縱精神病患者對社會造成安全隱患；二是協調磋商的執法成本過高，造成司法機關審查時過多考慮司法成本，可能會忽視一些本應注意細節問題，甚至應作為而不作為。

（四）強制醫療機構不明，導致執行難

《刑事訴訟法》沒有規定強制醫療的執行機關，對接受精神病人具體強制醫療的單位也沒有規定，除公安機關掌管的少數安康醫院外，普通精神病醫院是否具有收治被強制醫療人的資格，同樣沒有明確規定。據了解，目前全國安康醫院僅有二十幾所，雖負有收治被強制醫療精神病人的法定義務，但根本解決不了強制醫療全國所需。而其他社會性精神病院無法定義務，一般出于營利的目的才肯接收。因此，這些缺陷或規定不明，直接導致制度決定難以執行。

如案例二，精神病人吳某某的暴力行為地與戶籍地不在同一地，在法院下達強制醫療決定前，公安機關就應其家屬要求，將其約束在戶籍地一精神疾病專科醫院；在法院審理過程中，其家人強烈要求在該醫院進行強制治療。考慮到現實的諸多因素，強制醫療只能順從家長的要求，直接導致司法程序變為走過場。

（五）強制醫療資金無保障，導致落實難

《刑事訴訟法》未明確強制醫療的費用如何列支，而強制醫療又易產生持續性的高昂費用，單單由患者家屬負擔費用不盡合理，應當由公共財政予以支持。我國未將精神疾病治療納入免費治療的范疇，各地財政部門也沒有設立強制醫療專項基金，導致本應由政府部門利用社會公共資源承擔的費用，轉嫁到了精神病人家屬或執行機構的身上，甚至有人誤以為應由精神病人家屬承擔強制醫療的費用。［1］這一做法本身不符合立法精神，假如精神病人家屬沒有能力支付這筆費用，我們又該如何處理？

如案例二，因相關政策原因，暴力行為所在地的司法部門一直無法解決在案發地強制醫療的機構和費用問題，要求家屬自行承擔治療費用；精神病人家屬考慮到成本原因（戶籍地的醫療成本較案發地低），強烈要求到戶籍地的一家精神疾病專科醫院進行強制醫療。這種靠協商解決問題的方法有其現實意義，但不可避免地弱化了司法的強制保障力。

（六）監督標準不明，導致監督難

檢察機關系司法機關，并非專業的精神疾病診斷機構，如何對強制醫療的具體執行程序進行同步監督，特別是在案發地和執行地非同一的情況下如何監督，以及強制醫療對象短期回家進行親情治療時如何監督等等，都是檢察機關無法回避的現實問題。在確定強制醫療執行機構和醫療單位后，明確檢察機關對強制醫療的監督主體、監督范圍和監督方式，具有重要的現實意義。

如案例二，被強制醫療人吳某某在其戶籍地的專科醫案進行強制醫療，由案發地的檢察機關還是強制醫療地的檢察機關為法定的監督機關，監督主體不明。對監督機關與執行機構不在同一地點，該案的做法是，由案發地的檢察機關委托執行機構所在地的檢察機關對強制醫療執行情況進行監督。但監督方式、監督期限和監督范圍仍然一片空白。

三、完善強制醫療制度的幾點思考

完善強制醫療制度，應當對辦理案件中遇到的法律適用焦點、難點問題統一進行歸納分析，找出制約發展的疾癥，統一執法標準、尺度，理清法律適用的邊界，制定配套措施、辦案指南等規定，逐步加以解決。

（一）規定特別程序的“特別性”，明確不宜提起附帶民事訴訟

有觀點認為，強制醫療案件中應尊重被害人訴訟地位，本著節約司法成本的理念，賦予被害人附帶民事訴訟的提起權；另一種觀點認為，在強制醫療程序中提起附帶民事訴訟，將會使該程序更復雜化，不利于該類型案件的審理。

筆者認為，兼顧被申請人和被害人利益，依法維護各方權利，是適用強制醫療程序的一個重點。但是，我們首先要注意到，強制醫療是一個特別程序，不是刑事訴訟程序，不在附帶民事訴訟適用范圍之內；而且，如果允許被害人提起附帶民事訴訟，實際上是對被害人權利的束縛。因為，被害人另行提起民事訴訟，法庭著重審查民事賠償責任方面的相關證據，更有利于依法保障權益。再次，法院強制醫療程序使用的是決定，而民事賠償訴訟采用的是判決或裁定，用一個民事決定附帶一個民事判決、裁定，顯然不妥。

（二）突出程序設置的“目的性”，適當降低強制醫療證據標準

強制醫療的主要目的是讓國家和政府為精神病人提供有效治療，而非對精神病人的一種懲罰性措施，強制醫療案件的證據評判標準無需過于嚴格，否則應會投入大量的司法資源。當然，在適當放低標準的同時，也不能渾水摸魚，避免將無辜民眾“被精神病”情況的出現。這方面我們可以參考國外對證據標準的層級性標準，以基本事實清楚、基本證據充分為宜。［2］

那么，在實踐中對于精神病人的供述如何評價和采納？我們認為，應綜合評判。因為每個案件都有其獨特性，評判涉案精神病人在偵查階段的供述和辯解能否作為證據予以采信，應結合具體的案情分析判斷。第一，要看涉案精神病人患病的種類。據了解，精神疾病可以分為14種，其中精神分裂癥和偏執型精神病可能有幻覺、妄想癥狀，對這兩類精神病人的供述需要仔細斟酌；第二，要看精神病人是否具備正確認知和表達能力，要分析精神病人在供述過程中對自己所供述的內容是否具有認知能力，供述的內容是否符合常理，供述時有無受到外界的干擾等；第三，要看涉案精神病人的供述與其他證據能否相互印證，如作案的方式、作案的工具、作案的手段，與現場勘驗筆錄、被害人陳述、證人證言等能否進行印證。對可以排除偵查人員逼供、誘供的前提下，有其他證據進行印證，對精神病人一致的供述，我們應予以采信。

（三）參照刑事強制措施，明確約束措施的義務機關

為了保證強制醫療程序的順利進行，也為防止精神病人繼續實施暴力行為危害社會，對其采取必要的看管和防護性約束措施為各國通例，主要分為一般性強制措施和留置鑒定措施。前者與《刑事訴訟法》所規定的強制措施相同，如逮捕、拘留、監視居住等；后者則是將精神病人送入專門醫院或適當處所，以對其精神狀態和身體情況進行觀察。從實踐分析，如采用放任的方式，不足以保證強制醫療程序的順利進行；如采用一般性強制措施，不足以防止精神病人在拘留或逮捕期間在羈押場所內繼續實施暴力行為；如采用家庭看管的方式，則說明公安機關認為其沒有繼續實施暴力行為的可能性，沒有強制醫療的必要。

筆者認為，我們可將“保護性約束措施”定位于特種強制措施，并且明確其程序，包括審批和決定程序、使用何種法律文書、向其法定代理人告知保護性約束的時間、地點、方法等。如指定專門的精神病醫院、診室、特護室對精神病人進行臨時性治療和強制性約束看管。同時，“保護性約束措施”執行時間較短，費用低，應由公安機關承擔該部分費用。如此，還能較好約束公安機關，尤其是其對無強制醫療必要的精神病人提出強制醫療意見的情況，以及檢察機關決定不提出強制醫療申請或法院作出不進行強制醫療決定的情況，同時也可避免對這些無強制醫療必要的精神病人在經濟上再次造成損失。

（四）整合各方資源，解決醫療機構問題

強制醫療特別程序設立前，強制醫療均是由公安機關的安康醫院負責，安康醫院在對被強制醫療人進行治療的同時，對其可能實施的暴力行為能有效進行預防和應對。但就我國目前實際情況來看，截止2010年我國僅建成25所安康醫院，總體規劃也僅44所，由于長期投入與建設不足，收容與治療能力十分有限。

筆者認為，為保證強制醫療制度得以有效執行，我們應將社會上的一些精神病醫院和安康醫院一同納入強制醫療機構。同時，因強制醫療的立法本意旨在對精神病人予以收容治療，而非單純隔離管控、限制自由，從精神病人親情治療需要和康復后融入社會便利出發，應規定對強制醫療機構可以選擇，讓家屬選擇暴力行為發生地的或被強制醫療精神病人的戶籍地精神疾病醫院進行治療。

（五）單獨編制經費預算，多措并舉解決費用

強制醫療作為一種“非自愿”行為，精神病人家屬在支付相關費用時往往不夠積極。如果執行經費僅由精神病人的家屬支付，可能導致大量精神病人無法進入醫療機構接受救治，或經過救治卻不能達到理想的效果。從強制醫療的刑事科學價值考慮，作為受益者的國家與社會，首先應當負擔該部分費用，以利于該制度的有效實施。

故在經費問題上，除政府單獨編制強制醫療經費預算外，還應鼓勵社會統籌和捐贈，實施統一撥付、分級管理，確保救治措施及時落實。在相關配套機制未完善時，堅持多方并用籌集資金，尤其秉持社會公共資源為精神病患者進行治療立法目的不動搖，確保醫療費用問題能夠得到解決。根據《精神衛生法》，選擇回原籍地進行治療的精神病人的救治費用，大部分可直接通過當地社會保障綜合體系消化，剩余部分仍有困難的，當地民政部門應當優先給予醫療救助。這樣既對社會資源進行了合理的整合利用，又減輕了國家強制醫療專項費用支出的負擔。

（六）加強執行監督，明確檢察監督的范圍和方式

從檢察監督的應有之義來看，檢察機關對強制醫療機構執行活動進行的監督，至少包括以下幾項內容：審查強制醫療機構是否對被強制醫療的人實施必要的治療，是否給予被強制醫療的精神病人恰當的生活待遇，是否按照要求定期對被強制醫療的人進行診斷評估，是否按照要求提出解除強制醫療的申請保障被強制醫療人（特別是那些經過強制醫療后精神健康狀況得到一定恢復，而沒有繼續強制醫療必要的對象）的合法權益，等等。

筆者認為，監督方式建議采取異地協作、檢察建議、現場監督等方式，條件具備的還可以實行監控聯網，強化動態監督和同步監督。對于異地執行，本著節約司法成本和司法便利原則，檢察機關可以參考社區矯正的模式，由案發地檢察機關將強制醫療文書移送執行地檢察機關，由執行地的檢察機關進行強制醫療具體過程的監督，并將該監督納入執行地檢察機關的工作績效內容；對強制醫療執行活動的監督，要根據強制醫療執行機構及其職責，對強制醫療程序中的治療、診斷、評估進行監督，既要注意維護被強制醫療的精神病人的合法權益，對已經不具有人身危險性、不需要繼續強制醫療而執行機構沒有解除強制醫療的，應當及時提出檢察建議；還要注意防止個別強制醫療執行機構出于成本考慮，或是工作疏忽對未得到有效治療而仍有人身危險性的精神病人提出解除意見；同時，檢察機關應定期到執行機構了解被強制醫療對象的治療情況和病情，要求執行機構及時報備被強制醫療對象出院治療情況。

注釋：

［1］王云超：《關于我國現行強制醫療程序若干問題的思考》，http://legal.china.com.cn/2013-09/04/content_29921713.htm，訪問日期：2013年9月4日。

［2］美國將證明程度分為九等，不同等級(層次)的證明準對應不同的訴訟行為：第一等是絕對確定，確信度100%，由于認識論的限制，認為這一標準無法達到；第二等即排除合理懷疑，確信度95%，為刑事案件作出定罪裁決所要求；第三等是清晰而令人信服的證據，確信度70%，在某些司法區在死刑案件中拒絕保釋時，某些州精神病的辯護以及作出某些民事判決有這樣的要求；第四等是優勢證據確信度50%以上，作出民事判決以及肯定刑事辯護時的要求；第五至第九等略。參見卜建林譯:《美國聯邦刑事訴訟規則和證據規則》，中國政法大學出版社1996年版，第22頁。

*江蘇省南京市玄武區人民檢察院［210018］

**東南大學法律碩士研究生［210015］