從營分證之“口干不欲飲”談溫病傷陰

張曉艷

（河南中醫學院基礎醫學院中醫臨床基礎學科，鄭州 450046）

溫病營分證是衛氣營血證候中較為深重的一個階段，臨床以熱灼營陰，擾神竄絡為病機特點，常見身熱夜甚，口干不欲飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數等臨床表現。在教學過程中，一般將上述臨床表現劃分為四組癥狀，即特殊熱型、必有癥狀、矛盾癥狀、標志癥狀來解釋，特殊熱型即身熱夜甚，必有癥狀指心煩不寐等神志改變，矛盾癥狀是口干不欲飲，標志癥狀指絳舌。其中唯 “口干不欲飲”這一矛盾癥狀學生較難理解，教材中多以營熱蒸騰作釋，仔細斟酌后終覺此解釋稍作牽強，研讀相關著作后，偶得一解，故撰此文以饗同道。

1 陰傷輕重 胃腎相關

溫病尤其是溫熱類溫病在傳變過程中由于熱勢較盛，陰傷是較為突出的病機特點，且陰傷程度的輕重直接關系著溫病的轉歸與預后，

故而歷代溫病學家均十分重視保存陰津。如葉天士 《三時伏氣外感篇》強調： “溫病熱變最速，若發散風寒、消食，劫傷津液，變證尤速”。 《溫熱論》中亦云： “不爾，風夾溫熱而燥生，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。”吳鞠通 《溫病條辨》中更進一步指出津液對溫病預后的重要影響： “蓋熱病未有不耗陰者，耗之水未盡則生，耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣。”然陰傷程度有輕重，其又與哪些臟腑相關呢？葉天士 《溫熱論》明確告知： “熱邪不燥胃津，必耗腎液”，實指出陰傷與胃、腎關系密切，且有輕重之別。這一觀點在 《溫熱論》條文中多處出現，如第5條： “癍出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣……。”為何葉天士如此重視胃津、腎水？實因胃為陽土，位居中焦，職司受納腐熟水谷，喜潤而惡燥。后天水飲需胃之受納腐熟后方可轉為津液為人體所利用，故 《素問·經脈別論》篇： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”。腎為水火之臟，居于下焦，內守真陰，亦畏燥熱。且腎陰雖稟賦于先天，亦須賴后天之胃納入食飲之后，得其所化之津液充養，方能不斷充盈旺盛。此先天之腎液與后天之胃津，共同構成了人體陰液之根本。由此可知，胃之與腎雖臟腑有別，但均為柔潤之質，不耐燔熾之火熱，故溫邪肆虐，最易耗損胃津、腎液。故后世有 “先天之陰陽藏于腎，后天之陰陽本于胃”之說。

2 辨清輕重 靈活養陰

臨床辨治溫病尤其是需養陰生津之時，正確認識胃、腎與津液的關系，就掌握了辨治的重點，就能提綱契領，就能如金鑰投鎖般暗合契機。一般而言，溫病傷陰多先傷胃津，多見于溫病的初中期階段，相對較輕；腎陰不足多見于溫病后期營血分熱邪熾盛劫灼肝腎真陰，病位較深，病情較重。胃津和腎液相比，胃津易復而腎液難滋。故救胃津是治療的第一要務，胃津得復也就掌握了溫病救陰的主動權，因 “人之陰氣，依胃為養，熱邪內灼，胃液干沽，陰氣復有何資？”此即葉氏所謂： “救陰必扶持胃汁”的真諦。救胃津葉氏強調 “主以甘寒”。

因胃喜潤惡燥，甘寒既可生津，亦可清熱，深切病機。津傷較輕者可投食療之法以養陰生津，較重者需投以甘寒重劑，如玉女煎等。若患者為陰津不足之質，尚需在甘寒中輔以咸寒以養腎陰， “務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，總不離甘寒清熱養陰之旨，此法以白虎人參湯、玉女煎、五汁飲、益胃湯等為代表，所選藥物均是甘寒、濡潤生津之品，臨證時可酌加麥冬、玉竹、天花粉、石斛等以可增強療效。若 “溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者”，土燥水竭，出現腎陰不足，吳鞠通強調需分清虛實， “若脈沉實者，仍可下之”，可投以咸苦寒之劑，急下以存津液； “若脈虛大，手足心熱甚于手足背者”，需以加減復脈湯甘酸咸寒并用，以復其津液， “陰復則陽留，庶可不至于死也。”溫病學家重視胃津與腎液，認為胃津傷者病輕，腎液虧者病重，強調養陰以胃、腎為主的思想，實與仲圣 《傷寒論》中陽明、少陰病急下癥均用大承氣急下存陰有異曲同工之妙，是深諳仲圣之旨而深明其大義也。

3 口干不欲飲重釋

津液與胃、腎之關系既明，為何在營分階段現“口干不欲飲”的矛盾癥狀之病機已然趨于明了。口渴是人體津傷后最直接的反映，因 “水主之氣不能上榮”，故在衛分證時，由于邪淺病輕，津傷較輕，僅現口微渴之證；至氣分后，邪傳肺胃，熱勢熾張，津傷加重，故現口大渴喜冷飲之重證。口渴與津傷之病機變化絲絲相扣。熱邪深入營分后，熱勢未減，津傷未復，病人反 “口干不欲飲”，一方面與 “營分受熱，則血液受劫，心神不安，……”病人煩躁，判斷失準有關，再者主要與人體應激后津液的重新分配有關。前已闡明人體之津液主要由先天之腎陰與后天之胃陰構成，胃陰可養腎陰，而腎陰可促胃陰。

當胃陰不足之時，人體腎陰勉為其難，暫代濡潤之職，故雖口干反不欲飲。此癥相較衛分證之口微渴，氣分證之口大渴喜冷飲貌似減輕，實則更加深重，因此 “不欲飲”之癥實乃飲鴆止渴，真陰將亡之先兆，故治療營分證不僅仍需清營熱，更需急救營陰，其較之衛、氣分證之甘寒養陰，葉氏多用犀角、玄參、羚羊角等咸寒血肉有情之品以急養真陰。

綜上所述， “存得一分津液，便保得一分生機”， “口干不欲飲”深刻體現了胃津、腎液的關系并反映了溫病熱盛津傷程度的輕重，臨證辨治時必須抓住胃津與腎液這一關鍵，以 “甘寒益胃，咸寒滋腎”的法則為旨，隨癥加減，靈活應用養陰生津之法。