以“辨病為先，辨證為次”理論培養實習生中醫臨床思維能力的體會

卿立金 吳 偉

（廣東省廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，廣州 510405）

臨床思維對臨床診療起著決定性的作用，只有具備正確的臨床思維能力，才能把握疾病發生、發展的變化規律，進行有效的防治。良好的臨床思維能力是合格醫學生必須具有的基本能力，中醫臨床思維更具有自身的特點。臨床帶教過程中，注重醫學生臨床思維能力的培養是醫學教育過程中極其重要的組成部分。

在臨床帶教中我們發現大多醫學生基礎理論與臨床實踐能力嚴重脫節，醫學生在臨證時不知如何運用所學理論知識解決臨床醫療實際問題，臨床思維方法簡單、混亂。因此，臨床帶教中要注意培養醫學生養成正確的臨床思維模式，引導學生學會用中醫學的臨床思維方法認識、理解、思考臨床所遇到的問題。在臨床工作中，我們認為辨病為先，辨證為次應該是現代中醫臨床思維模式[1]。在臨床帶教過程中，我們重視培養學生辨病為先，辨證為次的中醫臨床思維方式，強化中醫臨床思維的訓練，取得較好的教學效果。

1 “辨病為先，辨證為次”思維模式[1]

辨病、辨證是中醫特色。辨病與辨證相結合是目前普遍接受的模式，但具體結合方式有不同看法。筆者認為辨病為先，辨證為次是現代中醫最常用的臨床思維模式。疾病的病名是對該病全過程的特點與規律所作的概括與抽象[2]。辨病即對疾病的病種作出判斷，著眼于疾病整個過程的病理演變，從整體、宏觀水平認識疾病的病位、病性、病勢、邪正關系及疾病的發展變化規律。清代名醫徐靈胎 《蘭臺軌范·序》指出：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生……然后考其治之之法。”

證是中醫所特有的概念，是對疾病發展所處某一特定階段的病位、病因、病性及病勢等所作的病理概括。辨證應在辨病基礎上進一步辨證，在辨病框架下辨證。因辨病著眼于疾病整個過程病理演變，在辨病前提下辨證，有助于辨證從整體水平認識疾病的階段、病位、病性、病勢；有整體認識，又有階段性認識，可以動態把握疾病發生、發展的變化規律，準確辨別病因、病性、病位。單純辨證，只側重于疾病某階段的病性、病位，不能把握疾病總體病變規律。因此，辨病為先，辨證為次是在中醫學理論指導下辨病辨證論治的一種現代中醫的臨床思維模式，是符合現代中醫臨床實際的診療模式。

2 臨床思維能力的培養

2.1 首先辨病 實習醫學生通過中醫四診，通常只能掌握臨床癥狀、體征表面特點，若臨床癥狀復雜就更難抓住主要矛盾，如患者氣促、呼吸困難、心悸、雙下肢水腫、頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等來診，學生很難對各種現象進行全面分析，缺乏綜合判斷的能力，更無從辨證論治。在臨床帶教中，我們要求學生獨立思考，分析，首先進行疾病病名的診斷，即首先辨病。作為新一代的現代中醫，我們要求學生在臨床實踐中，辨病既要辨中醫的病，又要辨西醫的病，把現代醫學診斷融入中醫的理論體系。對于上一例患者，引導學生分析歸納中醫診斷為 “心衰病”，西醫診斷為“慢性心力衰竭”。明確疾病的診斷，就能知道 “心衰病”的全過程的特點與規律，從整體、宏觀水平認識“心衰病”病位、病性、病勢、邪正關系、疾病的發展變化規律及用藥物點。

在臨床帶教中，有學生提出辨證論治是中醫的特色，只要辨證正確，有是證用是藥，就能取得很好療效，而且中醫講 “異病同治”、 “同病異治”，不用辨病。這種想法可能是錯誤的，是對中醫辨證論治的誤解。不同疾病，有可能出現相同的證，治則治法相同，若是用相同的方藥，不同疾病療效肯定不同。如同是肝氣犯胃證，有辨病為胃痛 （消化性潰瘍），有辨病為癥瘕 （胃癌），可見兩者療效、預后明顯不同。只辨證論治可以改善某階段的臨床癥狀，但并不完全意味著疾病的痊愈或好轉。如眩暈 （高血壓病）辨證治療后患者頭暈頭痛癥狀消失，但并不意味著疾病的痊愈。有時還可能掩蓋疾病的病情，如結腸癌早期出現血便、膿血便，里急后重癥狀，辨證治療臨床癥狀可能消失，但病情卻進一步發展，可能延誤早期手術治療的時機。

因此，在臨床帶教中，首先是培養學生辨病的能力，強調辨病為先，培養學生首先辨病、在辨病的前提下進一步辨證的現代中醫臨床思維方式。

2.2 辨病前提下辨證 辨證是中醫學特色，是中醫醫學生必須掌握，也是最難掌握的部分。在臨床帶教中，筆者要求學生先辨病，在辨病基礎上進一步辨證。指導學生要堅持傳統望聞問切宏觀辨證，但同時也注重培養學生利用現代科學技術進行微觀辨證。現代科學技術選擇的前提是首先辨病。只有辨病清晰，才可有的放失針對性的選擇，指導中醫的辨證。如辨病為胃痛 （消化性潰瘍）可借助胃鏡望診患者胃黏膜局部情況；辨病為心痛 （冠心病）可運用冠脈造影及血管內超聲觀察血管局部改變，指導更精確辨證，使宏觀辨證與微觀辨證有機結合。

辨病前提下辨證，能使辨證簡化，學生易于掌握、運用。辨病準確便可根據疾病的一般演變規律而提示常見的證型，判斷病情的輕重預后。有些患者臨床癥狀多樣，學生很難抓住主癥，難于辨證。辨病明確能指導學生把握辨證。如在臨床上，我們專科把心衰病只分為 “氣陰兩虛，血瘀水停”及 “心陽虧虛，血瘀水停”兩個主要證型。學生只要先辨病，辨證就很容易掌握，指導組方用藥。

2.3 辨證基礎上組方用藥 中醫處方強調辨證論治，理法方藥。但醫學生在臨床中經常存在困惑：中醫辨證相同，臨床處方各異。如辨證為瘀血阻滯，辨病為腹痛處方以少腹逐瘀湯為主，辨病為胃痛則以失笑散合丹參飲為主。可見，辨病不同，相同辨證處方各有特點。清代名醫徐靈胎也指出： “一病必有主方，一方必有主藥。”在臨床帶教中，筆者強調在辨病前提下辨證，針對不同疾病，不同病理環節，選擇不同的方藥，有助于提高臨床療效。如準確辨病為 “胸痹心痛” （冠心病心絞痛），就可把握貫穿整個病程的病機之共性——“心脈瘀阻”，主要治法為活血化瘀，選藥應為活血化瘀藥，再佐與溫陽散寒、滌痰泄熱、行氣解郁、益氣、養陰等法。在辨病前提下辨證，再指導理法方藥，醫學生易于理解、掌握、加減運用。

3 小結

在臨床帶教中，我們以 “辨病為先，辨證為次”的思想為指導，強化醫學生在臨床實踐中首先辨病，在辨病前提下辨證，病證結合，組方用藥的中醫臨床思維方式。通過對醫學生臨床思維能力的培訓，我們發現辨病為先，辨證為次的臨床思維方式能使醫學生在較短時間內形成正確思維方式，引導學生學會用中醫學的臨床思維方法認識、理解、思考臨床所遇到的問題，在今后的臨床帶教中值得廣泛推廣。

[1]吳偉，卿立金.“辨病為先，辨證為次”——現代中醫臨床思維模式的思考[J].中醫雜志，2010，51（12）：1061-1063.

[2]朱文鋒.中醫診斷學[M].上海：上海科學技術出版社，1995.