毒性中藥臨床應用失誤簡析

周艷萍 錢 宇

（黑龍江省鶴崗市中醫院,鶴崗154100）

毒性中藥臨床應用失誤簡析

周艷萍 錢 宇

（黑龍江省鶴崗市中醫院,鶴崗154100）

中藥不良反應;炮制;配伍;煎服方法;體質

近年來,隨著中藥的廣泛應用,國家藥品不良反應監測制度的完善和公眾對藥品不良反應的日漸重視,關于中藥毒副反應的報道逐漸增多,公眾對有毒中藥的應用和其安全性的質疑也隨之而來,為避免和減少中藥毒性反應的發生,合理應用有毒中藥顯得尤為重要。毒性中藥的運用,早在《神農本草經》中就提出來了,即依藥物毒性的大小,將藥物分為上品,中品,下品三類。謂其下品：多毒,不可久服。毒性中藥的運用,在臨床上取得了一定的療效,但產生的毒副作用,不良反應卻是屢見不鮮,筆者根據多年來的臨床經驗并參考有關資料對毒性中藥臨床應用失誤作簡單分析,以期引起同道的重視。

1 劑量使用不準確

有毒中藥安全范圍窄,常用量小,易中毒,所以劑量得當是保證藥效和避免毒性的重要環節。應根據患者的病情、年齡、體質等因素,嚴格掌握有毒中藥的使用劑量。一般從小劑量開始逐漸加大用量,不能超過《中國藥典》規定用量,同時從給藥時間上嚴格控制總劑量。需長期用藥的,必須注意有無蓄積性,可多途徑給藥或逐漸減量,也可采取間歇給藥,病情緩解即停藥,防止蓄積中毒。如超劑量的內服瓜蒂,藜蘆致中毒死亡,大劑量服商陸致死,過量服川烏、草烏致中毒反應,服斑蝥超量致死等。以上失誤都是由于劑量掌握不準確,超量服用所造成的后果。

2 炮制不規范

有毒中藥經過炮制能降低或消除毒性,增強療效,故規范的炮制是安全用藥的關鍵。其減毒的原理主要有：①通過加熱可使毒性物質破壞,從而使毒性減低。如馬錢子含有毒成分木鱉堿和馬錢子堿,通過砂燙高溫處理后,上述成分即被破壞或揮發,使有毒成分降至安全范圍。②通過炮制使毒性物質分解后,轉化成為低毒或無毒的物質。如附子、川烏、草烏的毒性成分為烏頭堿,遇水或加熱后,被水解轉化成為毒性較低的烏頭次堿及幾乎沒有毒性的烏頭胺,從而使毒性減低。③有些中藥的某部分有毒,通過去除毒性部位使該藥無毒或低毒。如蘄蛇的頭部毒腺含有強烈的毒素,去頭后降低毒性,保證了用藥的安全。因此,凡規定炮制的有毒中藥一律依法炮制,禁用生品內服。

3 配伍不當

中藥的化學成分非常復雜,藥理作用也十分廣泛。通過配伍,各種成分相互影響,可以降低或消除毒性,也可能增加毒副作用。如半夏多配伍生姜以制其毒,甘遂、大戟、芫花,常配甘溫的大棗,有毒的烏頭常配白蜜,既能提高療效,又能降低毒性。而應用藜蘆時加入細辛或木香則增加藜蘆的毒性。據報道：馬兜鈴沒經蜜炙而致嘔吐,芫花未經醋制而致急腹癥等。均系不合理的配伍引起。

《神農本草經·序例》謂：“若有毒宜制,當用相畏、相殺者。”說明藥物經過適當配伍,可以減少或減緩其某種毒性,使“有毒”變“無毒”,“大毒”變“小毒”。如甘草與附子同用,可減低附子的毒烈之性。檳榔與常山同用,可緩解常山的致吐作用。此外,應指出的是,中藥與化學藥若聯合使用不當也易產生毒性反應。如朱砂不能與碘化物、溴化物同用,因為朱砂含硫化汞,在腸道內遇碘化物、溴化物即產生有刺激性的碘化汞,引起醫源性腸炎。

4 辨證不準確

辨證使用毒性中藥是防止引起中毒的關鍵。不同的病證,選用不同藥物治療,有的放矢,方能達到預期效果。臨床用藥時,首先在于辨證是否準確,用藥是否對癥,而不完全在于藥物是否有毒,故有“有故無殞”之說。使用有毒中藥必當辨明證候,明確適應證,謹察病機虛實,避免熱者更熱,寒者更寒。如吳茱萸適用于里寒證,若用于熱證或陰虛火旺之證則能助火傷陰。又如肝腎功能不全的患者應慎用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對肝腎功能損害的中藥。

5 煎服方法不正確

正確的煎服方法是保證有毒中藥安全使用的重要環節。很多藥物經過先煎、久煎,其毒性成分揮發或分解,而有效成分依然保留。如附子在較長時間的浸泡和煎煮過程中,劇毒性的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至微毒的苯甲酰烏頭胺和烏頭胺。附子久煎后能降低毒性,而對其藥理作用并無影響,所以一般入湯劑應先煎30～60分鐘。又如細辛經煎煮30分鐘后有毒成分黃樟醚含量大大降低,而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚。另外,朱砂不宜入湯劑,不能用鋁匙送服;因為高溫下可使朱砂中硫化汞分解,毒性增加。一般可小量多次服用毒性中藥,不宜在空腹或疲勞時服用,以減輕對胃腸道刺激,鴉膽子可用龍眼肉包裹吞服;服烏頭堿類中藥應避免喝酒;服兩面針忌酸等。

6 對體質因素考慮不全面

由于人體有稟賦強弱,高矮胖瘦,年齡性別等區別,不同個體對同一劑量的相同藥物可有不同反應。如張景岳所說：“人有能耐毒者,有能不勝毒者?！币话愣?高大、強壯的人及青壯年耐“毒”性較強,矮小、瘦弱的人及老年人、兒童耐“毒”性較差。此外,機體處于健康與病態下,對藥物耐受量也不一樣。如當機體處于疲勞、饑餓、營養不良等狀態時,抵抗力下降;或是傳染病患者,全身抵抗力差,往往對有毒中藥較敏感,稍有不慎即易引起中毒。還有部分人為過敏體質,或患有過敏性疾病,如哮喘、蕁麻疹等,也易產生中藥過敏反應,用時當慎重。

總之,中藥的毒性是目前國內外關注的熱門話題,也是中醫藥走向世界的主要壁壘。因此,只有熟悉中藥的毒性,辨證用藥,嚴謹配伍,規范炮制,掌握用藥劑量,合理煎藥,明確服法,對體質因素考慮的要全面。才能做到明其利而用之,知其弊而制之,揚長避短,充分發揮有毒中藥獨特的療效,以達到安全用藥的目的。

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.065

1672-2779（2014）-01-0104-02

??張文娟 本文校對：劉麗華

2013-11-16）