再生障礙性貧血與骨髓液稀釋細胞形態學的鑒別診斷

吳芹，馮春艷，張婧

(1、鹽城聚龍湖康復醫院檢驗科，江蘇鹽城224004；2、鹽城市第一人民醫院血液病實驗室，江蘇鹽城224005)

·檢驗與臨床·

再生障礙性貧血與骨髓液稀釋細胞形態學的鑒別診斷

吳芹1，馮春艷2，張婧2

(1、鹽城聚龍湖康復醫院檢驗科，江蘇鹽城224004；2、鹽城市第一人民醫院血液病實驗室，江蘇鹽城224005)

目的將再生障礙性貧血(AA，再障)和骨髓液稀釋的細胞形態學進行鑒別診斷，提高臨床診斷準確率。方法對56例再障患者和82例骨髓液稀釋患者的骨髓片進行造血細胞系、非造血細胞系和外觀等進行比較。結果骨髓液稀釋患者骨髓片中中性分葉核細胞顯著高于再障患者、淋巴細胞顯著低于再障患者，均有統計學意義(P＜0.05)。骨髓液稀釋患者骨髓片中未見網狀、組織和脂肪細胞等非造血細胞。再障患者骨髓片中有骨髓小粒和油滴，而骨髓液稀釋患者骨髓片顏色鮮紅，有較多血凝塊。結論鑒別再障和骨髓液稀釋最主要依據是中性粒細胞桿狀核與分葉核的比值、淋巴細胞比例及骨髓小粒和油滴的分布。

再生障礙性貧血；骨髓液稀釋；鑒別診斷。

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.030

再生障礙性貧血(簡稱再障)，是一組因化學、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭的綜合征。其特征是造血干細胞和(或)造血微環境功能障礙，造血紅髓被脂肪替代，導致全血細胞減少，進行性貧血，出血和感染，而肝、脾、淋巴結不腫大。骨髓象表現三系增生不良或極度不良，有核細胞明顯減少。造血細胞(粒系、紅系、巨核系細胞)明顯減少，早期幼稚細胞減少或不見，特別是巨核細胞少見或缺如。無明顯的病態造血。非造血細胞(包括淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞等)比例增高，大于50%[1]。

骨髓穿刺采集標本時由于技術因素、年齡與穿刺部位及病理因素等而使骨髓混血從而影響骨髓細胞學的檢查結果，所以需要判斷標本取材是否稀釋。抽吸骨髓液時混入血液，稱為骨髓液稀釋，根據骨髓涂片中有核細胞的多少可分為：①完全稀釋：混血過多，骨髓涂片與血涂片的細胞成分完全一樣；②部分稀釋：混有部分血液，骨髓小粒、油滴少或不見，骨髓特有細胞少，有核細胞少，成熟細胞/幼稚細胞＞3/5[1]。

再障和骨髓液稀釋都有有核細胞減少現象，尤其是部分骨髓液稀釋的標本易與再障混淆，現對2009年4月至2014年5月間鹽城市第一人民醫院血液病實驗室檢查的56例再障、82例骨髓液稀釋的骨髓片進行對比分析，分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據患者的臨床表現、血象、骨髓象綜合分析，確診為再障患者56例，男25例，女31例，年齡6～81歲。診斷均經臨床及實驗室各項檢查所證實，符合再障的診斷標準，短期內無治療及輸血史。骨髓液稀釋標本82例，男40例，女42例，年齡3～83歲。

1.2 方法用油鏡仔細觀察各位患者的經瑞氏染色骨髓片的骨髓細胞的各種病態變化特征，并常規分類200個有核細胞。

1.3 統計采用SPSS11.5軟件進行t、χ2和四格表確切概率法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再障與骨髓液稀釋患者骨髓造血細胞系分類比較再障骨髓片粒系和紅系原始階段缺如，粒系和紅系的幼稚階段均有分布，粒系成熟階段可見。骨髓液稀釋骨髓片粒系原始、幼稚、成熟階段均有分布，幼稚紅細胞可見。與再障相比，骨髓液稀釋骨髓片中粒系分葉核占比多，差異有統計學意義。見表1。

2.2 再障與骨髓液稀釋患者骨髓非造血細胞系分類比較再障骨髓片中非造血細胞明顯增多，尤其是淋巴細胞，占比達58.42±9.56(%)之多；單核細胞、漿細胞也增多；網狀細胞、組織細胞、脂肪細胞易見。骨髓液稀釋骨髓片中可見淋巴細胞、單核細胞和漿細胞，但不見網狀細胞、組織細胞和脂肪細胞。與再障相比，骨髓液稀釋骨髓片中淋巴細胞占比少，差異有統計學意義。見表2。

2.3 再障與骨髓液稀釋骨髓涂片外觀比較再障骨髓片外觀顏色偏淡，貧血樣，無明顯血凝塊；鏡下觀約半數有骨髓小粒或油滴。骨髓液稀釋骨髓片外觀約半數顏色鮮紅，有血凝塊；鏡下偶見骨髓小粒或油滴。與再障相比，骨髓液稀釋骨髓片中骨髓小粒、油滴占比少，血凝塊、顏色鮮紅占比多，差異均有統計學意義。見表3。

表1 再障與骨髓液稀釋患者骨髓造血細胞系分類比較(±s)

表1 再障與骨髓液稀釋患者骨髓造血細胞系分類比較(±s)

注：與再障組相比，*P＜0.05。

組別原始( % )早幼( % )中幼( % )晚幼( % )桿狀核( % )分葉核( % )早紅( % )中紅( % )晚紅( % )粒系紅系再障骨髓稀釋0 0 . 0 3 ± 0 . 1 0 0 . 2 4 ± 0 . 3 9 0 . 5 2 ± 0 . 4 3 1 . 2 9 ± 1 . 1 2 5 . 2 2 ± 4 . 9 6 3 . 8 1 ± 2 . 8 6 7 . 5 7 ± 5 . 2 6 4 . 2 6 ± 3 . 6 7 8 . 1 1 ± 6 . 8 8 9 . 2 6 ± 7 . 3 2 3 6 . 4 0 ± 1 6 . 1 0*0 . 1 7 ± 0 . 1 1 0 . 1 9 ± 0 . 3 5 1 . 3 6 ± 2 . 1 5 1 . 5 8 ± 2 . 1 8 7 . 0 6 ± 7 . 3 8 6 . 1 7 ± 9 . 1 3

表2 再障與骨髓液稀釋患者骨髓非造血細胞系分類比較(±s)

表2 再障與骨髓液稀釋患者骨髓非造血細胞系分類比較(±s)

注：與再障組相比，*P＜0.05。

組別淋巴細胞( % )單核細胞( % )漿細胞( % )網狀細胞( % )組織細胞( % )脂肪細胞( % )再障骨髓稀釋5 8 . 4 2 ± 9 . 5 6 2 4 . 1 8 ± 1 8 . 2 7*2 . 3 4 ± 1 . 6 3 3 . 3 1 ± 2 . 8 8 3 . 4 5 ± 3 . 2 9 0 . 1 7 ± 0 . 1 6 0 . 3 6 ± 0 . 3 2 0 1 . 1 3 ± 1 . 1 9 0 0 . 3 8 ± 0 . 4 3 0

表3 再障與骨髓液稀釋骨髓涂片外觀比較[n(%)]

3 討論

骨髓象分析對診斷再生障礙性貧血具有十分重要的意義。在骨髓穿刺過程中，可能因取材部位不對、骨髓量抽多或是骨髓凝固等原因，導致其它血液病與再障難于區別而誤診為再障。本研究發現，再障骨髓片外觀油滴顯著增加，顏色暗紅，增生一般減低或中度減低，巨核細胞常缺如，造血細胞明顯減少，且不見早期幼稚細胞，而骨髓小粒中非造血細胞如淋巴細胞、漿細胞、組織細胞等比例增高，易見空網架結構。與張華梅等[2]對20例再障患者的骨髓病理觀察結果一致，脂肪組織增多，造血面積減小，可見散在淋巴細胞、漿細胞、單核巨噬細胞，造血組織以中晚幼紅及成熟階段粒細胞為主，未成熟細胞少，巨核細胞少。陳玉蘭等[3]對10例再障、10例低增生性骨髓增生異常綜合征和10例骨髓纖維化患者的骨髓涂片油滴和小粒進行觀察，也認為骨髓油滴和小粒在再障的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。

而骨髓液稀釋骨髓片外觀一般可出現凝塊，且顏色偏鮮紅，增生可減低或活躍，骨髓完全混血時巨核細胞常缺如，部分混血時偶見巨核細胞。骨髓穿刺取材滿意的重要指標是細胞分類時中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞比值(1.67∶1)大于外周血中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞比值(1∶13)[1,4]。因此，骨髓液稀釋最突出的特點是中性分葉核粒細胞比例多于桿狀核粒細胞，且非造血細胞少見。

袁巧玲等[5]研究發現，血細胞減少的患者骨髓液稀釋率顯著高于非血細胞減少者，分別為23.7%與7.3%，但與患者性別、年齡無關。王莉等[6]對500例全血細胞減少患者通過骨髓穿刺涂片和骨髓活檢組織綜合分析發現再障占40%。可見全血細胞減少患者更容易發生骨髓液稀釋，而骨髓活檢對骨髓增生程度的判斷優于骨髓涂片。因此，筆者建議針對全血細胞減少患者應將骨髓穿刺和骨髓活檢相結合，從而準確反映骨髓細胞造血、明確病因、提高診斷率。

骨髓液稀釋是臨床中較常遇到的情況，但骨髓液稀釋的涂片仍具有重要的臨床價值。尤其是骨髓穿刺前診斷不明的患者，稀釋的穿刺物涂片結合外周血涂片、骨髓活檢，以及免疫學、分子生物學等檢測手段，也能為臨床診斷提供極有價值的線索甚至明確診斷[7]。

最后，骨髓穿刺涂片稀釋的原因除技術因素、穿刺部位外，主要是一些病理因素，如：骨髓纖維組織增生、骨髓增生不良、骨髓造血異常增生及腫瘤浸潤等時易發生干抽或細胞填塞,致使操作者過于增大負壓,勉強抽出的標本混血稀釋。因此，骨髓液稀釋的骨髓片除了與再障相鑒別，還需要與骨髓纖維化、低增生性骨髓增生異常綜合征、某一系細胞比例減少或缺如、慢性淋巴細胞白血病、慢性中性粒細胞白血病等病理性骨髓象相鑒別[8]。

總之，在臨床診療過程中，應避免技術等人為因素的骨髓液稀釋。檢驗人員通過加強學習和長期實踐，提高鑒別水平，準確判斷再障和骨髓液稀釋的骨髓片，必要時結合骨髓活檢、免疫學、分子生物學技術提高診斷率，為臨床一線提供準確可靠的報告。

[1]侯振江.血液學檢驗[M].北京∶人民衛生出版社,2011∶62.

[2]張華梅,竺曉凡,李洪強,等.再生障礙性貧血的骨髓和細胞病理[J].臨床血液學雜志,2009,22(1)∶33-35.

[3]陳玉蘭,徐玉秀.骨髓油滴和小粒在再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷中的意義[J].實驗與檢驗醫學,2013,31(2)∶171-172.

[4]熊立凡.臨床檢驗基礎[M].北京∶人民衛生出版社,2003∶40.

[5]袁巧玲,朱雨,陳銘霞.骨髓穿刺檢查1058例骨髓稀釋原因分析及對策[J].交通醫學,2013,27(6)∶714-715.

[6]王莉,董家薔,高海燕,等.骨髓檢查在全血細胞減少中的診斷價值(附500例病因分析)[J].哈爾濱醫科大學學報,2011,45(1)∶83-85.

[7]熊梅,趙淑芳.25例骨髓稀釋標本涂片的臨床分析[J].首都醫藥, 2005,12(18)∶29-30.

[8]鄭磊.骨髓穿刺涂片稀釋的判斷與鑒別[J].現代診斷與治療, 2005,16(3)∶188-189.

∶R446.11+3，R556+.5

∶A

1674-1129(2014)06-0730-02

2014-06-03；

2014-08-02)