心電圖診斷高血鉀與血清鉀濃度對比分析

鄧星，余蓉，邱少紅，李傳珩，王勇，劉萍

(1、湖北中醫藥大學檢驗技術學院，湖北武漢430065；2、石首市人民醫院檢驗科，湖北石首434400)

·檢驗與臨床·

心電圖診斷高血鉀與血清鉀濃度對比分析

鄧星1，余蓉2，邱少紅2，李傳珩2，王勇2，劉萍2

(1、湖北中醫藥大學檢驗技術學院，湖北武漢430065；2、石首市人民醫院檢驗科，湖北石首434400)

目的探討部分血清鉀濃度達危急值檢驗結果而心電圖無特征性高血鉀改變的原因。方法回顧性分析76例血清鉀大于5.5mmol/L，采血同時已行12導聯心電圖檢查的患者。結果13例慢性腎功能不全的患者，血清鉀達7.0mmol/L以上，其心電圖報告結果為T波高尖，呈“帳篷狀”T波等特征性高血鉀心電圖改變，符合率為17.1%；其他非慢性腎功能不全患者63例，血清鉀大于5.5 mmol/L但小于7.0mmol/L，心電圖無特征性高血鉀電生理表現，符合率為0%，經χ2檢驗，P＜0.01,二者差異有顯著性。有特征性高血鉀心電圖改變的13例中，因就診不及時搶救無效死亡5例，患者心電圖均有明顯高血鉀特征性電生理改變。只有血清鉀升高而無心電圖特征性電生理改變者無一例死亡。結論血清鉀濃度正常時與心電圖改變有很好的一致性，隨著血清鉀濃度的增高(小于7.0mmol/L或大于7.0mmol/L)時，心電圖特征性高血鉀電生理改變程度有所不同。鑒別診斷高血鉀與假性高血鉀,心電圖較血清鉀測定更具有臨床價值。當我們報告血清鉀的危急值(＞5.5mmol/L)與心電圖報告不符時,臨床醫生不能僅憑心電圖未出現典型電生理變化而全盤否定檢驗科的結果,而應密切觀察病情,以免血清鉀進一步上升,最終導致心肌細胞內鉀離子升高,出現病情惡化,釀成醫療糾紛。同時檢驗科應多方征求臨床專家意見，適當修改危急值報告范圍，以免危急值報告的過度泛濫，反而影響臨床醫生的判斷，造成病人的恐慌。

血清鉀；高鉀血癥；心電圖特征性高血鉀電生理改變

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.034

隨著循證醫學觀念的逐漸普及，臨床醫學必須尋找客觀科學的依據來對患者進行診斷，使得檢驗數據的客觀真實成為醫生關注的焦點，同樣都是客觀依據的心電圖描記曲線，在診斷高鉀血癥中的意義稍勝一籌。在與臨床醫生的溝通中，臨床醫生因為檢驗科上報的部分血清鉀達危急值而心電圖顯示正常，醫生未作相應的處理，病人則安然無恙，而對我科檢驗結果的準確性稍有微詞。為探討科室部分血清鉀濃度達危急值檢驗結果而心電圖無特征性高血鉀電生理改變的原因，本人回顧性收集了76例高鉀血癥患者的心電圖報告和血清鉀濃度，做了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象回顧性分析了2012年6月至2013年8月本院高鉀血癥患者76例，男性42例，女性34例，年齡1天～92(平均46±10)歲。其中腎功能不全13例，上消化道出血4例，肝癌3例，肺癌1例，肝硬化1例，膽石癥1例，貧血1例，新生兒窒息2例，支氣管炎2例，早產兒8例，敗血癥1例，休克2例，肺心病2例，風心病1例，高血壓心臟病5例，擴張性心臟病2例，冠心病5例，腦梗2例，甲醇中毒1例，子宮肌瘤1例，多囊腎1例，高鉀血癥2例，肺炎2例，腹痛1例，糖尿病1例，SLE1例，甲醇中毒1例，低血糖待查2例，宮頸癌1例，紫紺待查1例，MODS1例，中度脫水2例，腎病綜合征1例，頸髓橫斷傷1例。

1.2 血清鉀檢測儀器與方法血清鉀測定采用梅州康立AFT-500B型電解質分析儀，離子選擇性電極間接法，儀器24h待機，測定前定標。A標定標通過后，再定B標，二者均通過后再做質控，質控血清為英國朗道公司生產，試劑、校準品、質控血清均在有效期內。我科每月參加湖北省臨床檢驗中心組織的室內質控數據室間比對活動，鉀檢測的標準差指數SDI＝(本室均值-相同組均值)/相同組標準差，變異系數指數CVI＝(本室標準差/相同組標準差)[1]，SDI＜±2,CVI＜1.0,比對成績優良。并且每年參加湖北省臨檢中心和衛生部臨檢中心組織的能力驗證活動各三次，每次鉀檢測的PT成績均為100%,VIS成績優秀?？剖叶嗯_儀器檢測血清鉀的差異，科室每一臺電解質儀間均實行了同一項目不同儀器間比對，每臺電解質儀均與參加能力驗證合格的參考儀器進行比對，計算偏倚，偏倚在美國CLIA’88規定的1/2PT允許誤差范圍內方為合格，才可投入使用。每日做質控在控后再做病人血清樣本，以病人血清鉀＞5.5mmol/L診斷患有高鉀血癥[2]。

1.3 心電圖檢查儀器與方法日本光電1350P型十二導心電圖診斷儀?；仡櫺苑治鲅邂洠?.5mmol/L，同時行12導聯心電圖檢查的患者76例。心電圖診斷標準參照文獻[3]。

1.4 統計學分析采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高鉀血癥與臨床病因的關系血清鉀濃度增高的76例患者中，心電圖有特征性高血鉀電生理變化者13例，二者符合率17.1%。病因多以慢性腎功能不全為主。有血清鉀濃度異常增高但心電圖無特征性高血鉀電生理變化者63例，心電圖檢查與血清鉀異常不符合占82.9%。主要病因為肝癌、肺癌、宮頸癌、高血壓、冠心病、風心病、肺心病、擴張性心臟病共計20例，多囊腎、紅斑狼瘡性腎病、腎病綜合征共計3例；其次是糖尿病酮癥酸中毒及失血性休克，新生兒窒息、高危早產兒、膽石癥、甲醇中毒、低血糖、紫紺、中重度脫水、敗血癥、貧血、外傷等共計40例。見表1。

表1 高鉀血癥與臨床病因的關系(mmol/L)

2.2 心電圖特征性高血鉀電生理改變與血清鉀濃度的關系血清鉀濃度正常時與心電圖改變有很好的一致性，隨著血清鉀濃度的增高心電圖的改變程度有所不同。血清鉀濃度在5.5～6.9mmol/L之間，心電圖特征性高血鉀變化0例。而當血清鉀濃度達7.0～8.0mmol/L時，心電圖特征性高血鉀改變13例。

2.3 高鉀血癥心電圖的改變對預后的判斷本組病例中，有高鉀血癥心電圖改變的13例中，因就診不及時搶救無效死亡5例，患者心電圖均有明顯改變。只有血清鉀升高而無心電圖特征性高血鉀改變者無一例死亡。

3 討論

正常人體血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L,高于5.5mmol/L,稱為高鉀血癥。血鉀升高，引起T波高尖，呈“帳篷狀”T波是血鉀增高最早期的心電圖表現。其原因在于當細胞外血鉀濃度升高時，首先增加了復極期細胞膜對鉀離子的通透性，因而復極3相鉀外向電流加快，時間縮短，坡度陡峻。僅見于17%的高血鉀癥患者，與作者陳靜文獻報道22%相近[4]。

隨著血清鉀濃度的繼續升高，心肌細胞靜息膜電位減少，心房肌的激動傳導受到抑制，P波電壓降低，甚至消失。由于鈉通道阻滯，心室肌的激動傳導也受到抑制，心室內傳導速度減慢，表現為R波降低，QRS波群越來越寬大，S波寬而深，ST段壓低近似心肌缺血表現，隨后QRS波群與T波融合形成正弦曲線，血清鉀濃度再進一步升高時，對心肌抑制更加明顯，只是同一時期內心肌除極與復極參差存在[5]，嚴重時形成心室顫動波形。

在生理情況下，細胞內鉀濃度是細胞外液的40倍，維持兩者的梯度平衡，主要依賴于鉀、鈉、三磷酸腺苷酶所起的“鈉泵”作用，使細胞排鈉儲鉀，當心肌梗死、休克造成組織細胞損傷而缺血缺氧，“鈉泵”的作用減弱，導致鉀離子從細胞內移到細胞外，使細胞內明顯失鉀，又稱“假性高血鉀”，心電圖無高血鉀表現[3]。其次，鉀透過細胞膜進行細胞內外交換速度比較慢，若給予補鉀后大約需要15h才能使細胞內外K濃度達到正常梯度平衡，在病理狀態下所需要時間可能更長。所以在外科手術后靜脈補鉀，若在短時間內采血，血清中鉀濃度會暫時性升高，而體內鉀總量并不高，也可造成心電圖與血清鉀測定不一致。血清鉀濃度的高低與心電圖的改變并不呈絕對正相關，若高血鉀合并多種電解質紊亂及酸中毒，血清鉀濃度升高也會引起心電圖的顯著改變。一般血清鉀濃度反映的是細胞外液鉀的濃度，高血鉀心電圖改變是細胞內鉀含量升高的結果。因此，不同的病因引起高鉀血癥的發生機制不同，對機體和心電圖的影響也不同。它是心電圖改變與血清鉀濃度不一致的主要原因[6]。本文結果與王國英[7]等報道一致。當然不排除住院部標本采集后，未及時送檢驗科，導致的血清鉀假性升高。徐曉蓉等模擬住院部標本采集的一般流程，結果提示標本待檢時間較長情況下，不同溫度對不同檢測項目的影響不同[8]。

在高血鉀時，易誘發代謝性酸中毒，主要機制是H+向細胞外轉移增多，腎臟在高血鉀時排鉀增多而排H減少[9]，如給予NaHCO3，可改善中毒，從而降低血鉀水平。如果未及時處理，任憑血清鉀濃度持續增高，將出現心臟驟停。主要由于鈉離子去極化阻滯不能興奮的緣故。

高鉀血癥見于腎功能不全，糖尿病酮癥酸中毒，靜脈輸鉀過多，腎上腺皮質功能減退，失血，酸中毒等。此組病例中，血清鉀升高13例為慢性腎功能不全失代償期，13例中10例正接受血液透析治療，其血清鉀多在透析后降至正常，心電圖亦隨即恢復正常。其余均以急性腎功能不全氮質血癥期，呼吸性酸中毒，代償性酸中毒為主。其中由于標本采集不易造成溶血5例(以新生兒為主)，58例未溶血非慢性腎功能不全患者，皆因原發病因的消除及對癥降鉀處理而得以改善。

本組病例中，當血鉀高于7.0mmol/L又未及時發現及處理時，才出現心電圖的改變；而由于處理及時，或原發病因的消除，血鉀僅僅短時升高，心肌細胞內外鉀鈉平衡得到緩解，則不會引起典型的心電圖改變。故當我們報告血清鉀的危急值(＞5.5mmol/L)與心電圖報告不符時,臨床醫生不能僅憑心電圖未出現典型電生理變化而全盤否定檢驗科的結果,而應密切觀察病情,以免血清鉀進一步上升,最終導致心肌細胞內鉀離子升高,出現病情惡化,釀成醫療糾紛。

準確判斷體內鉀是否失衡，除了結果檢測準確以外還需要一個合適的正常參考區間來判讀結果，僅以教科書或儀器、試劑生產廠家推薦的正常參考值為標準，是不能有效幫助和指導臨床診斷和治療的，血鉀檢測因儀器的檢測原理、使用試劑，標本采集以及地區等因素的不同，其檢測結果亦有差異，各臨床實驗室應根據自己特定的監測系統和實驗室工作環境，建立適合本實驗室的正常參考范圍[10]。

李雪梅等研究報道的惠州地區人群血漿鉀總體濃度為(3.7±0.3)mmol/L，正常參考區間(3.11～4.29)mmol/L，較教科書正常參考區間(3.50～5.50) mmol/L有很大差異[11]。

中國醫院協會結合國內外實踐經驗，聯合衛生部醫政司發布了《2008年患者安全目標》和《2009年患者安全目標》[12],其中十大目標內容之一就是要求各級各類醫院、診所、婦幼保健院和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構建立臨床實驗室“危急值”報告制度。其執行情況目前是衛生部等級醫院復評審的重要檢查標準之一。祁新蕾[13]報道危急值項目的涵蓋范圍受醫院規模、性質、設備等條件的影響，危急值項目的涵蓋范圍難以設定統一標準。曾蓉等[14]認為應考慮以下幾點：(1)以全國性的現況調查為基礎，建立危急值界限數據庫，并按照統計結果制定初步的界限值；(2)根據年齡、種族、性別等人口統計學特點來設置不同亞組的界限值；(3)與臨床醫師討論，尤其是心內科、腎內科、血液科和消化科等科室的醫師。就不同部門界限值的設置達成共識；(4)周期性地評估危急值界限，根據危急值發生數及臨床救治效果來調整界限值。

實驗室過程流程圖是識別風險因素的良好工具[15]。臨床實驗室可使用風險管理工具，促進臨床檢驗的持續質量改進，保證患者的安全。

綜上所述，我院檢驗科經多方征求臨床專家意見，綜合實驗室統計數據，已于2013年11月修改血清鉀的危急值上限為6.5mmol/L，下限為2.5mmo/L，心內科為3.0mmol/L。并已安排一個早班，提前1～2h離心分離血清，以保證標本盡快檢測消除時間和溫度造成的影響。

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R446.11+2，R540.4+1

A

1674-1129(2014)06-0737-03

2014-08-18；

2014-09-24)

余蓉。