三種心肌標(biāo)志物對(duì)診斷急性心肌梗死的價(jià)值

王恒秋，劉雨峰，王雙

(1、韶關(guān)市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東韶關(guān)512031；2、韶關(guān)市中醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)，廣東韶關(guān)512031)

·檢驗(yàn)與臨床·

三種心肌標(biāo)志物對(duì)診斷急性心肌梗死的價(jià)值

王恒秋1，劉雨峰1，王雙2

(1、韶關(guān)市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東韶關(guān)512031；2、韶關(guān)市中醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)，廣東韶關(guān)512031)

目的探討Mb、CK-MBmass和cTn-I對(duì)診斷急性心肌梗死的價(jià)值。方法采用化學(xué)發(fā)光分析技術(shù)檢測(cè)疑為AMI病例1368例的血清Mb、CK-MBmass和cTn-I，統(tǒng)計(jì)計(jì)算該三個(gè)指標(biāo)對(duì)診斷AMI的靈敏度、特異性、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)期值、陰性結(jié)果預(yù)期值、總有效率、平均開(kāi)始升高時(shí)間、平均達(dá)峰值時(shí)間、平均開(kāi)始下降時(shí)間和平均復(fù)常時(shí)間，并進(jìn)行比對(duì)。結(jié)果AMI發(fā)生1h、2h、3h和6h的靈敏度(%)，Mb、CK-MBmass、cTn-I分別為19.78、41.76、74.73、100，6.59、32.97、49.45、91.21，12.09、30.77、54.95、91.21。特異性(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為82.85、84.34和100。陽(yáng)性結(jié)果預(yù)期值(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為94.79、95.60和100。陰性結(jié)果預(yù)期值(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為100、90.41和100。總有效率(%)，Mb、CKMBmass和cTn-I分別為95.26、88.73和100。平均開(kāi)始升高時(shí)間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為1.95±0.97、3.51±1.52和3.56±1.57。平均達(dá)峰值時(shí)間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為6.45±0.58、17.05±5.06和17.08±5.09。平均開(kāi)始下降時(shí)間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為7.32±0.67、27.18±6.23和17.25±5.34。平均復(fù)常時(shí)間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為25.76±3.65、70.98±7.47和161.61±66.34。結(jié)論對(duì)診斷AMI，靈敏度依次為Mb、cTn-I和CK-MBmass，特異性依次為cTn-I、CK-MBmass和Mb，陽(yáng)性結(jié)果預(yù)期值(%)依次為cTn-I、CK-MBmass和Mb，陰性結(jié)果預(yù)期值(%)依次為Mb、cTn-I和CKMBmass，總有效率(%)依次為cTn-I、Mb和CK-MBmass。對(duì)診斷再梗死和評(píng)估溶栓效果Mb最佳。胸痛發(fā)生后9h，如果cTn-I檢測(cè)仍為陰性，可否定AMI。對(duì)診斷AMI，三種心肌標(biāo)志物應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)。

急性心肌梗死；心肌標(biāo)志物；靈敏度；特異性；總有效率

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.052

心血管疾病所導(dǎo)致的死亡病例在所有死亡因素中排行首位(31%)，全球每年因心血管疾病而死亡的人數(shù)超過(guò)1700萬(wàn)，急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要死亡原因[1]。

AMI多是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)堵塞所致，AMI的早期診斷和早期有效的臨床干預(yù)是挽救患者生命的關(guān)鍵。近年來(lái)，由于心肌肌鈣蛋白的臨床應(yīng)用，使得AMI早期診斷的靈敏度和特異性得到明顯提高，為臨床搶救患者贏得了寶貴的時(shí)間。我們分析了2012年10月至2014年3月1368例疑似AMI患者的血清肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量(CK-MBmass)和心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)的檢測(cè)結(jié)果，探討了這三種心肌標(biāo)志物對(duì)AMI的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源1368例疑似病例全部來(lái)自2012年10月至2014年3月我院門(mén)診和內(nèi)科三區(qū)臨床疑為AMI的患者，其中確診為AMI的91例。全部病例的胸痛癥狀均發(fā)生在醫(yī)院(胸痛癥狀發(fā)生在院外的病例不納入本研究)。

1.2 標(biāo)本采集與處理采集患者隨機(jī)的靜脈血，待凝固后離心分離血清，備用。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目血清Mb、CK-MBmass和cTn-I。

1.4 儀器和試劑FIA8000免疫定量分析儀、試劑(膠體金法)均為南京基蛋生物科技有限公司生產(chǎn)，試劑在有效期內(nèi)使用。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法按照儀器和試劑使用操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目和每批標(biāo)本測(cè)定均帶質(zhì)控血清同時(shí)測(cè)定。從患者出現(xiàn)胸痛開(kāi)始，每0.5小時(shí)(h)檢測(cè)一次血清Mb、CK-MBmass和cTn-I，6h～9h，每1h測(cè)定一次，9h后，Mb每5h測(cè)定一次，至34h止；CK-MBmass每10h測(cè)定一次，至89h止；cTn-I每20h測(cè)定一次，至269h止。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[2]執(zhí)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料比對(duì)采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，計(jì)量資料比對(duì)采用方差分析，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

1368例疑似病例中，確診AMI病例91例，占6.65%。Mb、CK-MBmass和cTn-I三種心肌標(biāo)志物對(duì)診斷AMI的靈敏度(%)見(jiàn)表1，特異性(%)、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)期值(%)、陰性結(jié)果預(yù)期值(%)及總有效率(%)見(jiàn)表2，在AMI的變化見(jiàn)表3。

表1 三種心肌標(biāo)志物對(duì)診斷AMI的靈敏度(%)

表2 三種心肌標(biāo)志物對(duì)診斷AMI的特異性(%)、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)期值(%)、陰性結(jié)果預(yù)期值(%)和總有效率(%)

表3 三種心肌標(biāo)志物在AMI時(shí)的變化(x±s)

3 討論

胸痛但不是AMI的患者沒(méi)必要冒風(fēng)險(xiǎn)接受溶栓治療，選擇治療方案往往是在急診入院時(shí)就必須決定的[1]。所以，選用既靈敏又特異的心肌標(biāo)志物組合對(duì)早期診斷AMI十分重要。

本結(jié)果顯示，對(duì)于診斷AMI，Mb的靈敏度最高，胸痛發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移，其靈敏度提高的更快，見(jiàn)表1。胸痛發(fā)生1.0h時(shí)，Mb的靈敏度即達(dá)19.78%，明顯高于CK-MBmass的6.59%和cTn-I的12.09%，差異有顯著性意義(P＜0.05)；2h時(shí)，三者的靈敏度分別為41.76%、32.97%和30.77%，基本相當(dāng)，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.25)；3h時(shí)，Mb的靈敏度達(dá)74.73%，明顯高于CK-MBmass的49.45%和cTn-I的54.95%，差異有顯著性意義(P＜0.005)；4h時(shí)，Mb的靈敏度達(dá)89.01%，明顯高于CK-MBmass的73.63%和cTn-I的71.43%，差異有顯著性意義(P＜0.01)；5h時(shí)，Mb的靈敏度達(dá)95.60%，也明顯高于CK-MBmass的82.42%和cTn-I的80.22%，差異有顯著性意義(P＜0.01)；6h時(shí)，Mb的靈敏度達(dá)100%，也明顯高于CK-MB-mass的91.21%和cTn-I的91.21%，差異有顯著性意義(P＜0.025)；7h時(shí)，cTn-I與CK-MBmass的靈敏度分別為96.70%和93.41%，基本相當(dāng)，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.25)；8h時(shí)，cTn-I的靈敏度達(dá)100%，高于CK-MBmass的94.51%，差異有顯著性意義(P＜0.025)；9h時(shí)，cTn-I的靈敏度達(dá)100%，高于CK-MBmass的95.60%，差異有顯著意義(P＜0.05)。對(duì)診斷AMI，cTn-I的特異性最高，達(dá)100%，明顯高于CK-MBmass的84.34%和Mb的82.85%。對(duì)診斷AMI的陽(yáng)性結(jié)果預(yù)期值，cTn-I最高，達(dá)100%，高于CK-MBmass的95.60%和Mb的94.79%。對(duì)診斷AMI的陰性結(jié)果預(yù)期值，cTn-I和Mb均很高，均達(dá)100%，高于CK-MBmass的90.41%。對(duì)診斷AMI的總有效率，cTn-I最高，達(dá)100%，明顯高于Mb的95.26%和CK-MBmass的88.73%。前述表明，對(duì)診斷AMI，在胸痛發(fā)生后6h以前，Mb的靈敏度最高，有利于AMI的早期診斷，便于盡早的實(shí)施臨床干預(yù)，挽救患者生命，而cTn-I的靈敏度，至8h時(shí)才達(dá)100%，CK-MBmass的靈敏度，至9h時(shí)才達(dá)95.60%。Mb的平均開(kāi)始升高時(shí)間明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，表明對(duì)AMI的早期診斷，Mb最靈敏。Mb的平均達(dá)峰值時(shí)間也明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，同樣表明Mb對(duì)AMI早期診斷的卓越性。Mb的平均開(kāi)始下降時(shí)間明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，表明胸痛發(fā)生7h左右以后，已不是Mb的最佳檢測(cè)時(shí)間，檢測(cè)意義不大，此后應(yīng)檢測(cè)CK-MBmass和cTn-I。而文獻(xiàn)[1]報(bào)道，在AMI發(fā)生12h后檢測(cè)Mb無(wú)意義。Mb的平均復(fù)常時(shí)間(h)為25.76±3.65，明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，表明Mb在AMI發(fā)生后25.76h±3.65h檢測(cè)已無(wú)意義，此后只能檢測(cè)CK-MBmass和cTn-I，同時(shí)表明對(duì)診斷再梗死，Mb最具有意義。cTn-I的平均開(kāi)始下降時(shí)間(h)為17.25±5.34，表明此時(shí)已不是cTn-I的最佳檢測(cè)時(shí)間，此后應(yīng)檢測(cè)CK-MBmass。CK-MBmass的平均復(fù)常時(shí)間(h)為70.98±7.47，此后只能檢測(cè)cTn-I。

雖然Mb的靈敏度明顯高于其他兩項(xiàng)指標(biāo)，但是其特異性?xún)H為82.85%，明顯不及cTn-I的100%，所以為了避免誤診，聯(lián)合檢測(cè)方能明確診斷，以避免不必要的溶栓治療給患者造成的傷害。又因?yàn)镸b對(duì)診斷AMI的陰性結(jié)果預(yù)期值達(dá)100%，對(duì)避免漏診具很大意義，所以，在心肌標(biāo)志物組合中，其必不可少。雖然CK-MBmass的靈敏度不及Mb，但其生物半衰期(13h)明顯長(zhǎng)于Mb (0.25h)[1]，對(duì)AMI患者錯(cuò)過(guò)了檢測(cè)Mb的時(shí)機(jī)具有意義，且CK-MBmass的特異性高于Mb，故在心肌標(biāo)志物組合中，其同樣必不可少。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，CKMBmass在胸痛發(fā)作的最初6h內(nèi)其敏感度明顯優(yōu)于CK-MB活性監(jiān)測(cè)，胸痛發(fā)作的最初6h～7h內(nèi)其診斷敏感度與Mb相似。但本結(jié)果顯示，胸痛發(fā)作的最初6h～7h內(nèi)CK-MBmass靈敏度不及Mb。

文獻(xiàn)[3]報(bào)道，Mb是目前AMI發(fā)生后最早可測(cè)的標(biāo)志物，當(dāng)AMI發(fā)病后2h即可升高，6h～9h達(dá)高峰，24h～36 h恢復(fù)正常水平，Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值極高，在AMI發(fā)作2h后如Mb仍為陰性，則AMI的幾率極小，其窗口期短，AMI發(fā)作后16h測(cè)定易見(jiàn)假陰性。本結(jié)果顯示，Mb在AMI發(fā)生后2h、3h和4h的靈敏度分別為41.76%、74.73%和89.01%，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道基本一致，提示，AMI發(fā)生后2h，僅有41.76%的患者M(jìn)b呈陽(yáng)性，3h后接近75%的患者M(jìn)b呈陽(yáng)性，故表明在AMI發(fā)作3h后，如Mb仍為陰性，則AMI的幾率極小。

綜上所述，對(duì)AMI，早期診斷靈敏度依次為Mb、CK-MBmass、cTn-I，特異性依次為cTn-I、CKMBmass、Mb，總有效率依次為cTn-I、Mb、CK-MB-mass。但是Mb具有100%的陰性結(jié)果預(yù)期值。根據(jù)本結(jié)果，建議對(duì)疑為AMI患者的檢測(cè)模式為：就診時(shí)立即同時(shí)檢測(cè)Mb、cTn-I和CK-MBmass三種心肌標(biāo)志物，此后，每1h檢測(cè)一次Mb，每2h檢測(cè)一次cTn-I和CK-MBmass，至9h止。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，胸痛發(fā)生后9h，Mb、cTn-I和CK-MBmass都達(dá)到最大的敏感度。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，胸痛發(fā)生后9h，如果cTn-I檢測(cè)仍為陰性，可否定AMI。

文獻(xiàn)[5]報(bào)道，Mb、CK-MB活性和cTn-I對(duì)新生兒窒息導(dǎo)致的心肌損傷具早期診斷價(jià)值。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，與血清心肌酶CK-MB相比，cTn-I對(duì)AMI診斷敏感性高、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，本結(jié)果與之相符。文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道，cTn-T和cTn-I是心肌損傷標(biāo)志物中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可見(jiàn)學(xué)者們的研究結(jié)果對(duì)cTn-I的肯定。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，cTn-T水平與心力衰竭患者的心功能及預(yù)后成負(fù)相關(guān)，可以作為判斷心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，對(duì)診斷AMI，Mb具有高度敏感性，hs-TnT具有高度敏感性和高度特異性。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，對(duì)早期診斷AMI，H-FABP具有重要意義。建議將HFABP加入心肌標(biāo)志物組合中。

文獻(xiàn)[12]報(bào)道，cTn-T在腎衰和接受透析的患者中，常有不明原因的升高，干擾急性冠脈綜合征的診斷，但cTn-I則無(wú)此現(xiàn)象，特異性更高。

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R446.11+2,R542.2+2

A

1674-1129(2014)06-0775-03

2014-08-07；

2014-08-13)