我國三城市兒童醫療保險現狀研究

陳 麗，姜 鴻，姚 嵐

改革開放以來，社會保障作為改善民生的重要著力點和構建社會主義和諧社會的一項重要內容，國家把建立健全社會保障體系作為全面建設小康社會的重要任務，使社會保障事業取得了長足的發展。與此同時，兒童社會保障越來越受到國家以及整個社會的關注。由于兒童自身抵抗力較差，更加容易患病、患大病，導致兒童醫療費用不斷上升，這已經成為不少貧困家庭的沉重負擔，更可能導致這些家庭因病致貧、因病返貧和無錢治病，如果家庭有患重大疾病的兒童，家庭生活水平將會受到嚴重的影響。因此，結合十八大報告在推進社會保障及人民健康方面提出的 “統籌推進城鄉社會保障體系建設”、“提高人民健康水平”等相關要求，維護社會公平，改善人民生活，就需要重視并建立兒童的社會醫療保險[1]，保障兒童病有所醫，使兒童高額的醫療費用不再成為家庭的沉重負擔，因此建立符合我國國情的，符合兒童生理發育和疾病發生特點的醫療保障制度迫在眉睫。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系統地分析我國兒童醫療保險研究相關文獻，利用第四次衛生服務調查[2]及衛生統計年鑒[3]的數據，并根據我國經濟水平劃分選取三個城市做典型地區調研。本次收集的542個樣本量中，武漢市收集的有效樣本數量為201份，占37.1%；貴陽市共收集188份有效調查問卷，占34.7%；蘇州市共收集153份有效調查問卷，占28.2%。男性兒童樣本共計299個，女性兒童樣本共計244個，男女性別比為1.23∶1；其中蘇州市和武漢市調查兒童的男女性別比為1.04∶1和1.12∶1，貴陽市調查兒童的男女性別比為1.55∶1。

1.2 研究方法 本次調查時間為2011年6月—2012年6月(前期包括現場問卷調查和訪談，后期包括專家咨詢會議和電話訪談)，按照我國社會經濟發展水平，在東、中、西各抽取蘇州市、武漢市和貴陽市作為調查地區，每個調查地區隨機抽取4個社區衛生服務中心，從每個社區衛生服務中心兒童保健登記冊按年齡利用隨機抽樣的方法抽取0～5歲兒童50個，通過電話預約的方式進行現場問卷調查，實際收集有效問卷542份。重點了解我國城市學齡前兒童基本健康情況及醫療保險現狀，分析影響學齡前兒童參加醫療保險的因素。

1.3 質量控制 通過數據抽查法對原始數據的質量和最終入庫數據的質量進行控制以減少數據誤差和消除錯誤。

1.4 統計學方法 定量資料以頻數表示，采用的統計學方法包括描述性分析、方差分析、χ2檢驗以及二元logistic回歸分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 0～5兒童參保情況分析 從本次調查結果看，有56.8%的兒童至少參加了一種醫療保險，另外還有43.2%的兒童沒有參加任何醫療保險(見表1)。從地區分布看，三地的參保情況差異無統計學意義(χ2=0.95，P>0.05)。

表1 0～5歲兒童參保情況

2.2 0～5歲兒童參保類型分布情況 本次調查對象包括本地居民的子女以及外來務工人員子女，醫保類型主要為城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險以及商業保險。在調查的308名參保兒童中，有47.1%的兒童參加城鎮居民醫療保險，24.4%的兒童參加新型農村合作醫療，26.0%的兒童參加商業保險，7.1%的兒童參加其他形式醫療保險。新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險沒有發現重復參保現象，但部分家長在城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療保險之外選擇了商業保險。其他形式的醫保主要包括鐵路職工醫保等父母單位半勞保形式的醫保。見表2。

2.3 0～5歲兒童未參保原因分析 本研究將未參保原因劃分為家庭經濟原因、繳費時間原因、制度銜接原因、個人主觀原因(參保手續復雜、醫保政策不清、認為參保作用不大)。從問卷調查結果看，影響兒童未及時參保的原因包括：兒童家長自身由于不了解相關醫療保險政策(占44.0%)，不知道子女能不能參保，應該參加哪種保險，在哪參保，參保需要辦理哪些手續，這些因素阻礙了兒童家長參加醫療保險；時間問題(占26.8%)在新生兒中最常見，當兒童出生后，家長可能由于種種原因在出生后前幾個月未給子女辦理保險，錯過當年參保機會；當前政策限制(占11.5%)，流動兒童尤為明顯，受戶籍限制流動兒童不能參加當地基本醫療，而回戶籍所在地參保又太麻煩，所以很多流動兒童沒有醫療保險；兒童家長認為參加基本醫療保險沒有作用，所以不愿參保(占12.9%)也是原因之一。見表3。

表2 0～5歲兒童參保類型分布情況

表3 0～5歲兒童未參保原因分析

注：*部分數據有缺失

2.4 兒童參保率影響因素分析 通過二元logistic回歸分析對樣本進行分析(見表4)，進一步辨清各個因素對居民參保的影響程度。結果表明：性別并不是影響兒童參加醫療保險的主要因素；父母外出務工會影響到兒童參加醫療保險，都未外出務工的父母會更加及時的為孩子參保；本市常住人口對兒童參加社會醫療保險的重視度明顯低于外來務工人員和非常住人口；當母親有大專及以上的學歷時，會更加愿意為孩子投保；家庭收入也是影響參保的重要因素，越是經濟條件好的家庭越不傾向于參保。

3 討論

3.1 建立并完善兒童參保鼓勵政策 兒童醫療保險需要政府主導并引導社會參與，兒童醫保建設十分有必要，這需要政府、個人共同負擔，同時還需要積極吸納社會捐款、捐贈和慈善款，加大兒童醫療保障力度，擴大兒童福利范圍，推進適度普惠型兒童福利體系建設，保障城鄉居民基本醫療保險覆蓋所有兒童。可以針對0～5歲設立階段性、相對獨立的兒童醫療保險政策，到五歲或十八歲隨后自動裝入居民基本醫療保險，并對兒童醫保實行更加優惠、方便、全面的醫保政策。在醫療保障方面，兒童和成人享受到的待遇是一致的，可以滿足基本醫療保障的需求[4-5]，但是某些大病還不能夠完全保障(如白血病)，現在政府規定兒童患重大疾病醫院必須優先治療，這保障了兒童生命健康，但同時也增加了醫院方面的壓力。兒童醫保的主要問題還是在于解決兒童大病醫療，如果通過增加參保人員的籌資來保障大病醫療，某些貧困家庭可能交不起費用。新生兒參保可以通過以下措施實現：所有0～42 d的嬰兒都可以用母親的名字享受醫保，但42 d內不參加醫保，則1歲以內不享受醫保待遇。

表4 兒童參保率影響因素二元logistic回歸分析

Table4 Logistic regression analysis of influencing factors of children enrollment rate

自變量βP值OR值父母外出務工情況 父親外出-0 3560 5240 701 母親外出 0 3500 6251 420 都外出-1 4330 0000 239 都未外出 0 9490 0012 584戶籍情況 本市常住-0 4960 0410 609 本市外來 0 1120 8841 119 非本市常住 0 3200 1671 378母親文化程度 初級 1 3820 0003 982 中級 0 9440 0002 570 高級 1 1990 0000 302家庭收入情況 低收入段 0 8820 0062 415 中收入段 0 6500 0061 916 高收入段-0 7320 0010 481性別 0 2660 1941 305

注：變量Y為兒童參保率影響情況(Y=0表示參保，Y=1表示不參保)，影響因變量Y的5個自變量分別為 x1，x2，x3，x4，x5。其中x1表示父母外出務工情況，定類變量(A表示父親外出，B表示母親外出，C表示都外出，D表示都未外出，)；x2表示戶籍情況，定類變量(A表示本市常住，B表示本市外來，C表示非本市常住)；x3表示母親文化程度，定序變量(1表示初級，2表示中級，3表示高級)；x4表示家庭收入情況，定序變量(1表示低收入段，2表示中收入段，3表示高收入段)；x5表示性別情況，為虛擬變量(0表示男生，1表示女生)

3.2 加大對醫療保險的宣傳，擴大醫保定點機構 將非贏利機構納入醫保定點機構也是完善兒童醫保政策的有效措施之一[6]。參保兒童在異地非盈利醫療機構就醫可以在本地進行報銷，報銷比例同本地的報銷比例一致，只要在費用發生的3 d之內通知本地的醫保部門，醫保部門會根據醫院的發票判斷是否是非盈利醫療機構。此外，根據本次調查的分析，母親的文化程度對兒童參保有密切的聯系，文化程度較低的家長往往對醫保政策及重要性方面認識不夠深刻，這需要政府加大對醫療保險的宣傳，讓家庭了解到參加醫療保險的重要性和必要性，積極引導家長為子女參加醫療保險[7]。政府可以通過社區開展醫保政策的講解工作，如對醫療保險的繳費時間、報銷流程等規定，讓更多的家庭了解醫療保險的實施流程，解決參保過程中出現的一些問題，讓更多的家庭愿意為子女參加醫療保險。

3.3 為流動兒童參加醫保建立暢通的渠道 注重流動兒童的醫療保障，非當地戶籍的未成年人多屬于流動人口，生活環境及健康狀況相對較差，相對于本地戶籍的未成年人來說穩定性較差，一般不具有長期參保的條件和意愿，這會在一定程度上增加保險基金的運營風險和制度成本。政府應積極制定針對流動兒童的特殊政策，對其進行保障，可以對流動兒童采取就近就醫原則，3 d內打電話可以給予報銷，提供暫住證或者打工證明既可。遷入的流動兒童，居住半年可以參加城鎮居民醫療保險或者新型農村合作醫療保險，政府認可流動兒童參保，與常住兒童具有同等待遇，實施報銷政策。

3.4 完善兒童醫療救助制度 完善兒童醫療居住制度是完善我國社會保障體系以及醫療救助體系的迫切要求[8]。醫療救助是政府社會保障體系的最后一道壁壘，它是解決因病致貧、因病返貧的重要制度。從政府職責來，兒童醫療救助是保障兒童基本生存權和健康權的重要內容[9]。一方面完善兒童醫療救助制度，為貧困和大病兒童提供醫療救助，建立和完善流動兒童基本公共服務機制。另一方面制定實施關于鼓勵、支持社會組織和個人參與兒童福利事業的政策措施，因為僅僅依靠政府的努力是遠遠不夠的，社會上的支持也是十分必要的，政府可以聯合社會上的團體機構，建立專門負責兒童醫療救助的機構。政府可以對這些機構撥款，并且通過社會捐款的多形式、多渠道籌集資金[10]，設立兒童醫療專項救助基金。政府需要建設健全的醫療救助政策法規體系、醫療救助運作體系和醫療救助相關配套政策體系，對貧困家庭的兒童進行費用的減免，對患重大疾病的兒童給予專項救助，通過政策的制定保障醫療救助基金的穩定來源，并制定對不同家庭、不同疾病兒童的醫療救助措施。

1 任苒，黃志強.中國醫療保障制度發展框架與策略[M].北京：經濟科學出版社，2009.

2 衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008.

3 中華人民共和國衛生部.2010中國衛生年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008.

4 World Health Organization.Make every mother and child count.The World Health Report[Z].2005.

5 潘瑤，陳山泉，項莉.廣西A縣0～14歲兒童重大疾病醫療保障研究[J].中國衛生經濟，2013，32(2):76-78.

6 孫力.應建立兒童醫療保障制度[J].北京觀察，2007，14(8):50-51.

7 于娟娟，尹德盧，李穎.北京市社區兒童保健人員培訓模式及效果評估研究[J].中國全科醫學，2012，15(12):3994.

8 賈海娜，李莉蕓.兒童大病呼喚社會醫療保障[J].醫藥世界，2006，8(6):34-35.

9 World Health Organization.Primary health care now more than ever.The World Health Report[Z].2008.

10 黃育敏，涂志華.海口地區兒童感染流感嗜血桿菌的分布情況及耐藥性分析[J].中國全科醫學，2013，16(4):462.