高血壓腦出血破入腦室患者血清皮質醇水平變化及其與預后關系的研究

劉曉峰，金衛(wèi)篷，張建寧

高血壓腦出血破入腦室屬于繼發(fā)性腦室出血(SIVH)的范疇，是神經(jīng)外科常見急診之一。高血壓腦出血破入腦室起病急、病情重、病死率和致殘率高。文獻顯示，高血壓腦出血破入腦室病死率可達30%～50%，存活者中仍有超過30%的患者遺留神經(jīng)功能障礙[1]。研究顯示，危重癥患者中存在危重癥相關皮質類固醇不足(CRICI)，引發(fā)預后不良[2-3]。目前，國內研究較少關注高血壓腦出血破入腦室患者皮質醇水平的變化規(guī)律和低皮質醇血癥的發(fā)生。本研究通過監(jiān)測高血壓腦室出血破入腦室患者血清皮質醇水平的變化，研究術后血清皮質醇的變化規(guī)律及其與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年9月—2012年12月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者42例為研究對象。患者均有高血壓病史5～30年，平均17年。均符合1995年第四屆全國腦血管學術會議制訂的腦出血診斷標準,并經(jīng)顱腦CT證實為基底核區(qū)腦出血。其中男29例，女13例；年齡37～75歲，平均(54.7±11.2)歲；入院時舒張壓均>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，收縮壓>160 mm Hg 19例，140～160 mm Hg 23例。入院距發(fā)病時間均在12 h以內；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～12分，其中5～8分22例，9～12分20例，平均(8.6±2.2)分；血腫體積根據(jù)多田公式計算，平均(58.0±13.9)ml，其中30～50 ml 15例，>50 ml 27例；Graeb評分5～12分，平均(8.3±1.8)分，其中5～8分24例，9～12分18例。排除標準：(1)腦疝晚期(雙側瞳孔散大)、小腦出血、腦干出血及腦干功能衰竭，明確的腦動脈瘤、腦血管畸形、動靜脈畸形、創(chuàng)傷、腫瘤卒中所致的出血。(2)已知的內分泌代謝疾病病史患者，入院前1年內曾應用影響糖皮質激素合成、分泌與代謝的藥物(多巴胺、利福平、苯妥英、類固醇藥物等)的患者。(3)在觀察期內死亡或自動出院者。患者均接受常規(guī)治療[4-5]，治療方法分為微骨窗入路血腫清除術17例，傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術15例，單側或雙側腦室外引流加尿激酶腦室內沖洗10例。患者術后均常規(guī)脫水、控制血壓、抗感染及應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，所有患者術后行顱內壓監(jiān)測[6-7]。

1.2 方法 患者分別于發(fā)病后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d和14 d的早晨7:00空腹采取肘靜脈血5 ml，立即在4 ℃下以4 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，-80 ℃冷凍保存。血清皮質醇以化學發(fā)光法測定，皮質醇試劑盒由美國BECKMAN公司提供(Los Angeles，USA)。

1.3 觀察指標 觀察入院時GCS評分、Graeb評分、出血量、肺感染發(fā)生率、住院時間和出院后3個月格拉斯哥預后量表(GOS)評分。GOS評分是評價療效評定標準，標準如下：5分，恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。

2 結果

2.1 術后患者血清皮質醇水平的變化趨勢 在嚴重應激狀態(tài)下，通常以晨起血清皮質醇水平小于414 nmol/L作為腎上腺功能不足(AI)的標準[8]。依據(jù)發(fā)病首日血清皮質醇水平，將患者分為3組：血清皮質醇低于414 nmol/L為下降組(6例)；414～690 nmol/L為正常組(15例)；高于690 nmol/L為升高組 (21例)。

3組不同時間點皮質醇水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=584.40，F(xiàn)時間=10.24，F(xiàn)交互=6.78，P<0.000 1)；其中各時間點下降組與正常組，下降組與升高組，正常組與升高組(除14 d外)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組各時間點皮質醇水平

2.2 3組入院時GCS評分、Graeb評分、出血量比較 3組入院時GCS評分、Graeb評分、出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中下降組患者入院時GCS評分低于正常組和升高組，Graeb評分和出血量高于正常組和升高組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；正常組患者入院時GCS評分高于升高組，Graeb評分和出血量低于升高組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of GCS score,Graeb scores and amount of bleeding on admission in each group

組別例數(shù)GCS評分(分)Graeb評分(分)出血量(ml)下降組65.7±0.810.7±1.271.0±8.7正常組1510.4±1.4*7.3±1.7*47.5±9.8*升高組217.9±1.5*△8.6±1.4*△62.6±12.4*△F值28.6211.2412.67P值<0.00010.0001<0.0001

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；與下降組比較，*P<0.05；與正常組比較，△P<0.05

2.3 3組肺感染發(fā)生率、住院時間、出院3個月GOS評分比較 3組肺感染發(fā)生率、住院時間、出院3個月GOS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中下降組患者較正常組和升高組肺感染發(fā)生率升高，住院時間延長，GOS評分降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 各組肺感染發(fā)生率、住院時間、出院3個月GOS評分比較

Table3 Comparison of lung infection rate,hospital stay and GOS score 3 months after discharge in each group

組別例數(shù)肺感染〔n(%)〕住院時間(d)GOS評分(分)下降組64(66.7)34.8±14.32.7±0.8正常組153(20.0)*20.5±5.3*3.6±0.9*升高組215(23.8)*23.3±5.2*3.7±0.9*檢驗統(tǒng)計量值5.335△8.9024.415P值0.021 0.00070.0187

注：GOS=格拉斯哥預后量表；△為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值；與下降組比較，*P<0.01

3 討論

腎上腺皮質激素(glucocorticoids，GCs)是應激反應的重要激素，對機體抵御外界有害刺激，維持機體穩(wěn)態(tài)，保證機體存活有重要作用。因此，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后下丘腦-垂體-腎上腺(HPA軸)的變化一直是研究的熱點。有研究顯示，在創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中[9]，存在垂體和下丘腦發(fā)生損傷，造成HPA軸紊亂，皮質醇分泌不足，血清皮質醇水平低下，導致機體內環(huán)境紊亂，影響機體免疫，造成促炎和抑炎失衡，引發(fā)CRICI。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)無法解釋的反應淡漠、血壓下降和電解質紊亂。CRICI與院內肺感染發(fā)生率升高、病死率增加和不良預后密切相關[2]。在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，也存在因持續(xù)腦血管痙攣造成的垂體缺血，導致HPA軸損傷，發(fā)生機體皮質醇分泌不足和預后不良[10]。

國內研究多關注高血壓腦出血患者的神經(jīng)內分泌變化，多數(shù)研究顯示，腦出血后血清皮質醇水平與出血量呈正相關[11-12]。本研究結果顯示，高血壓腦出血破入腦室患者中，血清皮質醇下降組易發(fā)生于大量出血的患者，其入院GCS評分低于升高組和正常組，可能與低皮質醇血癥的發(fā)生與腦出血破入腦室的損傷機制有關。高血壓腦出血破入腦室有腦實質出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點，易導致HPA軸的損傷。首先，大量出血破入腦室系統(tǒng)可形成腦室鑄型阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內壓迅速增高；第二，出血后形成的腦內血腫壓迫局部腦組織，血塊形成過程中釋放的凝血酶產生細胞毒作用，破壞血-腦脊液屏障，致臨近腦組織水腫，造成腦組織腫脹移位，引起腦疝，壓迫下丘腦和垂體柄，造成下丘腦-垂體軸損傷；第三，血液破入腦室系統(tǒng)、流入蛛網(wǎng)膜下腔，刺激腦血管壁釋放兒茶酚胺、5羥色胺(5-HT)、前列腺素，引起血管平滑肌持續(xù)收縮，廣泛腦血管痙攣，使垂體門脈循環(huán)受阻，造成垂體損傷[13-14]。在本研究中，同時存在血清皮質醇水平升高和下降的患者，升高組和正常組患者的預后無差異，而下降組預后不良。這提示機體HPA軸受損，未能產生應有的應激以幫助機體渡過急性期。國外研究顯示，在創(chuàng)傷性顱腦損傷和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中進行連續(xù)的神經(jīng)內分泌監(jiān)測，能及時發(fā)現(xiàn)血清皮質醇不足患者，并及時補充外源性糖皮質激素，改善預后[15]。因此，對于大量腦出血破入腦室且意識狀態(tài)差的患者，應及早監(jiān)測血清皮質醇水平。

本研究通過監(jiān)測高血壓腦出血破入腦室患者血清皮質醇水平的變化，證實在高血壓腦出血破入腦室的患者中存在皮質醇水平低下，易發(fā)生肺感染，導致住院時間延長，神經(jīng)功能恢復不良。根據(jù)腦出血破入腦室患者血清皮質醇水平的變化，可及早發(fā)現(xiàn)血清皮質醇水平下降的患者，提示其HPA軸受損，將嚴重影響預后。由于高血壓腦室出血病情危急，很多患者由于死亡未能入組，導致本研究病例數(shù)偏少，下一步研究應擴大病例數(shù)，深入研究高血壓腦出血破入腦室后皮質醇水平的變化規(guī)律，及時采取干預措施，發(fā)揮外源性糖皮質激素在重癥腦出血患者中的作用。

1 趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85(32):2238-2242.

2 Walker ML,Owen PS,Sampson C,et al.Incidence and outcomes of critical illness-related corticosteroid insufficiency in trauma patients[J].Am Surg,2011,77(5):579-585.

3 Peng YS,Wu CS,Chen YC,et al.Critical illness-related corticosteroid insufficiency in patients with severe acute biliary pancreatitis:a prospective cohort study[J].Crit Care,2009,13(4):R123.

4 楊理媛，孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究[J].中國全科醫(yī)學,2012，15(9):1040-1042.

5 賴智勇，李光勤，付敏，等.微創(chuàng)穿刺術治療大量腦出血的臨床效果研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(9):996-998.

6 胡子慧，李亮明，林少華，等.顱內壓監(jiān)測在幕上高血壓腦出血患者治療中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(14):2364-2365.

7 曹順華，姚秋輝，王東春.重型顱腦損傷患者顱內壓監(jiān)測及護理體會[J].中國全科醫(yī)學,2010，13(14):1572-1574.

8 Cooper MS,Stewart PM.Adrenal insufficiency in critical illness[J].J Intensive Care Med,2007,22(6):348-362.

9 Bondanelli M,Ambrosio MR,Zatelli MC,et al.Hypopituitarism after traumatic brain injury[J].Eur J Endocrinol,2005,152(5):679-691.

10 Kronvall E,Valdemarsson S,Saveland H,et al.Pituitary dysfunction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage is associated with impaired early outcome[J].World Neurosurg,2014,81(3/4):529-537.

11 吳志強.急性腦出血患者血漿皮質醇含量變化的臨床意義[J].放射免疫學雜志,2005,18(6):439-440.

12 呂云利，付學鋒，姚向榮，等.急性腦出血患者24h不同時點血漿促腎上腺皮質激素和皮質醇變化的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(17):2674-2676.

13 張峰，劉建峰，李鵬，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關因素研究進展[J].中國全科醫(yī)學,2012，15(7):2378-2380.

14 王志剛，冀勇，丁璇.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清垂體激素含量變化的動態(tài)研究[J].山東大學學報：醫(yī)學版,2006，44(12):1241-1244.

15 Gasco V,Prodam F,Pagano L,et al.Hypopituitarism following brain injury:when does it occur and how best to test?[J].Pituitary,2012,15(1):20-24.