全球消滅脊髓灰質炎行動25周年的回顧與展望：消滅最后的千分之一

張志將，雷正龍，謝 錚，尹 慧，郭 巖

脊髓灰質炎(簡稱脊灰，俗稱小兒麻痹)是由脊灰病毒引起的急性傳染病。脊灰在歐美國家很早便有記載，工業革命引起城市化后開始流行。20世紀初，脊灰在歐美國家頻繁爆發，此后脊灰傳及世界各地。我國從1882年開始有脊灰病例記錄，從20世紀50年代開始流行。

脊灰主要影響5歲以下兒童，但如果人群抗體水平低，也可引起大年齡組兒童甚至成人發病。脊灰病毒通過受污染的食物、水傳播，經口腔進入體內，在腸道繁殖。90%以上受感染者沒有癥狀，但排泄的糞便帶有病毒，能傳染他人。少數感染者出現發熱、疲乏、頭痛、嘔吐、頸部僵硬、四肢疼痛等癥狀。極少數感染者(約5‰)由于病毒侵犯脊髓灰質前角細胞的運動神經元，造成肢體(通常腿部)不可逆的癱瘓。在癱瘓病例中，5%～10%的患者因呼吸肌麻痹而死亡。

像天花病毒一樣，脊灰病毒惟一的自然宿主是人，并且沒有慢性病毒攜帶者。理論上講，只要控制住人-人傳播，脊灰就可以成為繼天花之后第二個被人類徹底消滅的傳染病。

1 “全球消滅脊髓灰質炎行動”25周年所取得的成就

自1988年第41屆世界衛生大會發起“全球消滅脊髓灰質炎行動(the global polio eradication initiative，GPEI)”[1]，至2013年第66屆世界衛生大會已經25周年。該行動已經取得了卓越成效，主要表現在三個方面：(1)全球脊灰野病毒感染所致發病數量大幅下降，從1988年的35萬例降至2013年的407例，降幅達99.9%，只剩下千分之一；(2)本土脊灰野病毒流行范圍大幅縮小，從1988年至少125個國家縮小至2013年的3個國家；(3)Ⅱ型脊灰野病毒在1999年已經被消滅；Ⅲ型已經降至極低水平，最近的1例由尼日利亞報告發生于2012年11月。

圖1 1996—2013年全球脊灰野病毒感染病例總數

Figure1 The total number of patients with wild polio virus infection worldwide between 1996 and 2013

“全球消滅脊髓灰質炎行動”中的部分重大成就見表1。

表1 “全球消滅脊髓灰質炎行動”中的重大成就

Table 1 Some milestone achievements in GPEI

2 “全球消滅脊髓灰質炎行動”所遇到的主要障礙

“全球消滅脊髓灰質炎行動”在取得輝煌成就的同時，也經歷了很多挫折。原本計劃在2000年徹底消滅脊灰的目標[1]至今未實現。在進入21世紀后的第1個10年內，全球發病總人數始終在每年450～2 000例波動(見圖1)[2]。

全球消滅脊灰的目標在技術手段上〔免疫預防接種、急性遲緩性麻痹(AFP)病例監測、環境監測、全球脊髓灰質炎實驗室網絡(GPLN)等〕是完全可行的。有力的證據是：人類在全球絕大部分地區已經成功阻斷脊灰的流行，包括那些人口密度高、出生人口數目大、衛生條件差、熱帶地區、動亂和戰爭、資源貧乏的地區。然而技術手段的有效性還需要依賴各國政治承諾、安全保證、社會支持、宗教/地方領袖支持、當地民眾支持、項目管理和社區參與。消滅脊灰的行動遇到挫折的原因是多方面的，包括戰爭、政治動亂、政府不作為、宗教領袖抵觸、針對衛生人員的暴力襲擊、軍事組織阻止疫苗接種、缺少資金、世界總人口數增長和流動加劇、無癥狀感染多、疫苗衍生病毒與病例等[3-6]。

國際傳播是未能實現消滅脊灰目標的另外一個主要原因。2005—2011年間，本土脊灰野病毒從尼日利亞、巴基斯坦、阿富汗和印度最后4個國家，向亞洲、非洲和美洲一些已經宣布無脊灰的地區傳播，引起多次輸入性脊灰流行[3-5，7-9]。目前，國際傳播這個因素的影響更加引人矚目。在2013年，源于國際傳播的脊灰病例已經達到全年報告病例的60%[2]。在2014年的上半年，脊灰國際傳播變得更為嚴重。2014-05-05世界衛生組織宣布脊灰國際傳播成為“突發公共衛生事件”。值得關注的一個新特點是，成年旅行者已成為當前導致國際傳播的一個重要因素。

3 展望下一個目標：消滅最后的千分之一

當前，人類徹底消滅脊灰的最佳時機已經到來。有利條件包括：脊灰流行范圍達到歷史最小；數量達到歷史最低水平；在世界衛生組織的努力下，各國都已經做出政治承諾；《國際衛生條例》給徹底消滅脊灰行動提供了法律工具。

徹底消滅脊灰行動不宜再拖延，應該抓住當前這個最佳時機。目前的成果是實實在在的，但也是脆弱的，只要還有1名兒童感染脊灰病毒，全世界所有的兒童就仍有感染該疾病的危險。從歷史來看，在2012—2013年之前，曾經有過另外2次全球病例數在500以下(見圖1)，但是未能繼續推進戰果，所取得的成果就很快喪失。有研究預測，如果放棄消滅脊灰的努力，只采取常規免疫措施，全世界每年就會出現多達20萬例新發病例[10]。

2012年1月，世界衛生組織執行委員會宣布消滅脊灰是“全球公共衛生的緊急事項”。2013年第66屆世界衛生大會批準了新的最后階段戰略規劃(2013—2018)[11]。該規劃首次提出到2018年同時消滅脊灰野病毒和疫苗衍生病毒，包括4個主要目標：(1)阻斷所有脊灰野病毒傳播；快速發現并阻止疫苗衍生病毒造成的暴發；(2)在“關鍵”區域強化常規免疫；推行滅活疫苗，2型口服疫苗在全球范圍退出；(3)全球無脊灰論證；確保所有脊灰病毒安全存儲；(4)遺留資源規劃。

各國政府應該根據本國/地區的實際情況，組合相應的最佳實踐。國家間加強雙/多邊協調，控制國際傳播。非政府組織在世界衛生組織領導下充分發揮協助作用。

4 我國目前的狀況

我國最后1例本土脊灰野病毒感染發生于1994年[12]，在2000年與世界衛生組織西太平洋區其他國家一起宣布實現無脊灰。我國脊灰控制行動中的部分重大事件見表2。

表2 中國脊灰控制行動中的部分重大事件

Table2 Some major events during polio control action in China

時間重大事件1953年衛生部將脊灰納入法定報告傳染病1960年自行研制出口服脊灰減毒活疫苗1965年全國推廣口服脊灰減毒活疫苗1978年開展計劃免疫1982年冷鏈系統建立1994年發生最后1例本土脊灰野病毒感染病例2000年與世界衛生組織西太平洋區其他國家一起宣布實現無脊灰2011年4月衛生部發布《脊髓灰質炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關事件應急預案(試行)》2011年7月新疆維吾爾自治區出現輸入性脊灰野病毒傳播2012年11月國際監督機構確認中國重回無脊灰狀態2013年11月衛生和計劃生育委員會表示到2018年將全部使用滅活疫苗

和其他已經宣布實現無脊灰的地區一樣，我國也受到輸入性野病毒流行的威脅[3-4，7-9]。最大的一次輸入性脊灰流行發生在2011年，7月3日—10月9日在新疆南部地區共發現21例確診的野生型脊灰病毒感染患者和23例臨床癥狀符合患者，通過對脊灰病毒衣殼蛋白VP1進行測序分析，顯示為Ⅰ型野病毒，自巴基斯坦輸入[3-4]。這次教訓表明：在全球化的今天，中國很難獨善其身；單邊努力的成效難以維持；我國某些地區和人口存在常規免疫覆蓋不足的問題。目前仍存在本土脊灰野病毒流行的3個國家中，巴基斯坦和阿富汗與我國接壤，尼日利亞(國際傳播的最重要源頭之一)與我國往來較為密切，因此我國發生輸入性脊灰野病毒流行的風險相對較高。另外，衛生基礎設施受到戰火嚴重摧毀的敘利亞和伊拉克可能成為新的國際傳播源頭，我國可能會受到影響。

另外，口服疫苗衍生病毒在我國自然界存在循環[13-17]。口服疫苗相關麻痹型脊灰病例也偶有報道[18-22]。

5 展望我國下一個目標：挑戰與機遇

我國目前需要面對的主要威脅是輸入性脊灰病毒流行，故必須做好應對準備，主要包括：(1)維持高水平免疫接種：查找免疫覆蓋薄弱的地區和人群，特別是邊遠和西部欠發達地區和流動兒童、計劃外生育兒童，開展查漏補種；(2)加強口岸監測，開展雙/多邊協調：對來自脊灰流行國家(包括本土流行和輸入流行)的旅行人員(包括成人和兒童)進行查證、免疫；(3)加強AFP監測：薄弱地區需提高AFP病例監測網絡直報系統的敏感性和及時性。另外，我國新建了突發公共衛生事件報告系統，在已經進入到消滅脊灰的尾聲階段，可以與AFP監測系統協同使用，提高敏感性和及時性；(4)注重發揮脊灰實驗室的作用：我國已經具有世界領先水平的實驗檢測能力，可以在健康兒童腸道脊灰病毒監測、環境脊灰病毒監測和口岸監測中發揮作用；(5)定期開展野病毒輸入傳播的風險評估，完善應對野病毒輸入的預案；衛生部在2011年已經發布《脊髓灰質炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關事件應急預案(試行)》；(6)幫助其他國家加速消滅脊灰：多邊合作比單邊努力更有效率。

控制口服疫苗衍生病毒和口服疫苗相關麻痹病例是我國面臨的另外一個挑戰。脊灰實驗室的工作內容應包括口服疫苗衍生病毒檢測。2013年11月，衛生和計劃生育委員會表示，將按照世界衛生組織的要求，口服減毒活疫苗在5年內將逐步退出使用，到2018年全部使用滅活疫苗。

“全球消滅脊髓灰質炎行動”對于我國既是一個挑戰又是一個機遇。中國在這個歷史性關頭應展示自己公共衛生大國的素質，在保持國內無脊灰狀態下，積極參與“全球消滅脊髓灰質炎行動”，在諸如滅活疫苗的生產和供應、對外人員培訓、技術支持、實驗室標本檢測、病毒封存等方面幫助其他國家，推動全球消滅脊灰這個里程碑性的戰役，為全人類的健康做出貢獻。

聲明：作者是第66屆世界衛生大會(瑞士日內瓦，2013年5月20—28日)中國代表團成員；無任何利益沖突。

1 World Health Assembly.Global eradication of poliomyelitis by the year 2000：resolution 41.28[C].Geneva：World Health Organization，1988.

2 World Health Organization.Polio case count[EB/OL].[2014-07-22].http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm.

3 Luo HM，Zhang Y，Wang XQ，et al.Identification and control of a poliomyelitis outbreak in Xinjiang，China[J].N Engl J Med，2013，369(21)：1981-1990.

4 余文周，甫爾哈提·吾守爾，汪海波，等.新疆維吾爾自治區2011年輸入脊髓灰質炎野病毒并引起局部傳播的調查處置經驗和教訓[J].中國疫苗和免疫，2013，19(4)：361-364，368.

5 尹錫玲.歐洲、非洲、亞洲2009年1月～2010年9月脊髓灰質炎野病毒輸入引起的脊髓灰質炎爆發[J].中國疫苗和免疫，2011，17(1)：88-90.

6 Aylward B，Tangermann R.The global polio eradication initiative：lessons learned and prospects for success[J].Vaccine，2011，29(Suppl 4)：D80-85.

7 李杰，鄭紅，徐聞，等.云南省兩例輸入性脊髓灰質炎Ⅰ型野病毒病例的分子病毒學檢測[J].中國計劃免疫，1997，3(2)：58-62.

8 侯曉輝，張禮璧，方勇，等.青海省1999年脊髓灰質炎Ⅰ型野毒株的分子病毒學分析[J].中國計劃免疫，2000，6(2)：67-71.

9 龔成，張鐵鋼，羅明，等.北京市發現輸入性脊髓灰質炎野病毒健康攜帶者[J].中華預防醫學，2012，46(8)：764-765.

10 Thompson KM，Tebbens RJ. Eradication versus control for poliomyelitis：an economic analysis[J]. Lancet，2007，369(9570)：1363-1371.

11 Global Polio Eradication Initiative.Polio eradication and endgame strategic plan 2013-2018[EB/OL].[2014-07-22].http：//www.polioeradication.org/Resourcelibrary/Strategyandwork.aspx.

12 李全樂，張榮珍.中國消滅脊髓灰質炎流行病學監測系統概況[J].中國公共衛生，1996，12(3)：101-103.

13 梁曉峰，童亦兵，馮子健，等.中國首次疫苗衍生脊髓灰質炎病毒循環事件的發現及處理[J].中國計劃免疫，2005，11(4)：245-247.

14 侯曉輝，張禮璧，冷紅英，等.在江蘇省發現曾有Ⅰ型脊髓灰質炎疫苗衍生病毒在自然界循環[J].中國計劃免疫，2001，7(6)：311-314.

15 張禮璧，侯曉輝，朱暉，等.脊髓灰質炎疫苗重組株病毒在我國的循環及其致病性[J].中國計劃免疫，2001，7(3)：125-128.

16 許文波，張勇，嚴冬梅，等.Ⅰ型疫苗衍生脊髓灰質炎病毒循環的發現和基因特點[J].中國計劃免疫，2005，11(4)：252-259.

17 劉丹青.無脊髓灰質炎狀態下面臨的問題及對策[J].中國計劃免疫，2002，8(3)：165-169.

18 林志強，吳瑞紅，吳江南，等.福建省2008—2011年疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎發生率及其影響因素研究[J].中華流行病學雜志，2013，34(4)：413-414.

19 馮永莊，湯奮揚，周永林.江蘇省1993～2000年脊髓灰質炎疫苗相關病例流行病學分析[J].中國計劃免疫，2001，7(5)：279-281.

20 陳海云，潘正帆，潘婷婷，等.海南省2005～2009年急性弛緩性麻痹病例病原學監測分析[J].中國熱帶醫學，2011，11(1)：46-47.

21 單芙香，盧紫燕，羅青山，等.深圳市1994～2004年疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎流行病學分析[J].中國疫苗和免疫，2008，14(5)：433-434.

22 劉丹青，李黎，王斌冰，等.中國首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰質炎病毒病例的流行病學調查分析及其控制對策[J].中國計劃免疫，2006，12(6)：459-463.