經腹高頻超聲在嬰兒頑固性嘔吐病因診斷中的應用價值

蘭朝華

嘔吐是兒童常見的臨床癥狀之一，如果患兒得不到準確的診斷和及時、有效的治療，會影響患兒營養物質的攝入，嚴重者可導致水、電解質紊亂及酸堿失衡甚至死亡。嬰兒頑固性嘔吐常提示消化道存在器質性梗阻，大多數情況需要外科手術治療[1]。因此，及時準確的診斷對臨床治療方案的選擇至關重要。現就本院2009年2月—2013年10月診治的臨床懷疑存在消化道器質性病變的頑固性嘔吐嬰兒的超聲檢查結果、臨床資料及術后結果做一總結，以探討經腹高頻超聲對頑固性嘔吐患兒病因診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月—2013年10月診治的53例臨床懷疑存在消化道器質性病變的頑固性嘔吐嬰兒，其中男30例，女23例；年齡為1 d～11個月，中位年齡21 d。患兒均有不同程度的嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁，部分患兒有血便。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 53例患兒中，先天性肥厚性幽門狹窄20例(37.7%)，超聲聲像圖均表現為幽門管延長〔(18.3±0.4)mm〕，肌層增厚〔(4.5±0.1)mm〕，黏膜水腫，橫切呈“靶環征”，縱切呈“橄欖征”(見圖1)，胃腔呈不同程度充盈狀態。

腸套疊12例(22.6%)，超聲聲像圖表現為橫切呈“同心圓征”〔直徑(30.6±6.7)mm〕，縱切呈“套筒征”〔套入長度為(62.4±11.3)mm〕，其中1例套入腸壁上無血流信號顯示，1例套鞘腸壁可見積氣征象(見圖2)，近段腸管擴張或不擴張。

腸旋轉不良10例(18.9%)，超聲聲像圖表現為腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈位置關系異常，動態觀察腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈呈螺旋狀走行；彩色多普勒血流圖顯示紅藍相間的環狀血流信號呈“漩渦征”〔直徑為(18.7±2.5)mm〕(見圖3)。

十二指腸梗阻7例(13.2%)，其中十二指腸降部梗阻4例，十二指腸水平部梗阻3例，超聲聲像圖均表現為梗阻近段腸管不同程度擴張，幽門持續開放，胃潴留，遠段腸管癟小、充盈差。

小腸閉鎖3例(5.7%)，超聲聲像圖表現為胃、十二指腸及以遠部分小腸擴張，遠段腸管空虛，無內容物回聲。

食管裂孔疝1例(1.9%)，超聲聲像圖表現為食管裂孔增寬(13.2 mm)，腹腔腸管經食管裂孔進入胸腔，心臟受壓向右移位。

2.2 手術結果 手術證實先天性肥厚性幽門狹窄20例及食管裂孔疝1例。12例腸套疊患兒經手術證實3例(含套入腸壁無血流信號顯示患兒及套鞘腸壁積氣患兒)，余9例經診斷性空氣灌腸證實。10例腸旋轉不良均得到手術證實，其中2例合并十二指腸隔膜，1例合并不完全型環狀胰腺。7例十二指腸梗阻患兒術后診斷分別為十二指腸閉鎖3例，十二指腸膜式狹窄2例，環狀胰腺2例。3例小腸閉鎖患兒術后診斷分別為空腸閉鎖2例，回腸閉鎖1例。

圖1 超聲聲像圖顯示先天性肥厚性幽門狹窄：幽門管長度及直徑增大，肌層增厚，縱切似“宮頸”，呈“橄欖征”

Figure1 Ultrasonographic image showed congenital hypertrophic pyloric stenosis：the length and diameter of pyloric canal increased，muscular layer thicken，vertical section looked like cervix，and "olive signs" existed

圖2 超聲聲像圖顯示腸套疊橫切呈“同心圓征”，腸壁內可見散在點狀強回聲(箭頭示)

Figure2 Ultrasonographic image showed intussusception had "concentric circles signs"，interspersed and punctate strong echo was seen in the wall of the intestine(as indicated by the arrows)

圖3 超聲聲像圖顯示腸旋轉不良：腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈呈螺旋狀走行，橫切呈“漩渦征”

Figure3 Ultrasonographic image showed intestinal malrotation:spiral superior mesenteric vein existed around superior mesenteric artery，cross section looked like "vortex signs"

3 討論

嬰兒頑固性嘔吐常提示消化道存在器質性梗阻，如果得不到及時、有效的治療，可導致水、電解質紊亂及酸堿失衡，甚至死亡。對于患兒嘔吐病因的診斷，X線檢查在傳統診斷方法中占重要位置[1]，但X線檢查具有一定的電離輻射，使其在兒科患者中的應用受到一定限制。以往認為超聲容易受腹腔腸道氣體干擾及患兒檢查時哭鬧、不合作導致檢查結果不滿意，但隨著超聲設備的更新、檢查手法的改進，加上超聲可動態觀察胃腸蠕動及血管走行情況，且具有無創、無輻射、簡便實惠的優點，使得超聲檢查在兒童嘔吐病因診斷中越來越受到臨床推崇。

本組患兒中，引起頑固性嘔吐的疾病發病率居前3位的分別是先天性肥厚性幽門狹窄、腸套疊及腸旋轉不良，與文獻報道相似[1]。先天性肥厚性幽門狹窄臨床上主要表現為頑固性非膽汁性嘔吐，在超聲聲像圖上具有典型的“靶環征”及“橄欖征”，故容易診斷。超聲診斷的指標主要有幽門管長度、肌層厚度及幽門管直徑[2]，目前國內公認幽門肌層厚度≥4 mm作為診斷肥厚性幽門狹窄的可靠依據[1]，夏焙等[3]將幽門肌層厚度≥4 mm、幽門管長度>16 mm及幽門管直徑>14 mm作為診斷標準。本組患者也是根據夏焙等診斷標準，超聲診斷結果與手術結果完全相符。值得注意的是先天性肥厚性幽門狹窄需要與幽門痙攣鑒別，因為幽門痙攣的臨床表現及超聲聲像圖上酷似肥厚性幽門狹窄但無需手術治療[4]。王巖等[5]研究顯示，肥厚性幽門狹窄與幽門痙攣在幽門管長度及直徑測量中數值有交叉，因此認為幽門肌層厚度在診斷肥厚性幽門狹窄中更有意義，而幽門形態可變性是幽門痙攣的特征，但又同時指出在先天性肥厚性幽門狹窄病變早期階段其幽門肌層厚度亦可能<4 mm[5]。故有學者提出各測量值超聲綜合評分系統，通過三方面數據綜合分析來彌補單個指標分析的不足[6]。因此，超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄需靈活運用各指標，不能將測量值絕對化，檢查時需連續掃查5 min以上，結合飲水動態觀察幽門管開放情況，必要時追蹤復查。

腸套疊是兒科常見的急腹癥之一，臨床主要表現為嘔吐、便血、腹痛、哭鬧。腸套疊分原發性和繼發性。原發性多見于嬰幼兒，腸管無器質性病變，主要由腸道蠕動功能紊亂所致；繼發性多見于年長兒，腸管存在原發病變[7]。本組12例腸套疊患兒均為嬰兒，超聲及手術均未發現腸管存在明顯器質性病變。盡管術前腸套疊超聲診斷很容易，但如能提高術前繼發性腸套疊的診斷率，及早準確發現腸道原發病變，使患兒得到及時合理的治療，可減少患兒因反復腸套疊及空氣灌腸帶來的痛苦及放射損傷[8]。若超聲提示套入腸壁血流信號消失或局部腸壁血流阻力指數(RI)增高(RI>0.8)，則提示局部缺血壞死可能，需及時手術治療[9]。本組有1例患兒套入腸壁局部無血流信號，手術結果顯示局部腸壁已缺血壞死、穿孔。另有研究顯示若超聲發現存在腸壁內或漿膜下積氣的腸套疊，保守治療或灌腸復位的成功率較低[10-11]，本組患兒中超聲檢查提示1例腸套疊存在腸壁積氣，后采用空氣灌腸復位失敗而改為手術治療。因此，超聲科醫師的重點不僅是做出腸套疊診斷，還需及時判斷腸套疊是否繼發性以及套疊腸壁的活性及其保守治療或灌腸復位成功率，這對臨床選擇合理治療方案具有較大的指導意義。

先天性腸旋轉不良是指胚胎發育中腸管旋轉發生障礙，即腸系膜上動脈為軸心的旋轉運動不完全或異常，使腸管位置發生異常及腸系膜附著不全等，是小兒較常見的消化道畸形，多在新生兒期發病。本病的臨床表現主要為膽汁性嘔吐。超聲聲像圖上因其典型的“漩渦征”而診斷不難，但需注意其合并畸形的診斷，尤其是消化道的合并畸形，以免造成二次手術的風險[12-13]。本組10例腸旋轉不良患兒中，有3例合并消化道畸形，筆者均將其合并畸形漏診。分析原因：(1)超聲上發現主要病變且可完全解釋患兒臨床表現，因而未仔細探查其他潛在病變；(2)腸旋轉不良導致十二指腸梗阻后，梗阻近段腸管擴張，大量腸內容物及腸氣干擾，遠段腸管癟小、充盈差，從而影響腸管合并癥的超聲判斷。

本結果顯示，對于諸如十二指腸閉鎖或狹窄及環狀胰腺等具有共同超聲聲像圖特征且鑒別困難的一組疾病，超聲雖然沒有做出詳細的病因診斷，但均做出大致的病因診斷——十二指腸梗阻。這是由于：(1)理論上雖然十二指腸閉鎖為完全性梗阻，十二指腸狹窄為不完全性梗阻，而環狀胰腺則可為完全性或不完全性梗阻，但臨床上均表現為十二指腸梗阻的癥狀[14-15]；(2)有研究指出，典型的環狀胰腺超聲表現為十二指腸降部可見與胰腺回聲相同的腫塊，并有壓迫梗阻的超聲表現，但由于局部復雜的解剖關系及腸氣對超聲的干擾，很難顯示這種典型的超聲表現[16]。因此筆者為保險起見均診斷為十二指腸梗阻。另外筆者將2例空腸閉鎖及1例回腸閉鎖患兒均診斷為小腸閉鎖，是由于在聲像圖上空腸與回腸無明確的分界標志，因此無法精確定位。當然，引起頑固性嘔吐的病因還有很多，如腸系膜上動脈壓迫綜合征、十二指腸前門靜脈等，由于樣本量關系未一一涉及。

總之，引起嬰兒嘔吐的原因較多，雖然臨床可根據嘔吐出現的時間及嘔吐物是否含有膽汁等癥狀結合患兒體征可初步做出病因判斷，但仍然滿足不了實際工作需要。超聲可較明確地做出病因診斷，為臨床選擇治療方案提供可靠的參考依據，可作為嬰兒頑固性嘔吐病因診斷的常規及首選檢查方法。

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