重慶市基本公共衛(wèi)生服務人力時間成本測算研究

梁小華，張 萍，沈星亮，何春玲

國家基本公共衛(wèi)生服務是目前我國衛(wèi)生工作的重點與難點，在《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》的指導下各地區(qū)均根據(jù)本地的醫(yī)療衛(wèi)生條件及經(jīng)濟狀況開展基本公共衛(wèi)生服務工作。重慶市九龍坡區(qū)在完成國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務的基礎上增加了更多的內容。2011年九龍坡區(qū)率先在重慶市以高編制標準1.4/千人核定農村鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制共376名；核定城市政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員編制283名；城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構共核定編制659名。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍反映現(xiàn)有醫(yī)務人員難以滿足基本公共衛(wèi)生服務工作的需要。九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務到底需要多少醫(yī)務人員？本研究將通過測算九龍坡區(qū)16項基本公共衛(wèi)生服務的人力時間，確定九龍坡區(qū)所需醫(yī)務人員的數(shù)量。目前國際上較為先進的作業(yè)成本方法在國內已經(jīng)開始進行應用研究，該方法核算項目有嚴格且規(guī)范的內部管理。目前有關基本公共衛(wèi)生服務的主要研究集中于影響因素及現(xiàn)狀分析[1-2]，有關人力時間成本的研究較少，部分地區(qū)對基本公共衛(wèi)生服務的成本進行了初步探討，但研究內容主要立足于基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的分配與管理模式研究[3-4]。本研究采取了作業(yè)成本法并結合重慶市社區(qū)健康服務運行體系的成本測算思路和方法，進行標準化服務流程的成本測算，確定九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的標準化人力時間成本，為我國基本公共衛(wèi)生服務基層醫(yī)務人員的編制數(shù)量提供科學的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 重慶市九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目包括16項，除包括國家規(guī)定的建立城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理(包括孕期保健與新生兒家庭訪視兩項)、老年人健康管理、高血壓健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務以外，還增添了殘疾人健康管理、婚前檢查、35歲以上育齡婦女檢查、艾滋病管理及社區(qū)診斷。

本研究于2012年4月—2013年2月在重慶市九龍坡區(qū)醫(yī)療機構進行調研。采用隨機數(shù)字表法在10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并選取1所婦幼保健醫(yī)院進行調查。其中城市選取石橋鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、謝家灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心；農村選取西彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院與含谷鎮(zhèn)衛(wèi)生院；婦幼保健醫(yī)院選取九龍坡區(qū)婦幼保健醫(yī)院。在選取的社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)采用整群抽樣的方式在同一村或街道按照納入標準調查50例健康檔案，除兒童保健、婚前檢查、育齡婦女保健、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健及產(chǎn)后訪視各調查30例外(由婦幼保健醫(yī)院負責完成)，其余重點人群每個調查點分別調查20例。各人群均設定了納入及排除標準，研究設計需調查800例重點人群，最終納入分析761例，應答率為95.1%。全人群管理項目中的健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務、傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務調查20次相關事件進行人力時間測算。本研究傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件還包括了艾滋病患者管理的人力時間成本。社區(qū)診斷在同一社區(qū)隨機抽取100戶居民進行調查測算。

1.2 研究方法

1.2.1 制定標準服務流程 組織基本公共衛(wèi)生服務各領域專家及社區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科工作人員根據(jù)目前各項服務的工作流程及國家基本公共衛(wèi)生服務要求的內容制定標準服務流程。標準服務流程包括提供服務前的準備、提供管理服務及管理后的信息反饋、數(shù)據(jù)錄入與檔案整理等。

1.2.2 調查各標準服務流程所需時間 調查社區(qū)根據(jù)納入及排除標準提供調查對象的名單。通過培訓的調查員通知調查對象參加調查。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的項目負責人組織場地并準備相關的檢驗檢測設備。由通過培訓的社區(qū)醫(yī)務人員負責完成基本公共衛(wèi)生服務的標準化流程的工作內容，同時由另一位調查員記錄完成標準流程工作的時間。根據(jù)調查管理各類人群的時間求其均值，確定采用標準服務流程管理各類人群的人均耗時。

1.2.3 確定所需醫(yī)務人員數(shù)量 根據(jù)標準服務流程所確定的人均服務時間，計算服務每萬名各重點人群所需的服務時間。同時計算每名醫(yī)務人員每年的有效工作時間，每天工作時間確定為7小時，但應除去“調整”及“中途停頓”時間，本研究確定醫(yī)務人員正常工作日的有效工作時間為6小時，每年有效工作天數(shù)為226天。根據(jù)服務每萬名各類重點人群所需時間及醫(yī)務人員的有效工作時間計算各項基本公共衛(wèi)生服務所需的醫(yī)務人員數(shù)量。全人群服務項目根據(jù)提供單項服務所需勞務時間及提供次數(shù)計算服務10萬人群所需的勞務時間。

1.3 質量控制 對調查員進行培訓，培訓內容包括調查方法及時間記錄方法。調查員包括社區(qū)醫(yī)生和質控員，每個社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定1名項目負責人(社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生科科長)，每個小組確定1名技術指導員及1名質控員。參加培訓人員為專職調查員及社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參與調查的工作人員。培訓的具體內容為：調查流程、調查方法、數(shù)據(jù)填寫方法與數(shù)據(jù)錄入方法。本研究嚴格按照確定的流程實施調查，調查結束后對每一份檔案進行核對，對調查過程中出現(xiàn)的錯誤及時進行更正。

1.4 統(tǒng)計學方法 (1)調查各標準服務流程所需時間：采用作業(yè)成本法計算各標準服務流程所需時間。由通過培訓并熟悉標準化流程的社區(qū)醫(yī)務人員負責完成重點人群的標準化流程的工作內容，同時由另一位通過培訓合格的調查員記錄完成標準流程中每一步工作所需要的時間(Ti)，測量時間精確至秒，并記錄完成每一步所需醫(yī)務人員人數(shù)(Pi)，結合有效工作時間系數(shù)(i)，計算服務包某細項工作人力時間成本Ci。在調查結束后對每名調查對象接受每一步服務所耗費的時間求和，設定計算步驟有n步，計算公式為，再根據(jù)人群種類進行分組，求出每類重點人群的平均時間對于全人群服務項目(健康教育、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務)計算20次事件每次耗費的人力時間，再求其均值，用均值乘以年均發(fā)生次數(shù)得到各項目年均總耗時，計算方法與各重點人群一致。(2)確定所需醫(yī)務人員編制數(shù)量：首先，確定每名醫(yī)務人員每年的有效工作時間，每天工作平均時間確定為7小時，但應除去“調整”及“中途停頓”時間，本研究確定醫(yī)務人員正常工作日的有效工作時間系數(shù)為0.86，即有效工作6小時，每年公休假及培訓139天，有效工作天數(shù)為226天例如：健康檔案先計算建立1萬人的健康檔案所需時間，然后按每日工作6小時，每年工作226天計算，估計需要多少醫(yī)務人員數(shù)N。其他各項重點人群服務依次類推。全人群服務項目根據(jù)提供單項服務所需勞務時間及提供次數(shù)計算服務10萬人群所需的勞務時間。再根據(jù)九龍坡區(qū)各類人群在總人群中的構成比、九龍坡區(qū)與重慶市兩級的績效考核指標、標準服務流程所確定的服務1萬名各類人群所需醫(yī)務人員數(shù)量，計算服務不同計量單位(萬名/全區(qū))人群所需的醫(yī)務人員數(shù)量，及不同專業(yè)醫(yī)務人員構成的比例。

2 結果

2.1 重點人群服務項目所需人員編制數(shù)量 研究結果表明九龍坡區(qū)重點人群管理(設定管理率為100%)所需公共衛(wèi)生醫(yī)務人員911人，每萬居民需醫(yī)務人員數(shù)8.4名。根據(jù)九龍坡區(qū)績效考核標準要求做好重點人群管理所需公共衛(wèi)生醫(yī)務人員799人，每萬居民需醫(yī)務人員數(shù)7.4名。根據(jù)重慶市的考核內容及考核指標，九龍坡區(qū)管理重點人群需醫(yī)務人員459名，每萬居民需醫(yī)務人員數(shù)4.2名。見表1。

表1 九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務重點人群需醫(yī)務人員編制數(shù)量

Table1 The number of general practitioners needed for key crowd managements in Jiulongpo district

項目服務人數(shù)(萬人)調查人數(shù)(人)年人均耗時(min)九龍坡工作量所需人員數(shù)(人)區(qū)級考核指標管理率(%)所需人員數(shù)(人)市級考核指標管理率(%)所需人員數(shù)(人)建檔108418327573668531175(城市)，60(農村)264高血壓19788851206901853062糖尿病86986348590773026老年人107575499290835046殘疾人1809091119010--精神病0380107814703301兒童計免2368011903495329532婚前檢查164042248857--兒童保健7130172515100159014育齡婦女保健?34201763738562--孕產(chǎn)婦保健▲0726198501785148514合計761911799459每萬居民需醫(yī)務人員數(shù)847442

注：*為>35歲已婚婦女；▲為包括孕期保健與新生兒家庭訪視兩項工作，該兩項工作不便于分割，因此采用統(tǒng)一計算的方式進行計算；-為重慶市績效考核未包括該項目

2.2 全人群服務項目所需人員編制數(shù)量 國家基本公共衛(wèi)生服務除重點人群以外還包括全人群服務項目，全人群服務項目包括：健康教育、衛(wèi)生協(xié)管及傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件。本研究將社區(qū)診斷納入人力時間成本測算，社區(qū)診斷每3年進行一次，將人員數(shù)按照年度進行分配。九龍坡區(qū)現(xiàn)有常住居民108.4萬，全人群服務考核指標為100%。研究結果表明按照九龍坡區(qū)考核指標(九龍坡區(qū)根據(jù)重慶市的指導意見設定的對本區(qū)基本公共衛(wèi)生服務工作量完成情況進行考核的標準)及重慶市的考核指標(重慶市設定的對全市基本公共衛(wèi)生服務工作量完成情況進行考核的標準)計算九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生全人群服務項目需要醫(yī)務人員83名，每萬居民需醫(yī)務人員數(shù)0.76名。見表2。

表2 全人群服務項目所需醫(yī)務人員數(shù)量

Table2 The number of general practitioners needed for total population in Jiulongpo district

服務項目九龍坡區(qū)所需人員數(shù)重慶市所需人員數(shù)健康教育44社區(qū)診斷(每3年一次)5858衛(wèi)生協(xié)管22傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件1919合計8383每萬居民需醫(yī)務人員數(shù)076076

2.3 基本公共衛(wèi)生服務各項目所需醫(yī)務人員的比例 研究結果表明九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務重點人群管理需醫(yī)務人員911名，全人群服務需醫(yī)務人員83名，因此提供16項基本公共衛(wèi)生服務需醫(yī)務人員994名，每萬名居民需要醫(yī)務人員約9名。根據(jù)九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務各類重點人群服務對象所占的比例確定所需醫(yī)務人員數(shù)量的比例為40(建檔)∶23(高血壓)∶9(糖尿病)∶10(老年人)∶1(殘疾人)∶1(精神病患者)∶4(兒童計免)∶1(婚前檢查)∶2(兒童保健)∶7(35歲以上育齡婦女保健)∶2(孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理及產(chǎn)后訪視)。提供重點人群服務與全人群服務項目需要的醫(yī)務人員數(shù)量比為10∶1。

2.4 基層醫(yī)療機構缺少醫(yī)務人員數(shù) 以重慶市九龍坡區(qū)為例對基本公共衛(wèi)生服務尚缺少的醫(yī)務人員數(shù)量進行分析。研究結果表明按照九龍坡區(qū)區(qū)級考核指標計算16項基本公共衛(wèi)生服務所需人員數(shù)為882人，按照市級考核指標計算11項基本公共衛(wèi)生服務，需醫(yī)務人員542人。目前，九龍坡區(qū)基層醫(yī)療機構基本用50%的人力從事基本公共衛(wèi)生服務，經(jīng)測算九龍坡區(qū)現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務人員376名(其中專職基本公共衛(wèi)生人員211名，兼職681名，按照醫(yī)務人員從事基本公共衛(wèi)生服務的時間進行折算，折算后九龍坡區(qū)有從事基本公共衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員376名)。按照區(qū)級考核指標計算，九龍坡區(qū)現(xiàn)缺少基本公共衛(wèi)生服務人員506名。按照市級考核指標提供11項基本公共衛(wèi)生服務及社區(qū)診斷九龍坡區(qū)需醫(yī)務人員542名，尚缺少166名。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務考核指標的提高，實現(xiàn)全覆蓋時九龍坡區(qū)需醫(yī)務人員994名，尚缺少醫(yī)務人員618名。經(jīng)調查九龍坡區(qū)目前3.5名醫(yī)務人員為1萬名社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務，按照區(qū)級考核指標計算服務每1萬名社區(qū)居民應有8.2名社區(qū)醫(yī)生，目前每萬人口尚缺少4.7名醫(yī)務人員，按照市級考核指標及服務項目計算服務每1萬名社區(qū)居民需醫(yī)務人員5名，目前尚缺少1.5名。若按照全人群覆蓋指標計算每1萬社區(qū)居民需醫(yī)務人員9.2名，尚缺少5.7名。

3 討論

國家基本公共衛(wèi)生服務是各級衛(wèi)生行政部門目前衛(wèi)生工作的重點及難點，研究基本公共衛(wèi)生服務所需醫(yī)務人員的數(shù)量具有重要的現(xiàn)實意義。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍反映現(xiàn)有醫(yī)務人員難以完成國家基本公共衛(wèi)生服務工作。部分經(jīng)濟條件較好的地區(qū)采取聘用方式彌補社區(qū)醫(yī)務人員的不足，但聘用人員存在工資待遇低、流動性大、專業(yè)技能差等缺點。本研究結果表明我國部分地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員數(shù)量還存在較大的缺口，需進一步擴充從事基本公共衛(wèi)生服務的人員數(shù)量，以便完成現(xiàn)有的考核指標，并逐漸擴大基本公共衛(wèi)生服務的覆蓋面。

本研究通過測算九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務標準化流程所需的人力時間成本，為衛(wèi)生行政部門對社區(qū)進行人員配置提供了科學的依據(jù)。深圳市也進行過類似的基本公共衛(wèi)生服務的成本測算研究[5-6]，但本研究的創(chuàng)新之處在于本研究制定了基本公共衛(wèi)生服務各項目的標準化服務流程，并按照基本公共衛(wèi)生服務的每一項服務進行人力時間測算。因此，本研究結果不僅能為基層醫(yī)療機構提供規(guī)范的服務流程，還能提供服務相應人群所需的醫(yī)務人員數(shù)及不同服務項目所需要的醫(yī)務人員的配置比例。研究結果表明管理高血壓、糖尿病及老年人所需的醫(yī)務人員數(shù)占總醫(yī)務人員數(shù)的42%，這三類人群的醫(yī)療負擔較其他病種重。除此以外，此類慢性病的主要特征為病程長并需要耗費的醫(yī)療費用高[7-8]，所以進行積極的預防與管理具有極其重要的作用。針對我國逐年增長的高血壓及糖尿病等慢性病患者，各醫(yī)療單位可根據(jù)本研究進行醫(yī)務人員的配置及進行不同專業(yè)的培訓。本研究的不足之處在于研究范圍僅限于重慶市并以九龍坡區(qū)為例分析基本公共衛(wèi)生服務所缺少的醫(yī)務人員數(shù)量，研究結果可能存在一定的偏性，本研究結果需通

過具有更大樣本量的研究進一步確證本研究結果的可靠性。

志謝：感謝給本研究提供支持的衛(wèi)生局陳果老師、謝家灣社區(qū)主任劉雪梅主任、西彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院文院長及舒鳳瓊醫(yī)師、含谷鎮(zhèn)醫(yī)院周榮秀院長及岑怡醫(yī)師、石橋鋪社區(qū)曾萍院長、巴福鎮(zhèn)衛(wèi)生院李麗莉醫(yī)師及疾控中心的鄧曉老師等。同時感謝參與本研究的所有社區(qū)的調查員。

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