出院計劃新模式對2型糖尿病患者代謝指標和低血糖事件的影響研究

趙秀君,劉麗華,周 紅,張明明,常 歡

糖脂代謝紊亂是糖尿病患者主要的生理病理變化，是糖尿病患者合并心腦血管疾病的危險因素。出院后對患者進行隨訪干預，是延緩糖尿病慢性并發癥發生、提高其生活質量的有效措施[1]。出院計劃服務又稱出院準備服務，指醫療團隊人員，從患者入院時即有計劃地向患者提供適當的健康照顧，并整合其所需的健康資源，使患者能夠安心出院，讓患者得到完整且持續性的照顧，使護理工作從醫院延伸到家庭[2]。出院計劃已被證明不僅能夠促進患者出院后的護理質量和預后，同時能夠減少醫療開支和有效、合理地使用醫療及社會資源[3]。有研究表明，接受由?？谱o士制訂和組織實施出院計劃的患者對自身疾病、治療及護理等相關知識的了解程度更深，從而使其自護效果更佳[4]。本研究采用出院計劃新模式，評估其對2型糖尿病患者代謝指標和低血糖事件的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年11月—2013年2月在河北醫科大學第二醫院內分泌科住院的100例2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：(1)符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準[5]；(2)年齡18～60歲者；(3)應用口服降糖藥和/或胰島素治療者；(4)能獨立應用血糖儀自測血糖者；(5)患者及照顧者能夠接受網絡隨訪，自愿參加，并簽署知情同意書者。排除標準：(1)有認知障礙者；(2)妊娠或有意妊娠者；(3)心、肝、腦、腎功能嚴重損害者；(4)正在參加其他研究課題的患者。將患者按隨機數字表法分為對照組(50例)和試驗組(50例)。兩組患者的性別構成、年齡、文化程度(初中及以下、高中或中專、大專及以上)、血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖)、血脂指標〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、血壓(收縮壓、舒張壓)比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 干預方法 患者在住院48 h內，教育護士向患者解釋研究目的、研究時間、研究內容、對患者病情控制的意義，取得知情同意后并簽字。(1)對照組采用傳統教育方式。住院期間對患者進行常規的健康指導，內容包括系統的糖尿病教育課程(教育形式有看圖對話、一對一講解、示教與反示教等)；同時在每個病房存放1份健康教育資料以備患者及家屬查閱；出院時教育護士評估患者及家屬是否已掌握必需的糖尿病知識和技能，并予以針對性指導，重點告知患者要嚴格遵從醫生的治療方案，按時服藥，2周后復診，并告知患者要從飲食、運動和戒煙限酒等方面建立健康的生活方式。(2)試驗組在傳統教育基礎上實施出院計劃新模式。內容包括：①評估患者需求：首先由教育護士在患者入院48 h內進行評估，包括患者的一般健康狀況、精神狀態、自理能力、自我護理情況、未掌握的糖尿病相關知識和技能及出院后的護理需求等，并查閱相關文獻及資料[6]確定患者健康指導內容；②制訂計劃：計劃的制訂需要研究團隊的合作，包括醫生、教育護士、營養師、足部治療師以及患者和家屬，主要內容為確定最佳的出院時間、給予患者及家屬相關知識和必要的心理指導；③實施計劃：根據目標和提出的具體措施由教育護士為患者制作個體化健康指導方案，共分為3部分。第1部分，收集患者的基本資料(年齡、職業、診斷、血糖水平、飲食方案、活動方案及所用藥物等)；第2部分，根據患者一天中三餐及睡前所服藥物或注射胰島素的劑量、方法，督促患者服藥、防止遺忘，告知患者晨起飲水、兩餐間加用水果及科學午睡的注意事項；第3部分，糖尿病綜合治療的“五駕馬車”，即飲食：根據患者標準體質量及日?；顒恿坑嬎愠鲈和饷咳湛偀崃浚瑪M定出7 d的個體化食譜，其中每天和每餐的食譜均不完全相同，以方便患者選擇參考，有特殊情況時需與專業醫護人員協商；運動：為患者制定個體化的運動方案，指導患者運動的最佳時間在餐后90 min[7]，安排適宜的運動項目、強度、頻率等，避免低血糖的發生；用藥：注明患者目前所用降糖藥物的作用機制、服藥時間、不良反應和使用后的注意事項，胰島素治療的患者注明胰島素注射部位、操作流程及保存方法；足部護理：讓患者充分認識到糖尿病足的預防重于治療，指導患者日常生活中如何進行有效的足部護理，包括修剪指甲、洗腳的科學方法，鞋襪的選擇等；監測：包括血糖監測的頻率、操作流程、控制的目標值，并附有血糖監測表，其他監測項目如血壓、體質量、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血生化指標、尿清蛋白、眼底檢查、血管檢查、神經檢查及足部檢查的頻率。其他：出差宴會、走親訪友、飲酒、傳統節日食品等相關內容的指導和注意事項，還包括科室聯系電話、聯系人姓名、隨訪時間等。此方案內容涉及患者出院后的方方面面，為患者出院后的生活提供了全面指導。其中，足部護理、胰島素注射及保存方法的內容為共用內容，而飲食、用藥及運動指導的內容需根據患者情況制定個體化健康教育指導，并對需要強調的內容用紅色筆做記號，以提醒患者注意。個體化健康指導方案手稿制作完畢后，經內分泌科主任醫師、營養師及足部治療師審核后打印裝訂成冊交與患者，并根據此方案的內容在住院期間對患者及家屬進行詳細指導，出院時教育護士對患者再次評估后與研究團隊一起對個體化健康指導方案內容進行更新調整，對出院患者未掌握的內容需重點標識并記錄，以便隨訪時重點關注。告知患者在病情發生變化時，飲食、用藥等治療應根據專業醫護人員的指導進行調整。患者出院后，每月前3 d的19:00～21:00進行網絡QQ群隨訪，持續3個月。研究者首先上傳糖尿病相關資料，提供最新治療與藥物信息及一些生活小貼士等共用信息，然后針對隨訪患者具體問題給予個體化指導，督促患者按時服藥、定期監測血糖、堅持飲食控制、適量運動等。網絡隨訪中如患者提出疾病治療問題，則需與?？漆t師協商后在第2天對患者進行指導，必要時電話隨訪。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：*為χ2值；TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 血脂指標的測定 干預前(住院期間)及干預后(出院隨訪時)由護士采集患者靜脈血送檢，測定TC、TG及LDL-C。

1.3.2 血糖水平的測定 出院后確?；颊呔苷_監測血糖。每周日患者在家中使用血糖儀自行監測空腹、三餐后2 h及睡前手指血糖水平，共監測12周。

1.3.3 HbA1c和血壓的測定 患者于干預前(入院時)及干預后(出院隨訪時)由護士采集靜脈血2 ml，用美國伯樂公司的高壓液相HbA1c分析儀測量HbA1c水平?；颊哂诟深A前(出院前1 d)及干預后(出院隨訪時)由護士用臺式血壓計統一測量血壓。并觀察兩組患者HbA1c及血壓達標情況。依據2010年《中國2型糖尿病防治指南》[8]，HbA1c<7.0%，血壓<130/80 mm Hg為控制達標。

1.3.4 低血糖評定 2005年，美國糖尿病學會(ADA)將低血糖分為以下幾種類型[9]：(1)嚴重低血糖：需要他人幫助或急診住院，可能沒有測定血糖，但有引起低血糖的誘因及神經系統的顯著變化，補充葡萄糖后神經癥狀得到明顯改善；(2)癥狀性低血糖：臨床典型的低血糖發作，伴有典型的低血糖癥狀且血糖≤3.9 mmol/L；(3)無癥狀性低血糖：也就是未察覺的低血糖，無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9 mmol/L；(4)可疑癥狀性低血糖：出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖，不能鑒定是癥狀性低血糖還是相對低血糖；(5)相對低血糖：有典型的低血糖癥狀，但血糖>3.9 mmol/L，多為糖尿病治療過程中血糖下降過快引起。指導兩組患者分別記錄出院后1～4周低血糖事件發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后血脂指標比較 隨訪過程中，對照組有1例失訪，脫落率為2.0%。干預前兩組患者的TC、TG和LDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后試驗組患者的TC、TG和LDL-C低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者干預后的TC、TG和LDL-C均較干預前下降，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者血糖水平比較 出院后，試驗組患者各時間點空腹血糖水平及餐后2 h血糖水平均低于對照組(P<0.05，見圖1)。

Table2 Comparison of blood lipid indicators before and after intervention between the two groups

組別例數TC干預前 干預后TG干預前 干預后LDL-C干預前 干預后對照組4961±1852±11?26±1920±11?38±1332±09?試驗組5063±1748±08?24±1213±06?37±1327±07?t值 049 230 064 387 040 319P值>005<005>005<001>005<001

注：與干預前比較，*P<0.05

圖1 兩組患者各時間點血糖水平比較

Figure1 Comparison of the blood sugar level in each time between the two groups

2.3 兩組患者干預前后HbA1c比較 干預前兩組患者的HbA1c水平和HbA1c達標率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后試驗組患者的HbA1c水平低于對照組，HbA1c達標率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組患者干預后的HbA1c水平低于干預前，HbA1c達標率高于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者干預前后血壓達標率比較 干預前后兩組患者的血壓達標率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；且兩組患者干預后血壓達標率分別與干預前比較，差異亦無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表3 兩組干預前后HbA1c比較

Table3 Comparison of HbA1cbefore and after intervention between the two groups

組別例數HbA1c(%)干預前 干預后HbA1c達標情況〔n(%)〕干預前 干預后對照組49950±192805±161△0 7(143)△ 試驗組50954±231699±102△1(20)14(280)△χ2(t)值008?394? 097 578P值>005<001>005<001

注：*為t值；與干預前比較，△P<0.05；HbA1c=糖化血紅蛋白

表4 兩組干預前后血壓達標率比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of blood pressure success rate before and after intervention between the two groups

組別例數干預前干預后對照組4933(673)26(531)試驗組5035(700)36(720)χ2值00813792P值07760051

2.5 兩組患者低血糖事件發生率比較 出院后1～4周，兩組患者均無重度低血糖事件發生。試驗組監測血糖總次數為1 080次，低血糖次數為25次，低血糖發生率為2.3%；對照組監測血糖總次數為1 010次，低血糖次數為55次，低血糖發生率為5.4%。試驗組低血糖發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=13.89，P=0.000)。試驗組患者癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖及相對低血糖的發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組低血糖事件發生率比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of the incidence of hypoglycemic events before and after intervention between the two groups

組別例數癥狀性低血糖無癥狀性低血糖可疑癥狀性低血糖相對低血糖對照組4911(11)039(39)5(05)試驗組50 4(04) 3(03)18(17)0χ2值4019303219255373P值0045013800020026

3 討論

3.1 出院計劃新模式對糖尿病患者的意義 據最新調查顯示，中國糖尿病患者和糖尿病前期人數已占總人口的9.7%和15.5%，使糖尿病防治成為嚴重的公共衛生問題[10]。健康教育被公認為是糖尿病治療成敗的關鍵[11]。美國醫院協會界定出院計劃是一種集中性、協調性和整合性的過程，通過醫院、社區護理專業人員、患者、家屬共同合作，以確保患者在出院后均能獲得連續性護理。出院計劃包括入院評估、制訂出院計劃、實施計劃、出院指導和定期追蹤，對出院患者制定并實施有效出院計劃具有重要意義，且已經得到醫學護理工作者和不少發達國家政府健康主管部門的認可和重視[12]。李汝芬等[13]提出了基于出院準備服務概念的糖尿病健康教育設想：為糖尿病患者制定并實施有效的出院計劃，保障患者從入院到出院的連續性護理，教會患者合理飲食、正確的運動習慣和健康的生活方式，幫助患者控制病情，延緩并發癥的發生，提高生活質量。

3.2 出院計劃新模式可有效改善糖尿病患者血脂、血糖、HbA1c糖尿病是一種代謝綜合征。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)及糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)等大型循證醫學研究均表明，嚴格控制血糖、血脂、血壓可以減少或延緩糖尿病并發癥的發生和發展[14]。國內許多研究結果表明，通過加強對糖尿病患者的教育，不僅可以增強患者對臨床治療的依從性，預防各種急、慢性并發癥的發生和發展，提高患者的生存質量，而且對節約醫療費用、減輕社會經濟負擔均有較大的價值[15-16]。

本研究結果顯示，干預后試驗組TC、TG、LDL-C、各時間點的空腹血糖及餐后2 h血糖水平、HbA1c水平均低于對照組，且干預后試驗組HbA1c達標率高于對照組。提示出院計劃新模式在糖尿病患者控制血脂、血糖方面更具有優勢，有助于患者血糖的穩定和達標。本研究為2型糖尿病患者提供出院前準備及出院后隨訪，在患者入院48 h內開始全面評估患者的生理、心理、社會需求，包括：服用藥物；與疾病及健康相關的自我照顧知識，如飲食、運動、血糖監測、胰島素注射等；家屬的知識和能力。從入院時就有計劃地向患者及家屬提供適當的健康照顧，使其在住院期間獲得有關糖尿病的知識、技能；出院后對患者進行網絡(必要時電話)定期隨訪，強化鞏固相關知識，及時解答疑難問題，并給予正確的指導，讓患者得到應有的后續照顧，使患者能夠做到合理飲食、適量運動、遵醫囑服藥、定時監測血糖等，從而改善了患者的血脂、血糖及HbA1c水平。

3.3 出院計劃新模式可有效降低糖尿病患者低血糖事件發生率 血糖控制達標是減少或延緩糖尿病并發癥的關鍵[14]，而低血糖是糖尿病患者治療過程中最常見的并發癥。本研究中兩組患者分別記錄出院后1～4周低血糖事件發生情況，結果顯示，兩組均無重度低血糖事件發生，試驗組低血糖發生率均低于對照組，且試驗組患者癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖及相對低血糖的發生率低于對照組。說明出院計劃新模式可有效降低糖尿病患者低血糖事件的發生率。這可能與以下幾方面有關：(1)本研究在患者入院時就有計劃地為患者提供適當的健康照顧，為患者制訂個體化指導方案，以便患者隨身攜帶，使患者能夠對著圖文并茂的疾病知識進行學習。(2)出院計劃建立了隨訪管理，針對2型糖尿病發生低血糖的原因進行個體化指導[17]，讓患者及家屬了解低血糖原因、臨床表現、院外急救措施等相關知識，教會患者合理飲食、適量運動、在?？漆t師指導下合理用藥及按時監測血糖等，做好預防措施，從而降低了低血糖事件的發生。但是患者對于低血糖的判斷主要根據主觀感覺，而無癥狀低血糖是毫無察覺的低血糖，無明顯的癥狀，提示在今后的教育中應指導患者加強對血糖的監測，如監測運動后及睡前血糖。

綜上所述，2型糖尿病是與生活方式密切相關的疾病，藥物治療僅是其中的一個方面，合理飲食、適當運動、良好的心理狀態等生活方式的健康教育起著更重要的作用。本研究結果表明，出院計劃新模式這種以患者為中心的糖尿病教育管理團隊開展的飲食、運動、藥物和血糖監測等方面的教育和管理利于患者形成健康的生活方式，在平穩降低血脂、血糖、HbA1c水平以及減少低血糖事件發生率方面起到十分重要的作用。但出院計劃是合作性計劃，需要依靠醫院、社區、患者及家屬等團隊成員的協作共同完成，而國內的出院計劃還處于護士單獨工作的層面并且護士本身對出院計劃存在認知不足[18]。另外，組織實施出院計劃的護士還應具備豐富的臨床經驗與較高水平的?？浦R，因此有必要對護士進行出院計劃理論知識及專業知識的系統培訓與考核，使護士在制訂和組織實施出院計劃中能夠更好地發揮作用。

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