心電圖學系列講座(二十一)
——逸搏與逸搏心律

孫朝陽，趙 峰，畢春曉，李中健

人類心臟存在四級起搏點：竇房結、心房、房室交界區和心室，各級起搏點都有自身固有節律周期，其中竇房結自律性最高。在沒有保護機制的作用下，通過其頻率抑制作用使竇房結占據優勢地位，形成單一的竇性心律，抑制了低位頻率激動的形成，使其激動始終不能發放。當高位節律點發生病變或受到抑制而出現停搏或節律明顯減慢時(如病態竇房結綜合征)，或者因傳導障礙而不能下傳時(如竇房阻滯或房室阻滯)或其他原因造成長的間歇時(如期前收縮后的代償間歇等)，作為一種保護性措施，竇房結以下潛在的低位起搏點便被動發出激動，形成逸搏或逸搏心律，避免心臟停搏。這就是被動性異位搏動或心律。

各低位起搏點發生激動的頻率并不一致，一般的規律是離竇房結越近，頻率越快；反之，越慢。僅發生1～2個緩慢心搏稱為逸搏，連續3個或3個以上稱為逸搏心律。按發生的部位分為竇性、房性、房室交界性和室性逸搏。臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見，竇性逸搏罕見。

1 逸搏或逸搏心律的體表心電圖特點

1.1 延遲出現 逸搏周期均長于1個竇性周期或基本心律的周期，逸搏心律的頻率也都是緩慢的，一般多在20～60次/min。這表明逸搏或逸搏心律時，異位起搏點的自律性并不增高，是以其固有頻率發放激動的。當低位起搏點的頻率慢于其本身固有頻率(<20～40次/min)時稱為過緩的逸搏或逸搏心律。

1.2 有固定的逸搏周期 凡起源于同一起搏點的逸搏，即使是散在性的，逸搏周期多是固定的，其差距一般不超過0.08 s。

1.3 節律通常規則 低位逸搏起搏點的自律性受自主神經影響相對較小，故常比竇房結的自律性更為穩定，表現為節律常規則。有時逸搏心律也可有心律不齊或伴傳出阻滯，這在低位起搏點多見，如室性逸搏較交界性逸搏多見。

1.4 缺乏傳入阻滯 在逸搏和逸搏心律中，異位起搏點不再受到竇房結或其他高位起搏點的頻率抑制。一旦竇房結或其他高位起搏點又能發放激動或激動又可下傳時，則逸搏心律可立即消失。逸搏起搏點一旦有傳入阻滯，便可出現并行心律，此時逸搏可以以早搏的形式出現。

1.5 逸搏心律持續時間 逸搏心律持續時間可長可短。若竇性起搏點的起搏或傳導異常是永久性的，如在竇性停搏、三度房室阻滯時，則低位起搏點將持續不斷地發出激動而形成持續的逸搏心律。若竇性起搏點的起搏或傳導異常是暫時性的，例如暫時性的竇性心動過緩或竇房阻滯，則只出現l個或2個逸搏或只出現短暫的逸搏心律。有時竇性心律和逸搏心律的速率相等，若同時存在竇性心律不齊，則心電圖上竇性心律和逸搏心律將交互出現，通常是當竇性心律的速率比逸搏心律低時逸搏即出現。

2 逸搏或逸搏心律診斷條件

2.1 竇性逸搏和逸搏心律 臨床罕見或體表心電圖難以與其他心律鑒別。

2.1.1 竇性逸搏心電圖特征 在兩陣異位心律的間歇期內延遲出現的1～2次竇性心搏。心電圖表現延遲出現的P波形態與正常竇性P波完全相同，逸搏周期為0.6～1.2 s而且固定，異位節律消失后可立即恢復為竇性心律。

2.1.2 竇性逸搏心律心電圖特征 心電圖表現為異位心律終止后延遲出現的3次或3次以上過緩的竇性逸搏，其頻率<60次/min。

2.2 房性逸搏和逸搏心律 當竇房結激動的形成或傳導發生障礙時(常見病竇綜合征、早搏后長代償間期等)，心房中的異位起搏點將從竇性的頻率抑制效應中解脫出來，以其固有頻率產生舒張期自動除極，該激動仍經正常的房室傳導系統下傳至心室。這種逸搏稱為房性逸搏。

2.2.1 房性逸搏心電圖特征 (1)在1個較竇性心動周期更長的間歇之后，出現1個房性P′波(P′波形態異于竇性P波)。(2)P′-R間期0.12～0.20 s(見圖1)。

2.2.2 房性逸搏心律心電圖特征 (1)竇性P波消失，連續出現3個或3個以上的房性逸搏。(2)頻率50～60次/min(見圖2)。

圖1 心電圖示竇性心動過緩、室性早搏后出現過緩的低位房性逸搏

Figure1 The ECG shows sinus bradycardia，slow and low atrial escape beat after ventricular premature beat

圖2 心電圖示房性逸搏心律

2.3 交界性逸搏和逸搏心律 當竇性停搏、竇房阻滯、不完全性或完全性房室阻滯及早搏后的長代償間歇等使心室搏動發生過長的間歇時，交界性起搏點便脫離竇房結的控制而發出1～2次異位搏動，稱為交界性逸搏，3次或3次以上稱為交界性逸搏心律。

2.3.1 交界性逸搏心電圖特征 (1)在1個較竇性心動周期更長的間歇之后，出現1個室上性QRS波群，其形態與竇性下傳者相同，或伴非時相性室內差異性傳導而略呈畸形。(2)此QRS波群前后可有逆行P′波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PaVR直立)，P′-R間期<0.12 s。R-P′<0.20 s，逆行P′波也可重疊于QRS波中不能明視(見圖3)。

2.3.2 交界性逸搏心律心電圖特征 (1)連續出現3個或3個以上的交界性逸搏(見圖4、5)。(2)心率40～60次/min。

注：上圖心室率為57次/min，R-R間期相等，QRS波群正常，在每組QRS波群之前均有恒定的逆行P′波，P′-R間期<0.12 s；中圖心室率為59次/min，R-R間期相等，QRS形態正常，在QRS波群前后均無P′波，其P′波隱藏于QRS波中；下圖示心室率為57次/min，R-R間期相等，QRS形態正常，在每組QRS波群之后均恒定有逆行P′波，R-P′間期<0.20 s

圖3 心電圖示交界性逸搏心律

Figure3 The ECG shows junctional escape rhythm

圖4 心電圖示竇性心律，三度房室阻滯，交界性逸搏心律(上圖)和室性逸搏心律(下圖)

Figure4 The ECG shows sinus rhythm，three-degree atrioventricular block，junctional escape rhythm(image above) and ventricular escape rhythm(image below)

圖5 心電圖示心房纖顫，三度房室阻滯，交界性逸搏心律(上圖)和室性逸搏心律(下圖)

Figure5 The ECG shows atrial fibrillation，three-degree atrioventricular block，junctional escape rhythm(image above) and ventricular escape rhythm(image below)

2.4 室性逸搏和逸搏心律 室性逸搏為起源于心室內的異位逸搏心律，心率20～40次/min，見于竇房結、心房和房室交界區處于抑制狀態或位于房室束分支以下的三度房室阻滯時，亦可由奎尼丁等藥物中毒引起，亦常為臨終前的一種心律。心電圖示心室律規則或不規則，QRS波群寬大畸形(起源于束支近端的畸形可不明顯)。臨終前的心室自主心律，QRS時限可達0.16 s以上，并呈多種形態、心室率慢而規則，心室自主心律可嚴重影響心排出量，引起低血壓、休克或Adams-Stokes綜合征。

2.4.1室性逸搏心電圖特征 (1)在1個較竇性心動周期更長的間歇之后，出現1個寬大畸形QRS波群。(2)一般其QRS波群前后無相關P波(見圖6)。

2.4.2 室性逸搏心律心電圖特征 (1)連續3個或3個以上的室性逸搏，起搏點越低，QRS波群寬大畸形越明顯。(2)心室率在20～40次/min。(3)若有竇性P波與QRS波群無關，可見心室奪獲和室性融合波(見圖7)。

3 逸搏奪獲性心律

逸搏性QRS波群(交界性或室性逸搏)之后接踵出現1個竇性激動，該激動在引發1個竇性P波之后，又下傳至心室引發1個QRS波群，心電圖表現為QRS-P-QRS序列，在竇性搏動與逸搏的關系中，竇性搏動好似“提前”出現，故稱為“逸搏奪獲性心律”。如果逸搏奪獲性心律連續發生，則稱為“逸搏奪獲二聯律”。

3.1 心電圖特征 (1)兩個交界性逸搏或室性逸搏中夾有1個竇性P波；(2)P-R間期>0.12 s；(3)PP間隔與竇性周期相符，竇性P波并不提前出現；(4)RR間隔可因竇性心律不齊而有所改變(見圖8、圖9)。

注：該圖為同步描記，室性逸搏與其前P波無關系

圖6 心電圖示室性逸搏

Figure6 The ECG shows ventricular escape beat

注：第2個QRS波為融合波，形態介于竇性下傳的QRS波與室性QRS波之間

圖7 心電圖示加速性室性逸搏心律(心室率70次/min)，室性融合波

Figure7 The ECG shows accelerated ventricular escape rhythm(ventricular rate：70 bpm)，ventricular fusion beats

圖9 心電圖示室性逸搏心律，部分伴竇性奪獲

3.2 鑒別診斷 主要與反復搏動相鑒別，重點觀察2個QRS波群中P波極性及PP序列。逸搏奪獲二聯律中兩個QRS波群之間的P波為竇性而非逆行性P′波，而且整份心電圖上一系列的即間隔的測量上，PP間隔保持竇性激動的間距。后者兩個QRS波群中間的P′波是逆行性的，該逆行性P′波與其前后PP不同(見圖10)。

圖10 心電圖示交界性逸搏心律伴竇性奪獲二聯律(上圖)和交界性逸搏心律伴反復搏動二聯律(下圖)

Figure10 The ECG shows junctional escape rhythm with sinus capture coupled rhythm(image above),and junctional escape with junctional reciprocal beat coupled rhythm(image below)

4 逸搏與逸搏心律的出現在評價竇房結、房室結功能中的作用

臨床遇有嚴重而持久的竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，擬診病態竇房結綜合征。但由于該病起病隱匿，發展緩慢，早期患者常因無明顯自覺癥狀而漏診，給臨床診斷帶來一定困難。

對竇房結功能的檢查分為無創和有創兩大類，通常首選無創性檢查方法。其中經食管心臟電生理檢查了解竇房結功能價值較高。經食管心臟電生理檢查可以作為病態竇房結功能檢查的“銀標準”，可以彌補無法進行竇房結心電圖檢查的不足，在其診斷中具有重要參考價值。

在經食管心臟電生理檢查中，當應用超速心臟抑制刺激，如S1S1刺激或S1S2程控刺激時，高位起搏點發生病變或受到抑制而出現停搏或節律明顯減慢時(如病態竇房結綜合征)，此時逸搏或逸搏心律更易出現。可以通過測定竇房結恢復時間或竇交恢復時間了解竇房結和房室結傳導功能。

當竇房結自律性明顯低于房室交界區，或竇房有傳出阻滯時，可出現房室交界區逸搏或逸搏心律。此時交界區恢復時間一般在1 500 ms以內，如交界區恢復時間>2 000 ms，或當竇房結恢復時間>2 000 ms仍無交界區逸搏出現，提示雙結病變(見圖11)。

注：患者病史不詳，因超過5 s時間未出現逸搏和逸搏心律(中圖和下圖)而心房起搏，竇房結恢復時間(SNRT)異常，提示竇房結、房室結雙結病變

圖11 經食管心臟電生理檢查診斷雙結病變

Figure11 Double node lesions diagnosed by trans-esophageal cardiac electrophysiology