新醫改形勢下鄉村醫生的收入補償現狀及對策研究

于倩倩，尹文強，黃冬梅，郭洪偉

2009年新醫改提出了實施國家基本藥物制度和基本公共衛生服務均等化的要求，鄉村醫生的收入渠道隨之發生了變化，由原來的業務收入為主轉化為政府補助為主，主要包括公共衛生服務補助、基本藥物補助和一般診療費三部分。本研究以此三種收入渠道為切入點，通過定量調查和定性訪談，了解鄉村醫生的收入補償現狀及存在的問題，同時基于公平理論的分配公平，探討鄉村醫生的利益訴求，以期為制定合理的薪酬補償機制提供建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 根據經濟發展水平，按照分層隨機抽樣的原則，選取山東省日照、濟寧、濟南、臨沂及德州5個市，每個市選取3個縣，每個縣選取2～4個鄉鎮，每個鄉鎮選取3所村衛生室，共選取134所村衛生室的621名鄉村醫生作為問卷調查對象。按照信息飽和的原則，選取14名了解村衛生室基本情況且易于交流的鄉村醫生作為訪談對象。

1.2 調查方法 2012年7月課題組實施調研。本研究采用課題組設計的《鄉村醫生調查問卷》和《鄉村醫生訪談提綱》，運用定量調查和定性訪談相結合的方法進行調查。調查問卷的主要內容包括個人基本情況、新醫改下鄉村醫生收入情況、基本藥物制度實施后收入情況、轄區內其他行業人員收入情況以及鄉村醫生對收入的滿意度等，共發放問卷621份，有效回收621份，有效回收率為100.0%。定性訪談的主要內容包括鄉村醫生的基本公共衛生服務的補償標準、基本藥物的補助方式及一般診療費的補助標準等現狀及存在的問題，對訪談結果進行歸納分析。

1.3 質量控制方法 調查前抽取工作認真、有豐富現場經驗的教師和在校研究生作為調查員，進行統一培訓，保證調查口徑統一；每一地區調查問卷回收后，由各組長負責審核，保證問卷的完整性和準確性；每一地區的定性訪談結束后，調研小組共同討論并及時整理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 鄉村醫生的基本情況 調查的621名鄉村醫生中，男399人(占64.3%)，女222人(占35.7%)；年齡21～80歲，平均年齡44歲，其中60歲以上者占9.7%；文化程度以中專為主，占72.8%；55.7%的鄉村醫生未定職稱，25.9%的鄉村醫生為初級職稱；52.1%的鄉村醫生沒有執業資格證[1]。

2.2 鄉村醫生的收入補償現狀 國家基本藥物制度和基本公共衛生服務均等化等政策的相繼推行，改變了鄉村醫生以藥品利潤為主要來源的收入渠道[2]。縱向比較，鄉村醫生目前的月均收入為1 130.9元，比基本藥物制度實施前降低了770.7元，目前收入是期望收入的三分之一左右；橫向比較，目前鄉村醫生的月均收入除比轄區內居民收入平均高314.0元外，比轄區內鄉村小學教師、村干部的收入都低，尤其是與鄉村小學教師的差距較大(1 696.8元)[1]，鄉村醫生的收入分配不公平感凸顯。具體補償情況如下。

2.2.1 鄉村醫生基本公共衛生服務補助的標準不明確、不及時到位 鄉村醫生承擔大量的基本公共衛生服務，多數鄉村醫生已經意識到該工作的重要性，但由于工作人員少、工作量大，在一定程度上影響公共衛生服務質量的提高，甚至影響一般診療服務的提供。鄉村醫生提供的基本公共衛生服務通過政府購買服務的方式進行合理補助。目前基本公共衛生服務補助的發放流程為：鄉村醫生按照鄉鎮衛生院要求提供健康檢查、檔案建立、隨訪、健康教育等基本公共衛生服務，并填寫一系列表格，然后由鄉鎮衛生院負責統計工作量。目前基本公共衛生經費按服務人口計算，每服務人口的標準25～30元不等，鄉鎮衛生院和村衛生室按照一定比例分配，不同地區比例不同，其中有些地區鄉村醫生的費用占40%，有些地區占60%。鄉鎮衛生院預付一部分給鄉村醫生，然后通過績效考核發放剩余部分。調查數據顯示，40.3%(250/621)的鄉村醫生認為公共衛生服務補助不及時且無周期性。定性訪談也發現，一些地區基本公共衛生服務的經費發放滯后，有些達到一年多，引起鄉村醫生的不滿。對基本公共衛生服務費用如何補助、績效如何考核，多數鄉村醫生反映“發多少就拿多少，并不清楚具體發放標準，如何進行考核。”

2.2.2 鄉村醫生的基本藥物補助方式不合理，補償水平低 村衛生室實施基本藥物制度后，鄉村醫生的藥品利潤為零，為保證鄉村醫生合理收入不降低，調查地區的各級財政對實施基本藥物制度的村衛生室按照6 000元/年/人的標準落實補助經費，但各地區的補助方式不同。主要有幾種：第一種是按購進基本藥物的總費用×15%進行補助，然后補助的費用由村衛生室人員進行分配；第二種是按每名鄉村醫生每月500元標準進行補助，但有些地區由于存在鄉村醫生超編的情況，平均后補助費用每月不足500元；第三種是將基本藥物補助為鄉村醫生購買企業職工養老保險；第四種是按照鄉村醫生的服務人口，每月補助為8元×服務人口，按照這種方式服務人口少的地區每名鄉村醫生每年補助3 000～4 000元。

調查數據顯示，72.5%(450/621)的鄉村醫生認為補助額度不能滿足需要，44.8%(278/621)的鄉村醫生不滿意基本藥物的補助方式。定性訪談也發現，不同的補助方式存在下列問題，如按購進藥物總費用的多少或服務人口進行補助，對一些門診量小、服務人口少的村衛生室影響較大，甚至得到的補助不能滿足一些村衛生室的日常開支；對以基本藥物補助為鄉村醫生購買養老保險的方式，出發點雖好，但與目前鄉村醫生收入水平低、甚至基本需求不能滿足的現狀不符合；多數鄉村醫生比較認可按照每名鄉村醫生500元/月的方式進行補助，不受其他因素的影響，但由于資金總額有限，一些地區鄉村醫生超編，平均分攤后補助標準會大大降低。基本藥物的補償遠低于原來藥品利潤，甚至一些地區基本藥物費還由村衛生室墊付，增加了其經濟負擔。

2.2.3 鄉村醫生的一般診療費用補助滯后，墊付資金壓力大 目前村衛生室的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務成本合并為一般診療費，主要通過新農合基金報銷實現。調查地區一般診療費用補助標準主要有三種，一是按療程收取診療費，一個療程5 d，不同地區收取的費用3～6元不等，多數鄉村醫生反映療程太長。特別是針對鄉村醫生比較青睞的輸液，“5 d獲得5～6元錢，然后2～4個醫生平分，材料成本費用都不夠，勞務費太少”。二是按照門診處方費用收取診療費，處方費用大于10元則為1診次，收費6元，門診處方低于10元則不收取診療費。三是按照每次診療不高于6元的標準收費，靜脈注射6元，肌肉注射4元，購藥2元。一般診療費的費用新農合報銷80%，居民自付20%，并且門診報銷封頂線是每人每年30～60元不等。

鄉村醫生一般診療費的發放，首先需要鄉鎮衛生院審核處方是否符合要求，不符合要求的不給予補償。而鄉鎮衛生院的審核不是通過網上信息化管理系統，而是審核鄉村醫生上交的紙質處方，工作量大、效率低。定性訪談發現，一些鄉村醫生反映一般診療費補償不能及時到位，“門診處方都上交好幾個月了，到現在還沒得到補助，錢都是我們自己墊的，”同時近半數的鄉村醫生并不明確一般診療費如何報、何時報等具體程序。目前一些地區新農合門診報銷費用年底清零的規定，導致年底出現村民默許甚至合謀鄉村醫生套現的現象。

鄉村醫生的收入來源、補償方式及存在問題具體見表1。

表1 鄉村醫生的收入來源、補償方式及存在問題

3 討論

新醫改后，鄉村醫生的收入降低，甚至一些鄉村醫生的收入連最基本的生活都不能保障，在與當地小學教師、村干部的薪酬待遇比較后的不公平感更加凸顯，不合理的薪酬分配機制導致鄉村醫生隊伍處于不穩定狀態，有些地區的鄉村醫生流失現象嚴重[3-4]。以往的研究證實，收入分配的結果公平和過程公平對員工的工作積極性、穩定性有著正向作用，薪酬分配機制設計時需充分考慮這些影響因素。基于此，提出以下建議。

3.1 明確鄉村醫生基本公共衛生服務經費的補助標準，提高補償水平 目前鄉村醫生承擔的基本公共衛生服務，包括健康檔案的維護與管理、定期隨訪等，人員少工作量大[5]，但公共衛生服務經費補助標準不明確且不及時到位，一是不利于提高鄉村醫生的工作積極性，導致出現弄虛作假的現象；二是不利于監督基本公共衛生服務經費的利用，易出現鄉鎮衛生院對經費的截留、挪用，加大鄉村醫生對鄉鎮衛生院的不信任；三是不利于鄉村醫生工作自糾，及時改善基本公共衛生服務中不符合要求的工作內容。建議各個鄉鎮衛生院公示對村衛生室基本公共衛生服務的補助標準及考核的具體要求。在鄉鎮衛生院宣傳欄定期張貼各村公共衛生服務經費的發放情況，提高鄉村醫生薪酬的透明度，降低對鄉鎮衛生院的不信任與不滿，讓雙方工作協調有序。鼓勵居民作為第三方，監督鄉村醫生提供基本公共衛生服務的真實性和經費的使用情況，確保工作高質有效的完成。同時，為提高鄉村醫生的工作積極性，充分考慮其工作付出與報酬，進一步提高補助標準，充分體現其勞務價值，保證基本公共衛生工作的數量與質量。

3.2 合理設計鄉村醫生的基本藥物補助方式和額度 藥品利潤是基本藥物制度實施前鄉村醫生的主要收入來源，藥品零利潤后，基本藥物補助的方式和水平在很大程度上影響著鄉村醫生的工作滿意度、積極性和穩定性。目前調查地區存在各種補助方式，一些補助方式引起了鄉村醫生的不滿，出現了私自銷售非基本藥物的不良現象，阻礙了基本藥物制度的推行。合理設計基本藥物的補助方式，需要考慮多個因素，不要單以基本藥物的購進量或者服務人口數量來確定鄉村醫生的補助水平。對于基本藥物的購進量少、服務人口少的地區，需要選擇合適的補助方式，參照當地相同地位的群體或者與那些在社會地位主要方面相似、其他方面相異的各種群體的收入水平，合理設計其補助額度，提高鄉村醫生對基本藥物制度的認同度，同時及時發放基本藥物的墊付費，減輕村衛生室的負擔。

3.3 有效利用新農合基金，提高一般診療費的補償標準且確保及時到位 新農合政策減輕了居民的疾病經濟負擔，目前鄉村醫生的一般診療收入來源于新農合基金，但不同地區的標準不同。按診療療程收費的方式一定程度上降低了醫生青睞于輸液的醫療行為，但對于靜脈輸液，由于耗材高，醫生時間成本大，而制定的一個診療療程時間較長，補助水平低，由于處方審核的效率低導致補助不及時到位，增加了鄉村醫生的經濟負擔與不滿。建議根據鄉村醫生的醫療服務合理設計一般診療費的診療療程，并提高診療費的發放標準，保證及時到位。由于現行的一般診療費發放時間較短或宣傳不到位等原因，一些鄉村醫生不知曉一般診療費的補助標準及發放時間，建議采取加大宣傳等措施提高鄉村醫生對政策的認知與認同。取消一些地區實施的新農合門診費用年底清零的政策，基金費用可以累積使用，讓保險基金真正起到分擔醫療風險的作用，提高其利用率，減少基金的過度浪費。

3.4 建立完善的信息化網絡系統，降低核查工作量的成本，提高效率 目前97%的村衛生室實施了鄉鎮一體化管理，鄉鎮衛生院委托村衛生室承擔了公共衛生服務和基本醫療等多種工作，并給予工作的監督指導與薪酬的發放。為讓雙方工作更好的協調開展，建議村衛生室和鄉鎮衛生院建立完善的信息網絡系統，包括上下互通的公共衛生服務、一般診療服務和基本藥物補助等相關的網絡板塊，并充實其確定具體的服務項目、服務人群、服務內容和服務次數，結合實際的工作，及時填充相關工作內容，并與鄉鎮衛生院聯網，方便鄉鎮衛生院負責人員定期查看和核實工作量，通過不定期調查居民的方式了解鄉村醫生基本公共衛生服務情況、一般診療服務的質量和數量及群眾的滿意度等，制定合理的考核機制，提高鄉鎮衛生院工作人員的工作效率，保證經費發放及時到位。

1 于倩倩，尹文強，趙延奎，等.鄉村醫生對基本藥物政策認知和評價及對策研究[J].中國全科醫學，2014，17(19)：2277-2280.

2 苖艷青，王祿生.基本藥物制度下村醫收入的補償渠道研究[J].中國衛生政策研究，2011，4(9)：35-40.

3 梁震宇,馬新顏.社區衛生人力資源管理(一)——人才流失的原因[J].中國全科醫學,2013,16(2)：469.

4 楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.北京市某區村衛生室的人力資源現狀及發展對策[J].中國全科醫學，2011，14(21)：2424-2427.

5 黎國慶,袁兆康,劉勇,等.欠發達地區鄉村醫生對電子健康檔案“知信行”情況的現狀調查分析[J].中國全科醫學,2013,16(2)：442.