糞石性結腸穿孔臨床特點的系統評價

畢敬濤，郭晏同，趙景明，伊 新，王 欣，胡 琳，劉亞奇，侯曉蕾

糞石性結腸穿孔(stercoral perforation of colon，SPC)是一種少見的致命性急腹癥，該病病因不明，且缺乏特異性臨床表現，術前確診率低，常延誤診治，預后較差。因SPC發病率低，目前仍沒有大宗病例報道及相關的試驗研究結果。本研究采用系統評價方法對現有臨床證據進行總結，旨在深入探討SPC的發病誘因、臨床表現及早期診斷方法，為臨床工作者提供有力的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 (1)納入標準：經手術確診的SPC個案報道及臨床研究，包括中文和英文文獻；(2)排除標準：病例敘述不清晰、臨床資料不完整、未行腹部X線或CT檢查等，無法獲取全文及重復報道文獻。

1.2 文獻檢索策略 采用電子文獻數據庫和網絡引擎兩種方法進行檢索。電子文獻數據庫包括萬方期刊數據庫、中國生物醫學數據庫、中國科技期刊數據庫(維普期刊數據庫)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、Medline、PubMed、Elsevier電子期刊全文數據庫、Springer數據庫、Ovid平臺數據庫共9個數據庫。使用Google、Yahoo、Baidu網絡搜索引擎。檢索年限為1966-01-01至2013-09-01。采取自由詞檢索方式進行檢索，并對檢索到的文獻的參考文獻進行檢索，以擴展資料納入范圍。中文檢索詞：“結腸糞性穿孔”“糞性腸穿孔”“糞性穿孔”“結腸穿孔，糞性”“糞性”“直腸穿孔”“糞石梗阻”“慢性便秘”“自發性結腸破裂”；英文檢索詞：“stercoral perforation”“stercoral，perforation”“stercoraceous perforation”“stercoraceous，perforation”“fecal impaction”“faecal impaction”“stercoral”。

1.3 資料提取 由2名評價員嚴格按照文獻納入與排除標準篩選符合要求的文獻并進行質量評估，獨立提取病例詳細信息，遇有不一致時通過協商解決，必要時通過E-mail方式與作者聯系，以獲取詳細準確的病例信息。提取的資料包括文獻作者、發表時間、文題、刊名及病例性別、年齡、發病誘因、臨床表現、影像學表現、治療措施以及預后等。

2 結果

2.1 文獻檢索情況 初步檢索共獲得相關中文文獻47篇，英文文獻233篇，根據文獻排除標準去除重復報道、病例敘述不清晰、資料不完整、診斷不明確及無全文文獻后，最后共納入54篇文獻[1-54]，其中中文文獻15篇，英文文獻39篇，共包括91例病例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻發表時間及國家(地區) 納入文獻的發表時間為1973—2013年，其中2001—2013年發表的文獻共39篇；共來自19個國家(地區)，具體見表1。

2.3 病例一般情況 納入的91例病例中男44例，女47例；年齡4～106歲，平均63.9歲；69例病例有發病到就診時間的描述，為2～720 h，其中≤24 h者44例(63.8%)，>72 h者13例(18.8%)；57例病例有白細胞計數的描述，其中<4×109/L者3例(5.3%)，(4～10)×109/L者15例(26.3%)，>10×109/L者39例(68.4%)。治療方面，所有病例進行了手術治療，其中45例(49.5%)行Hartmann術，12例(13.1%)行腸穿孔外置術；預后方面，15例病例(16.5%)在術中或術后4周內死亡，其余76例(83.5%)術后4周隨訪生存。詳見表2。

2.4 發病誘因及既往史 72例病例有發病誘因的描述，其中無明顯誘因46例(63.8%)，用力排便16例(22.2%)，暴飲暴食4例(5.6%)，藥物灌腸4例(5.6%)，應用瀉藥2例(2.8%)。71例病例有排便情況的描述，其中有慢性便秘史者62例(87.3%)。27例病例有藥物史的描述，其中12例(44.5%)長期應用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，7例(25.9%)長期應用阿片類藥物，4例(14.8%)長期應用抗精神類藥物，4例(14.8%)長期應用瀉劑。

表1 納入文獻的發表時間及國家(地區)

表2 納入病例的一般情況

2.5 臨床表現 90例病例有腹痛的描述，其中腹痛88例(97.8%)；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部30例(37.5%)，下腹部26例(32.5%)；67例病例有是否腹脹的描述，其中腹脹20例(29.9%)；67例病例有是否惡心、嘔吐的描述，其中惡心、嘔吐28例(41.8%)；63例病例有是否發熱的描述，其中發熱31例(49.2%)；72例有是否便血的描述，其中便血4例(5.6%)；83例病例有腹部體征的描述，其中全腹部腹膜炎59例(71.1%)，局限性腹膜炎15例(18.1%)，無腹膜炎9例(10.8%)；其他臨床表現包括心動過速、嘔血、肛周痛、排尿困難、昏迷。詳見表3。

表3 納入病例的臨床表現

2.6 影像學表現 62例病例術前行立位腹部平片檢查，其中6例術前明確診斷，術前診斷率為9.7%；立位腹部平片主要表現：單側或雙側膈下游離氣體影、下腹結直腸內糞塊影及腸管擴張等。29例病例術前行腹部CT檢查，其中16例術前明確診斷，術前診斷率為55.2%；CT主要表現：腸管內和/或腸管外糞塊影，腹腔內游離氣體影，腸管旁氣泡征及脂肪結構紊亂，腸管壁增厚、變薄、模糊或不完整，腸管擴張，腸管旁或腹腔積液等。

3 討論

SPC最早在1894年由Berry[55]首先報道，但至今沒有一個確切的定義，通常認為是由于糞便團塊的持續壓迫造成腸壁缺血、潰瘍形成，最終導致腸穿孔[56]。隨著對SPC的認識深入以及重視程度的提高，2000年以后報道的SPC病例越來越多，但多在術中才能確診，而術前常被誤診為結腸腫瘤穿孔，上消化道穿孔或其他疾病。

3.1 發病誘因 本研究通過分析納入的91例病例發現，SPC可發生于任何年齡段，60歲以上老年人為高發人群，占63.7%。研究表明，SPC多有易感因素或發病誘因。本組病例中72例有發病誘因的描述，其中無明顯誘因者占63.8%；71例有排便情況的描述，其中有慢性便秘史者占87.3%；27例有藥物史的描述，其中44.5%長期應用NSAIDs，25.9%長期應用阿片類藥物，14.8%長期應用抗精神類藥物，14.8%長期應用瀉劑。還有一部分患者為老年癡呆患者，嚴重者長期臥床需人照顧。各種因素引起胃腸功能障礙，導致糞便易形成質硬團塊，不易通過相對狹窄的遠端結腸，造成腸內壓增高，而糞便團塊持久的壓迫使血供不良的對系膜緣腸壁缺血、潰瘍，最終導致穿孔。本研究有發病誘因的72例病例中，用力排便者占22.2%，暴飲暴食者占5.6%，藥物灌腸者占5.6%，應用瀉藥者占2.8%，表明腹壓瞬時增高、腸管內壓力增高導致了腸壁上糞石壓迫性潰瘍的穿孔，引起糞性腹膜炎，提示長期嚴重便秘是SPC的重要原因，但不是必要條件。Serpell等[57]報道，SPC患者中61%～81%有便秘病史，其余患者可能沒有任何病史或發病誘因。因此在臨床工作中，對于無誘因的腹痛更不能忽略，在問診和檢查時應予以足夠的重視，對具備SPC高危因素的老年患者要警惕SPC的可能，并及早應用改善胃腸功能的措施，如增加富含膳食纖維的飲食及通便灌腸等，做好預防工作，改善患者預后。

3.2 臨床表現 本研究中90例病例有腹痛的描述，其中腹痛者占97.8%；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部者占37.5%，下腹部者占32.5%，常伴有腹脹、惡心、嘔吐、發熱、便血等，部分患者可有心動過速、嘔血、肛周痛、排尿困難、昏迷等。可見SPC臨床表現呈現多樣，且無特異性，給臨床診斷造成了一定困難，容易出現誤診誤治，延誤病情。因此，臨床上對于不典型腹痛患者要引起足夠重視，分析其有無SPC的高危因素及發病誘因，警惕SPC的可能。

本研究中83例病例有腹部體征的描述，其中全腹部腹膜炎者占71.1%，局限性腹膜炎者占18.1%，無腹膜炎者占10.8%。腹膜炎是胃腸穿孔的重要體征，是開腹探查的手術指征，但SPC有其特殊性，可表現為腹部很局限的腹膜炎或無腹膜炎表現，且部分SPC患者的白細胞計數在參考范圍內或低于參考范圍，嚴重影響臨床診斷。SPC的臨床表現及病情進展可能取決于穿孔大小、位置以及機體的反應能力。本研究中69例病例有發病到就診時間的描述，為2～720 h，其中≤24 h者占63.8%，>72 h者占18.8%；57例病例有白細胞計數的描述，其中<4×109/L者占5.3%，(4～10)×109/L者占26.3%，>10×109/L者占68.4%。分析部分病例就診較晚的原因是腸穿孔小、無膈下游離氣體及明顯腹腔滲出，加上患者高齡、反應遲鈍和抵抗力低下，其腹痛不劇烈，腹膜刺激征不典型；如實驗室檢查結果不支持腹腔感染等則容易延誤診治而影響患者預后，因此臨床工作中應該引起重視，加強對SPC相關知識的宣教及學習，以期早發現、早診斷、早治療，積極改善患者預后。

3.3 早期診斷 隨著電子計算機的廣泛應用及影像學技術的迅猛發展，多層螺旋CT以及三維重建技術為臨床診斷提供了強大的技術支持，已成為急腹癥診斷與鑒別診斷的重要手段[58]，尤其是對于臨床表現不典型的病例。本研究中62例病例術前行立位腹部平片檢查，術前診斷率為9.7%；29例病例術前行腹部CT檢查，術前診斷率為55.2%。對于臨床表現、實驗室檢查結果與實際病情不符的病例，CT檢查尤為重要，腹部CT較立位腹部平片能顯示更多信息，通過特異的CT表現可明確SPC的診斷，有利于術前充分準備，制定手術方案，從而改善患者預后。

3.4 治療及預后 本研究中所有病例進行了手術治療，其中49.5%行Hartmann術，13.1%行腸穿孔外置術，其他還包括腸切除吻合+保護性造瘺、腸修補+近端保護性造瘺、單純乙狀結腸造瘺、單純腸切除吻合、單純腸修補、結腸部分切除+腸管外置、結腸雙口造瘺等；預后方面，15例病例(16.5%)在術中或術后4周內死亡，其余76例(83.5%)術后4周隨訪生存。Hartmann術是SPC主要的手術方式，效果肯定，但需要麻醉、手術時間較長，且為了還納造口還要進行二次手術。對于高齡、合并癥較多、難以耐受大手術及麻醉且穿孔較小、腹腔污染輕的病例，可以考慮行腸外置術、腸修補術等。而隨著近年來影像學技術及手術操作水平的發展、危重癥醫學的進步以及對SPC的認識加深，SPC病死率逐漸降低。

總之，SPC雖然少見，但在急腹癥的診斷和鑒別診斷中應常規考慮，合并慢性便秘等的老年病例出現不明原因腹痛時要警惕SPC的可能；腹部CT可作為首選檢查，早期診斷、及時采用療效確切的手術治療是改善患者預后的重要措施。但本研究采用病例報告進行系統評價，文獻證據等級相對較低，有可能存在文獻發表偏倚、選擇性偏倚等，所得結論有一定的局限性，仍有待于進一步深入研究。

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