一例閉鎖綜合征合并呼吸衰竭患者的護(hù)理體會(huì)

王 穎 王冬梅 王 丹

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

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一例閉鎖綜合征合并呼吸衰竭患者的護(hù)理體會(huì)

王 穎 王冬梅 王 丹

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

閉鎖綜合征；呼吸衰竭；護(hù)理

閉鎖綜合征（locked in syndrome,LS）又稱去傳出狀態(tài)，主要見于基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞。患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，意識清醒，對語言理解無障礙，出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱[1]。本病致死、致殘率高，預(yù)后多不佳。我科收治1例閉鎖綜合征患者，年齡高，基礎(chǔ)病多，經(jīng)過我們精心的護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者男，98歲，主因“咳痰、喘息1周”于2013年5月6日入院。既往陳舊性腦梗死、心功能不全史。入院后查胸部CT考慮肺感染、雙側(cè)肺氣腫、胸腔少量積液、心包少量積液、兩肺間質(zhì)病變，予抗感染、化痰、解痙及改善循環(huán)治療?；颊哂?月12日突然出現(xiàn)呼吸困難，痰多，不能言語，肢體不能活動(dòng)，血氧飽和度下降至70%,血壓最高210/110mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,查血?dú)夥治鯬H 7.39，PCO264mmHg，PO241mmHg，K+4.0mmol/L，Na+131mmol/L,HCO3-27.2mmol/L，BE(B)3.7mmol/L，隨即轉(zhuǎn)入老年ICU，轉(zhuǎn)入后查體T 35.6℃，P 71次/分,R 20次/分, BP 114／65mmHg，SpO288%，患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射（+），雙眼上下視正常，水平眼球不能運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)角膜反射消失，眼瞼可閉合，壓框反射（-），口唇不紺，頸軟，無抵抗，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音及痰鳴音。心音有力，心率71次／分，律齊。四肢刺激不動(dòng),肌力為0級。雙巴氏征（-），腱反射（-），病理反射（-）。給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧仍不能維持，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)入10天后患者行氣管切開術(shù)，積極控制感染、解痙、化痰、加強(qiáng)氣道管理、營養(yǎng)免疫支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡治療后病情趨于穩(wěn)定，于移動(dòng)呼吸機(jī)支持下查腦CT提示橋腦及右側(cè)小腦梗死灶、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶、腦萎縮較前加重。請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后綜合診斷：急性腦干梗死、閉鎖綜合征，給予脫水降顱壓、抗血栓、營養(yǎng)神經(jīng)及全身支持療法，同時(shí)配合按摩，取得了良好效果，延長了患者生命。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察由于腦干缺血嚴(yán)重，可能導(dǎo)致不同程度的呼吸衰竭，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化?；颊咴霈F(xiàn)頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室速，因密切監(jiān)護(hù)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予利多卡因及胺碘酮治療后患者心律轉(zhuǎn)復(fù)，避免了惡性事件的發(fā)生，患者住院期間血壓不穩(wěn)定最高210/113mmHg，及時(shí)給予硝苯地平5mg胃管注入降壓。患者高齡長期臥床，設(shè)專人護(hù)理，加床檔保護(hù)，床頭抬高15～30°，患者四肢及頭頸均為全癱，不能說話，面無表情，為了與昏迷及去大腦皮層狀態(tài)區(qū)別，經(jīng)常通過對話呼喚和刺激判斷患者的意識程度，患者能意識到呼喚自己的名字，按指令完成睜眼、閉眼等動(dòng)作，說明意識清楚[2]。定時(shí)查血常規(guī)、凝血功能及生化全項(xiàng)，期間患者出現(xiàn)細(xì)菌感染，白細(xì)胞升高，遵囑予抗感染治療。

2.2 心理護(hù)理患者發(fā)病后發(fā)現(xiàn)自己失語、癱瘓時(shí)，極其悲觀失望，常表現(xiàn)為抑郁和恐懼的負(fù)性心理狀態(tài)。護(hù)士耐心為患者講解相關(guān)疾病知識，鼓勵(lì)患者，與患者溝通時(shí)語速緩慢，吐字清楚，表情親切誠懇，使患者信任，適當(dāng)延長家屬探視時(shí)間，指導(dǎo)家屬，一起參與心理護(hù)理。通過呼喚患者名字，并準(zhǔn)備一些簡單的圖片字卡，通過詢問，讓患者用睜眼閉眼來表達(dá)肯定與否定，及時(shí)滿足患者需要。

2.3 預(yù)防感染的發(fā)生

2.3.1 保持呼吸道通暢由于LS患者病變位在腦干，四肢癱瘓?jiān)诖?，無咳嗽及咳痰反射，極易發(fā)生肺部感染，并且患者住院期間曾出現(xiàn)肺感染，因此為了預(yù)防再次發(fā)生感染，病室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持適宜的溫、濕度，嚴(yán)格控制探視人員或患上呼吸道感染的人接觸患者，定期應(yīng)用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)氣體交換，改善缺氧，促使痰液排出，確保呼吸道通暢。機(jī)械通氣期間做好呼吸機(jī)的監(jiān)測及相關(guān)的報(bào)警處理，每周更換呼吸機(jī)管路，正確進(jìn)行呼吸機(jī)、管路及相關(guān)附件的消毒。經(jīng)過嚴(yán)格的護(hù)理，患者未再出現(xiàn)感染。

2.3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理患者因吞咽反射減弱或消失,口腔分泌物不能咽下,而在口腔中積聚,容易造成細(xì)菌生長,因此給予q2h口腔護(hù)理，及時(shí)徹底清除口咽部的分泌物?；颊哂捎诓荒茏灾鬟M(jìn)食給予胃管鼻飼，減少了肺部感染的可能。

2.3.3 肺功能的鍛煉每日幫助患者活動(dòng)上肢，協(xié)助患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，使肺泡通氣量增加，減少氣道阻力。在治療過程中每日監(jiān)測血?dú)夥治?，在保證氧分壓及血氧飽和度的情況下遵醫(yī)囑定時(shí)給予脫機(jī)，在脫機(jī)期間患者嗜睡，并且出現(xiàn)了呼吸急促的情況，監(jiān)護(hù)示HR 110次/分，R 32次/分，SPO290%，急查血?dú)夥治鍪綪H 7.22,PO232 mmHg，PCO277 mmHg,HCO3-17.5 mmol/L,BE(B)-6.2mmol/L，故及時(shí)終止脫機(jī)，繼續(xù)機(jī)械通氣。

2.4 胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理因患者不能進(jìn)食，為保證足夠的熱

量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入以支持機(jī)體的消耗和生理需要，急性期給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)取頭高30～45°，使食管處于相對高位，30～60min方可躺下，可預(yù)防胃內(nèi)重力性及容量性食物反流，腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度保持在38～40℃，采用電熱加溫器，速度40～60mL/h。注意操作衛(wèi)生，每天更換容器和營養(yǎng)泵管。每次鼻飼前后用清水沖洗干凈胃管,有效地減少了患者嘔吐誤吸、腹脹及腹瀉的發(fā)生率，并定期檢測血糖，電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。

2.5 皮膚護(hù)理各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔，避免肢體碰撞或損傷，定期為患者修剪指甲。q2h翻身，變換體位，保持肢體處于功能位，使患者臥位舒適。保持床單的干燥、清潔、無皺褶。每日用溫開水擦洗患者的身體，注意保暖，預(yù)防著涼，保持皮膚清潔，在腋窩、頸下、大腿內(nèi)側(cè)、腘窩處涂皮膚保護(hù)膜，防止皮膚感染。為減輕皮膚受壓,骨隆處增強(qiáng)貼保護(hù)，骶尾部減壓貼保護(hù),避免局部壓迫時(shí)間過長。

2.6 高熱的護(hù)理腦血管病變可以直接引起體溫調(diào)節(jié)中樞損傷導(dǎo)致體溫異常升高，高熱可使腦血流量、組織代謝增加，造成顱內(nèi)壓升高，加重腦細(xì)胞損害。患者在轉(zhuǎn)入ICU后第3天出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.3℃，期間曾使用冰袋物理降溫，但效果不佳，然后改用冰毯降溫,冰毯的水溫設(shè)定在16℃，預(yù)定體溫設(shè)定在37℃，約12 h后降至預(yù)定體溫。在使用冰毯期間保持毯面平整，毯面上鋪一層吸水性良好的中單，隨時(shí)觀察體溫探頭的位置，觀察患者皮膚情況，在患者的足底放置包有厚毛巾的暖水袋。每日定時(shí)用體溫計(jì)測量腋溫，與冰毯體溫探頭對比。

3 小結(jié)

閉鎖綜合征是腦梗塞中最嚴(yán)重的一種病癥，死亡率高,預(yù)后較差。此患者病情呈進(jìn)展性，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，通過密切觀察病情變化，心理護(hù)理，預(yù)防感染，胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理，皮膚護(hù)理，高熱護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，延長了患者生命。

〔1〕鐘廣紅.閉鎖綜合征的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（19）∶86-87.

〔2〕楊雪蓮.1例閉鎖綜合征患者的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,06(22)∶102-104.

（2014-03-14收稿，2014-07-24修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.042

1006-9143（2014）06-0543-02

王穎（1985-），女，護(hù)師，本科