泰州市加快基本醫療保險制度整合研究

焦金芝，潘時常，周春林

（江蘇省社科院泰州分院，江蘇 泰州 225300）

泰州市加快基本醫療保險制度整合研究

焦金芝，潘時常，周春林

（江蘇省社科院泰州分院，江蘇 泰州 225300）

經過三年多的新醫改，我國基本醫療保障制度得到快速發展，但是，制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散等問題仍制約著基本醫療保險制度的公平性。如何將現有的職工醫保、居民醫保、新農合整合為統一的城鄉居民基本醫療保險制度，文章通過對泰州市基本醫療保險制度整合的深入研究，提出了加強制度的頂層設計、完善醫保關系轉移制度、構建一體化的管理體制等一系列對策建議。

基本醫療保險制度；城鄉一體；整合；泰州

黨的“十八大”報告提出，要統籌推進城鄉社會保障體系建設；整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度。經過三年多的新醫改，基本醫療保障制度獲得了快速發展，但仍存在“四分”、“碎片化”等問題，城鄉之間及地域之間保障水平差異較大。因此，加大基本醫療保險制度整合研究，探索制度統一的有效途徑，成為當前促進基本醫療保障制度健康發展的關鍵之一。

1 泰州市基本醫療保險發展現狀

泰州市總面積5787平方公里，戶籍人口507.8萬人，常住人口462.98萬人。2013年實現地區生產總值3006.9億元，人均地區生產總值64917元。城鎮居民人均可支配收入29112元，農村居民人均純收入13982元。從2000年6月開始實施醫療保險制度改革以來，經過十多年的努力，目前已經初步建立起覆蓋范圍全員化、執行制度規范化、基金來源多元化、管理操作社會化的社會保險體系。泰州市統籌城鄉醫保的主要做法及特點如下。

1.1 建立城鄉一體的經辦管理機制

（1）整合機構。目前將衛生部門管理的新農合、民政部門管理的醫療救助職能及業務全部劃轉由人社部門管理。其中興化、高港不僅合并了管理機構，還制定實施了城鄉一體化、面向全民可選擇的參保政策。（2）增設編制。在機構合并過程中，各市（區）均重新核定機構編制，普遍增加全額事業性質4～6名，其中興化一次性增加8名編制計劃。（3）配備專員。各市（區）除從衛生部門劃入人員外，還普遍調配年輕化、專業化的醫療人才，配優配強隊伍。

1.2 建立城鄉一體的醫療保險制度

（1）城鄉居民選擇的自主性。興化、高港先后實施《城鄉居民社會醫療保險暫行辦法》，實現城鄉居民可自由選擇參加不同檔次醫療保險，將原先職工醫保、居民醫保和新農合三項制度變為三個保障檔次，取消居民身份的區別，允許城鄉居民自主選擇參保，農村居民可以參加居民醫保、職工醫保，同樣允許城鎮居民參加新農合。真正打破了以人員身份參保的門檻，形成更加合理的保障梯度。（2）制度銜接的靈活性。各市（區）在城鄉醫療保險合并管理后，按照三項基本保險制度“可選擇、可轉移、可銜接”的要求，對三項基本醫療保險關系轉移接續進行了明確：對已參加居民醫保或新農合的對象允許作為靈活就業人員轉移參加職工醫保，已參加職工醫保的對象原則上不贊成轉移參加居民醫?；蛐罗r合。（3）調優待遇的協調性。在城鄉居民中實行門診統籌政策，統一起付線、報銷比例和封頂線，進一步擴大參保人員的受益面。統籌調整職工醫保、居民醫保和新農合住院費用報銷政策，探索醫保分級報銷辦法。每年從醫保基金結余中提取專項資金，分別對身患大病、重病的城鎮職工、居民和參合農民實行二次補償。

1.3 建立城鄉一體的管理服務體制

（1）加強城鄉參保人員信息管理。在各市（區）實施管理并軌后，賦予鄉鎮勞動保障服務所醫療保障管理職能，具體負責轄區內用人單位和城鄉居民的參保繳費工作。專管員負責組織開展城鄉居民參保登記，并通過計算機系統將三項保險參保人員信息比對，標注重復參保人員，避免重復參保。（2）實行網絡實時結算。依托“金保工程”信息系統，開發城鄉統一的醫療保障信息系統，按照實時聯網、實時監控、實時結付的要求，實現城鄉居民即時報銷，目前基本實現市內住院費用網上結算，參合人員出院即時補償費用，有效緩解農民看病的墊支困難和結報麻煩。（3）強化基金監督管理。出臺規范收費、整治住院違規、明確鄉鎮勞動保障服務所醫保監管職責、舉報獎勵、誠信等級評定等一系列文件，形成監管制度體系。（4）嚴格規范經辦流程。按照社會保險基金內控制度要求，全面規范醫療保險內部結算流程，成立審核、復核和稽核三位一體結算體系和相互制約機制，嚴格按照規定的范圍和標準進行醫療費用的結算與報銷。

2 整合存在的問題及面臨的困難

2.1 制度間尚未達到無縫銜接

基本醫療保險制度最初設計時，參保范圍是以參保人員的身份、地區來劃分的。由于不同地區間的政策體系不同，導致籌資標準、財政補貼、待遇水平等大相徑庭，再加上具體實施細則的不同，無法全部實現有效銜接。以藥物目錄為例，泰州市本級城鎮居民使用的是全省統一的城鎮職工三個目錄，計近7552種藥品、5089條診療項目；而新農合使用的藥品目錄為衛生部門確定的《泰州市新型農村合作醫療藥物目錄》（2009年版），僅1349種藥品、5592條診療項目。由于藥物目錄差距較大，即使新農合的報銷比例大于居民醫保，實際報銷的結果仍然是居民醫保大于新農合。此外，2011年3月《江蘇省新農合條例》頒布實施，從法規層面上規定縣級以上地方人民政府衛生行政部門（以下簡稱衛生行政部門）主管本行政區域內的新型農村合作醫療工作，在一定程度上遲滯了全市基本醫保制度的銜接并軌步伐。

2.2 籌資和待遇水平差距較大

三大基本醫療保險中，職工醫保人均籌資額最高，其籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，退休人員不繳費。居民醫保是市（區）統籌，其中，市本級籌資標準為每人每年500元，具體為：一般居民，財政每人每年補助250元，個人每年繳納250元；特困（重殘）居民，財政每人每年補助370元，個人每人每年繳納130元；學生兒童，每人每年310元，其中財政每人每年補助250元，個人每年繳納60元。新農合籌資最低，其中最高的海陵區籌資標準僅為310元，財政補助250元/人，農民自籌60元/人。據統計，2012年享受城鎮職工基本醫療保險人員和享受新農合的農民人均年籌資相差20倍。由此可見，職工與農民之間籌資水平差距非常大。不僅如此，待遇水平也存在較大差異，在級別越高的醫院中，職工醫保的報銷比例最高、居民醫保次之、新農合最低，以三級住院報銷比例為例，三者分別為91%、65%、50%。

2.3 重復補貼與重復建設并存

隨著新型城鎮化建設的推進，勞動力在城鄉間加快流動，但醫保制度被人為分割為城鎮與農村兩大板塊，制度上的差別以及信息系統的不統一，使流動從業人員的醫療保險關系難以接續，待遇無法銜接。為了維護自身的利益，流動從業人員特別是農民工，選擇了重復參保。大量農民工分別在城鎮和農村參保，這不僅加重了當地政府的財政負擔，也加重了農民工的個人負擔，而且不利于勞動力資源在城鄉、地域間流動。另外，由于歸屬不同部門管理，城鎮醫療保險和新農合各自設立了經辦機構和信息系統，增加了資金的投入和管理成本，降低了管理效率，浪費了寶貴的財政資金。例如，各經辦地區使用的新農合信息系統是在省衛生部門確定的統一框架下，自行組織軟件公司開發，而城鎮居民的信息系統是按照人社部要求，統一使用“金保工程”信息系統，參照城市醫療保險信息系統的建設情況，若再單獨建設新農合信息管理系統，需要增加管理成本約100多萬元。

2.4 基金支出面臨較大壓力

由于新醫改的實施釋放出大量的醫療需求，再加上高昂的住院費用，導致醫?；鹪诒ＷC供給和控制費用上面臨雙重壓力。數據顯示，近幾年的次均住院費用醫?；鹬Ц对鲩L幅度低于次均費用增長幅度，也就是說次均住院費用的上漲把醫保基金的多支付部分給吃掉了，這不僅不利于減輕普通老百姓“看病難、看病貴”的就醫壓力，而且使醫?；鹈媾R支付壓力。目前，泰州參保人員中約占1/4比例的退休人員占用了近一半的醫療資源，未來隨著老齡化進程的加快，醫療保險基金支出壓力將進一步持續增大。例如，興化城鎮職工醫?；鸬慕Y余資金大致可以支付9個月，但如果考慮到老齡化的快速發展，醫保基金的支撐能力則會大打折扣。另外，現行的醫療保障制度主要以保障住院、大病醫療為主，這在一定程度上會誘發病人“小病大養、掛床住院”和醫生“過度檢查、超量用藥”等違規行為，導致基金流失。

3 對策建議

3.1 加強制度的頂層設計

根據國家和省的改革目標要求，結合泰州的實際情況，確立醫療保險制度整合的近期目標和中長期目標。近期目標是：將現有的職工醫保、居民醫保、新農合進行銜接和整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現制度從多元到一元的轉變。中長期目標是：在全民皆保的基礎上，不斷優化制度內容，提升統籌層次，實現基本醫療保險和補充醫療保險雙統籌。第一步，用5～8年的時間，將新農合籌資標準提高到居民醫保的標準，即整合后的城鄉居民合作醫療保險籌資標準。從2014年開始，第一年需要財政投入約6億元，以后每年的投入增長幅度參考當年公共財政預算總收入增長率，由市、市（區）兩級財政以6：4的比例共同負擔。第二步，用8～10年的時間，即約從2020年開始，將城鄉居民合作醫療保險籌資標準提高到職工標準，即整合后的城鄉居民基本醫療保險籌資標準，每年需要財政投入約35億元，由市級財政負擔。

3.2 完善醫保關系轉移制度

首先，建議市政府出臺《關于社會醫療保險險種銜接的有關規定》，對職工醫保、居民醫保、新農合三大基本醫療保險的轉換銜接以及轉換后的待遇享受問題做出具體規定，有效保障參保后不斷保、能續保，即從制度層面上填補三大基本醫療保險之間轉換銜接的空白。其次，實行城鄉一體化的醫療救助制度。將目前由衛生、民政、總工會、殘聯等部門分散管理的醫療救助對象統一納入社保部門管理，整合政府醫療救助資源，對參加職工醫保、居民醫保、新農合制度之一的所有參保人員，實行同一救助程序、同一救助方式、同一標準的救助待遇。第三，建立“分檔”繳費機制。具體可分為三檔，一檔繳費最低，參照新農合現行的繳費水平，不額外增加農民的負擔；二檔繳費居中，與目前城鎮居民中成年人的繳費水平相一致；三檔繳費最高，但享受的醫療待遇也最高。具體參加哪一檔，應由參保人員根據自身的實際經濟情況來選擇。

3.3 構建一體化的管理體制

首先，理順經辦管理體制。實行職能三分：一是將原由衛生部門管理的新農合行政管理與業務經辦職能移交同級人社部門，承擔新農合管理與經辦工作的機構和人員、基金資產以及相關資料隨職能也同步移交。鄉鎮合管辦納入鄉鎮勞動保障機構統一管理。醫保資金的管理以人社部門為主、財政部門為輔；二是醫保政策的制定充分發揮衛生部門在業務、技術方面的優勢和新農合多年管理積累的經驗，以其為主，以人社部門為輔；三是理賠業務可引入市場競爭機制，由商業保險機構承辦，提高醫?；疬\行效率、減緩醫療費用增速。其次，整合信息資源。以相對成熟的城鎮居民基本醫療保險信息系統（金保工程）為依托，對新農合的參保信息進行移植，并將信息化管理進一步深入拓展到鄉鎮和村，真正實現數據實時交換和資源共享。同時，建立統一的醫療保險藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄以及醫用材料目錄，使老百姓無論參加哪類醫療保險，在完成所需的醫療消費后均可以享受相應的醫療保險待遇。

3.4 建立長效的籌資機制

合理穩定的籌資機制是醫保制度持續發展的前提。實踐證明，在補償標準合理的前提下，通過較低的繳費，可以實現保大病的目標。首先，確立合理的繳費標準。在當地經濟社會發展水平的基礎上，主要根據參保者工作和生活的具體情況來科學測算繳費標準，合理確定總體籌資標準以及財政補助和個人繳費標準。其次，推進醫療費用結算標準化。通過完善醫療費用給付標準，建立醫療費用支付標準庫，形成既保障居民基本醫療待遇又不損醫療服務效率的高效償付機制。同時，通過費用結算、信用等級評價機制，達到定點醫療機構自主控制醫療費用的目的。第三，建立合理分擔的籌資機制。在穩步提高基金籌集水平的基礎上，合理確定籌資層次以及國家、單位、個人之間的籌資比例，避免超出財政支付能力、陷入嚴重的發展困境。

[1]顧海,李佳佳.城鎮居民醫療保險的二次補償機制研究——以江蘇省為例[J].南京社會科學,2010,（9）:43-48.

[2]王俊華.城鄉基本醫療保險制度銜接模式比較研究[J].蘇州大學學報（哲學社會科學版）,2009,（6）:21-24.

[3]郝佳,仇雨臨，梅艷萍.太倉市統籌城鄉醫療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛生政策研究,2009,（12）:7-10.

[4]陳榮華,戴衛民.南通市區城鄉一體化醫療保障的實踐與啟示[J].社會保障研究,2009,（5）:40-43.

（責任編輯 劉紅）

To Speed up the Integration of the Basic Medical Insurance System in Taizhou City

JIAO Jin-zhi, PAN Shi-chang, ZHOU Chun-lin
(Taizhou Branch of Jiangsu Academy of Social Sciences, Taizhou Jiangsu 225300, China)

After more than three years of the reform, the basic medical insurance system in China has been rapid development, however, system is divided into, split between urban and rural areas, management of separation, scattered resources, and other issues still restricted the fairness of the basic medical insurance system. How to integrate the existing employee medical insurance, medical residents, new rural cooperative medical system for the basic medical insurance system for urban and rural residents of unity, through in-depth study on the integration of the basic medical insurance system of Taizhou, put forward a series of valuable suggestions, such as strengthen the top-level design, improve the system of medical insurance relationship transfer and build an integrated managementsystem.

the basic medical insurance system; urban-rural integration; Taizhou

F840.613

B

1671-0142（2014）04-0039-04

焦金芝(1982-)，女，山東淄博人，助理研究員，碩士，研究方向為經濟管理.基金項目：江蘇省社科研究學會專項課題（13SXH-088）.