糖尿病的社區護理干預探討

魏靜芳 許育紅

無錫市新區江溪街道社區衛生服務中心，江蘇無錫 214111

糖尿病的社區護理干預探討

魏靜芳 許育紅

無錫市新區江溪街道社區衛生服務中心，江蘇無錫 214111

該文從糖尿病概念入手，結合“家庭健康責任醫生”服務工作開展過程中對糖尿病的社區護理干預作了詳細闡述。結果通過社區護理干預進行規范管理，改變居民不良生活方式，進一步提高了社區居民健康素養，全面提高患者生活質量。

糖尿病；社區護理干預；心理干預

隨著人們生活水平的不斷提高，我國社區居民糖尿病的患病率也呈持續上升措施。而隨著傳統醫學模式向“生物—心理—社會”醫學模式的轉變，有針對性、連續性地對社區糖尿病患者開展社區護理干預正好迎合了這一模式要求，成為基層社區衛生服務工作不可或缺的重要組成部分。筆者作為一名基層護理工作者，結合近年來開展的“家庭健康責任醫生”服務工程的開展情況，談談對糖尿病病人開展社區護理干預的體會。

1 一般資料

選取近兩年來所管轄的62例糖尿病患者進行社區護理干預，建立個人健康檔案，規范慢性病管理檔案，并根據《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》的要求，結合患者病情嚴重程度進行定期隨訪。管理對象年齡范圍符合世界衛生組織標準。

2 糖尿病概念

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時存在而引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。隨著病程延長可出現眼、腎、神經、心臟、血管等多系統損害，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應激時刻發生酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態等急性代謝紊亂[1]。

糖尿病已成為發達國家繼心血管疾病和腫瘤后的第三大慢性病。根據國際糖尿病聯盟的最新統計顯示，目前全世界有2.46億人患糖尿病，預計到2025年將達到3.8億。我國糖尿病發病率也正在以驚人的速度上升。2007年全國糖尿病患病人數為4000萬，預計2025年糖尿病患者總數將接近1億，成為世界上糖尿病患者數僅次于印度的第二大國。我國糖尿病的發病特點是：城市高于農村；患病率隨年齡增長而升高，女性發病高峰在60歲組，男性發病高峰則在70歲組。但近些年的發病有年輕化趨勢，中年人糖尿病的發病率增長最為迅速，可能與不健康的生活方式有關[2]。

因此，通過合理社區護理干預，規范開展糖尿病社區管理已成為目前有效控制糖尿病發病率必不可少的重要舉措。

3 社區護理干預

3.1 糖尿病患者心理干預

糖尿病是一種無法根治的終身性疾病，具有病程長、反復發作及治療的復雜性等特點，當患者一旦明確患有糖尿病時容易出現焦慮、恐懼，特別是老年人容易出現孤獨感等負性情緒，而這些情緒的出現，將不利于患者病情的恢復。作為基層護理人員，首要的就是要做好病人的心理干預。

①告知患者和家屬糖尿病是一種社區常見病，并非絕癥，相反是可防可控的，而且早期的糖尿病通過合理的飲食和適量的運動是完全可以控制的；給病人解釋糖尿病的發病原因、臨床表現、轉歸和影響因素，消除“糖盲”；給患者提供糖尿病相關健康知識，改變以往不良生活方式。

②幫助患者保持良好心態，以開朗的心態面對現實。告知病人學會心理調節，平時保持積極樂觀的心態，避免情緒激動。多列舉成功病例勸導患者，以愛心、耐心、細心、責任心去支持和安撫病人，同時做好病人家屬的溝通解釋工作，多關心安慰病人，增強其治療疾病的信心，消除緊張恐懼情緒，以積極的態度配合治療。指導患者培養興趣愛好，如學習書法、唱歌、聽音樂等，分散注意力。

3.2 加強確診患者和高危人群的健康教育

主要方法是面對面的教育和利用社區健康教育宣傳欄、網絡信息平臺等開展健康教育。

①聯合社區有針對性的開展糖尿病專題講座，介紹糖尿病相關知識，通過社區廣場義診、用藥指導、健康咨詢等，強化糖尿病社區家庭護理的重要性。

②利用健康檔案信息，通過社區網絡平臺和基層醫療機構短信平臺，宣傳糖尿病防治相關知識。

③優良的健康教育材料是基礎。重點內容是糖尿病相關知識、危險因素和糖尿病治療的原則和正確方法。形式上可采用健康小處方、小冊子、活頁(折頁)、張貼畫、宣傳板和黑板報等。要求文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，標題醒目，主題突出，形式多樣，不拘一格。每種材料內容不宜過多，版面設計要新穎，增加可讀性和新鮮感。

3.3 糖尿病患者社區規范隨訪

根據患者血糖控制情況指導合理飲食、適量運動、正確用藥、規范隨訪。

3.3.1 合理飲食合理飲食是糖尿病治療的一項基礎措施，不論哪一類糖尿病人，還是病情輕重或者是否服藥治療，都必須持之以恒地嚴格執行飲食控制。糖尿病飲食控制的總原則：①食物多樣化，谷蔬是基礎；②多飲水：如果腎臟、心臟沒有疾病，也不存在水腫及其他限制飲水的情況，糖尿病患者應注意多飲水，每日保證6～8杯水（1500～2000 mL）。同時，要養成定時喝水的良好習慣，尤其是在夏天，不能等渴了再喝；③適量選擇優質蛋白質：如魚、雞蛋等，但要合理控制量；④減少脂肪攝入：如選擇瘦肉，吃鴨肉或雞肉時剔除外皮和脂肪等；⑤減少糖分的攝入：如不喝含糖飲料，菜肴烹調時盡量不加糖，盡可能選擇蒸煮食物，不實用大量蜂蜜等；⑥減少鹽分的攝入：糖尿病患者應該食用清淡少鹽的食物，這樣不僅可以防止高血壓及心腦血管疾病，還可以減輕病人的胰島負擔，有利于改善糖的代謝，進而穩定病情。盡量食用新鮮食物，避免吃魚肉罐頭、腌制品等食物；⑦參照中華醫學會糖尿病分會發布的《糖尿病全面管理系列教具》對患者進行飲食指導。

3.3.2 合理運動運動治療是治療糖尿病的另一項基礎措施。社區護理人員在隨訪過程中，應針對糖尿病患者病情，進行合理運動指導，內容包括運動強度和頻率，合適的運動時間，運動過程中的注意事項等。

3.3.3 正確用藥當患者在經過飲食控制和合理運動后，血糖還是無法控制的情況下，遵醫囑進行藥物治療。社區護士應根據糖尿病患者所服用藥物的特點，明確按時服藥的重要性，指導患者遵照醫囑正確按時服藥，告知藥物不良反應，并指導相應護理措施。

3.3.4 規范隨訪利用“家庭健康責任醫生”這一特殊身份，定期下社區，在提供免費測量血糖的過程中，教會病人和家屬正確的家庭血糖監測方法；指導病人定期隨訪，以便有效的控制血糖，并根據降糖效果和藥物不良反應及時調整治療方案。根據《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》要求，結合該地區實際情況，每一名糖尿病患者每年提供6次免費測血糖，同時至少進行面對面隨訪4次。隨訪內容包括目前臨床癥狀的評估、血糖控制情況，測量血壓、心率、體重、腰圍，足背動脈搏動情況，生活行為方式指導、了解服務情況（服藥依從性、藥物不良反應、低血糖反應、服用藥物等），指導患者如何正確觸摸足背動脈等。具體隨訪記錄要求如下：

①通過危險因素干預和非藥物治療有效，血糖達到理想水平，填寫“繼續非藥物治療，加強危險因素干預”。

②通過危險因素干預和非藥物治療無效，血糖未達到理想水平，填寫“開始藥物治療”，具體方案在“藥物降糖治療調整情況”一欄內填寫。

③原藥物治療方案有效，血糖達到理想水平，嘗試減少用藥劑量，填寫“繼續原方案治療，減少劑量”。

④原藥物治療方案有效，血糖達到理想水平，仍堅持原方案，填寫“堅持原方案并規律服藥”。

⑤原藥物治療方案有效，血糖未達到理想水平，需增加劑量或加用其它用藥，填寫“原方案并調整藥物劑量”或“原方案增加其它藥物”，具體增加劑量及增加藥物在“藥物降糖治療調整情況”一欄內填寫。

⑥原藥物治療方案有效，血糖未達到理想水平，病人未規律服藥，填寫“繼續原方案，建議規律用藥”。

⑦原藥物治療方案無效，血糖未達到理想水平，填寫“調整方案”，具體調整方案在“藥物降糖治療調整情況”一欄內填寫。3.4健康體檢

對確診的糖尿病患者，每年提供一次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結合。體檢內容包括生命體征、體重、身高、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，還對口腔、視力、聽力和運動能力等進行粗篩判斷[4]。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要在復雜的社會生活中接受系統全面的終身治療，而全面有效的控制糖尿病的發展，單靠藥物難以達到理想的效果，因此，早預防、早發現、早治療就顯得尤為重要。作為基層護理工作者，在日常工作中，結合家庭健康責任醫生服務工程的開展，通過社區護理干預，認真做好糖尿病患者和高危人群的規范化綜合管理，逐步改變其不良生活方式，提高社區居民健康素養，以全面提高患者生活質量。

[1]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].人民衛生出版社，2012：579.

[2]李春玉.社區護理學[M].人民衛生出版社，201:151.

[3]中華醫學會糖尿病分會[Z].糖尿病全面管理系列教具.

[4]國家基本公共衛生服務規范（2011版）[Z].

表3 研究對象的疾病自我管理行為與阻礙感程度的相關性分析

3 討論

3.1 2 型糖尿病患者的自我管理實施情況有待提高

該研究對象的自我管理行為為中等水平,用藥方面的自我管理水平較高。2型糖尿病患者用藥后能有效地降低血糖水平，血糖下降程度能直接、客觀的顯現。因此，大部分患者相對運動和飲食方面更重視用藥，這與其他研究結果一致[3]。另外，醫護人員應告知患者用藥的同時，也要加強飲食與運動方面的管理，并鼓勵患者堅持實施有效的自我管理行為。

3.2 2 型糖尿病患者自我管理行為阻礙感程度為中等水平，應及時發現阻礙因素

該調查結果顯示，2型糖尿病患者在運動方面的阻礙感程度為最高。目前，2型糖尿病患者的運動情況不樂觀，需要加強提高糖尿病患者的鍛煉[4]。該次研究對象的運動方面阻礙感知程度較高，為此醫護人員不光要強調自我管理，也應及時了解患者運動時出現的阻礙因素并采取針對性干預措施，協助和支持患者堅持運動。

3.3 降低2型糖尿病患者感知的自我管理行為阻礙因素，從而加強自我管理行為

該研究對糖尿病患者的自我管理行為與阻礙感程度相關性分析結果顯示，糖尿病患者實施自我管理水平越高，其感知的阻礙感程度越低。尤其是，患者所感知的運動方面阻礙感程度越高，在飲食、用藥、運動等方面的自我管理行為就越低，這與相關研究結果一致[5]。因此，醫護人員應及時了解2型糖尿病患者感知的阻礙感程度，發現其阻礙因素，并提供患者針對性的干預措施能有效地提高2型糖尿病患者的自我管理行為，從而提高2型糖尿病患者的健康水平。

綜上所述，為了提高2型糖尿病患者的自我管理行為，醫護人員及早發現患者在實施自我管理時感知的阻礙感程度，并提供有效地、針對性的干預措施。因此，今后需要進一步開發降低糖尿病患者自我管理行為阻礙因素的干預措施，協助2型糖尿病患者堅持有效地實施疾病自我管理。

[參考文獻]

[1]International Diabetes Federation.IDF DIABETES ATLAS[M].5th edition. 2012,www.idf.org/diabetesatlas.

[2]中華醫學會.我國首次2型糖尿病患者自我管理調查報告發布[EB/OL].第十四次全國學術會議，2010,http://www.diab.net.cn/cds2010/cn/ news.asp?id=34.html.

[3]嵇加佳，劉林，樓青青，等.2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現狀的研究[J].中華護理雜志，2014，49(5)：617-620.

[4]朱靜芬，戴李華，沈恬，等.以自我效能理論為基礎的糖尿病高危人群干預效果分析[J].上海交通大學學報:醫學版，2014，34（1）：83-87.

[5]Erickson D.Barriers to physical activity in people with type 2 diabetes enrolled in a worksite diabetes disease management program[J].The Diabetes Educator，2013，39(5):626-634.

（收稿日期：2014-09-10）

R473.5

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1672-4062（2014）12（a）－0138-02

2014-09-11）