合并子宮肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除術后妊娠相關情況分析

田玉翠，盧 丹，魏 薇，侯東敏，代蔭梅

子宮肌瘤是女性最常見的盆腔良性腫瘤，在生育年齡女性中發(fā)病率為20% ～50%［1］。隨著女性生育年齡的推遲，有生育要求的肌瘤患者逐漸增多。子宮肌瘤是妊娠的潛在危險因素，子宮肌瘤在不孕女性中的發(fā)病率為5%～10%，作為不孕惟一因素的發(fā)病率是1.0%～2.4%［2－3］。合并子宮肌瘤的不孕女性輔助生殖技術的成功率低于無肌瘤女性［4－5］。然而，由于子宮肌瘤類型、位置、數(shù)目、大小等特點變化多樣，其中的任何一種因素都可能影響女性生育能力。目前關于何種特點的肌瘤對妊娠有負面影響尚缺少明確的結論。因此尚難明確合并何種類型肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除術能得到最大益處。本研究旨在評估不明原因的不孕女性行肌瘤剔除術后妊娠率的改善及研究可能影響術后妊娠率的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2005年1月—2010年12月與前瞻性分析2011年1月—2012年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術的共131例不明原因不孕患者的臨床資料，研究中失訪9例，最終共122例 (包括行開腹肌瘤剔除術42例、腹腔鏡肌瘤剔除術65例、宮腔鏡肌瘤剔除術15例)納入研究。患者不孕時間為1～19年，平均為 (3.7±3.4)年。

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)年齡≤42歲;(2)不孕時間≥1年;(3)有生育要求;(4)術后病理為子宮平滑肌瘤。排除標準:(1)嚴重內科疾病;(2)合并子宮畸形;(3)合并盆腔粘連;(4)合并宮腔粘連;(5)合并盆腔子宮內膜異位癥;(6)合并附件疾病 (卵巢腫瘤，輸卵管積水等);(7)內分泌異常(多囊卵巢綜合征等);(8)術后病理為子宮腺肌病;(9)男方精液異常。

1.3 數(shù)據(jù)采集 收集患者的年齡、身高、體質量、不孕類型、不孕時間、肌瘤特征 (剔除的肌瘤數(shù)目、肌瘤類型、肌瘤位置、肌瘤最大直徑、是否影響宮腔形態(tài))等。對所有患者進行隨訪，確認其妊娠及妊娠結局。隨訪時間為9～64個月，平均為27.7個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計量資料若符合正態(tài)分布則采用 ()描述，若不符合正態(tài)分布則采用M(P25，P75)描述;計數(shù)資料以構成比表示。兩組計量資料的比較若符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本的t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用Mann－Whitney U檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗;術后妊娠率的估計采用壽命表法或Kaplan－Meier生存分析法，術后妊娠率的比較采用Log－Rank檢驗，術后妊娠危險因素分析采用Cox回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 合并肌瘤的不孕女性術前臨床特點 行肌瘤剔除術的不孕女性手術時的年齡為25～42歲，平均為(33.4±4.0)歲。36.1%(44/122)的患者年齡≥35歲。剔除肌瘤數(shù)目為1～36個，平均為3個。最大肌瘤直徑為1～10 cm，平均為 (4.8±2.3)cm。患者手術時的年齡、孕次、產次、不孕類型、肌瘤數(shù)目、肌瘤類型見表1。

2.2 不孕女性行肌瘤剔除術后妊娠結局 肌瘤剔除術后62名患者共妊娠67次，總的妊娠率為50.8%(62/122)，活產率為59.7%(40/67)。壽命表法顯示術后中位妊娠時間為33.9個月，累積妊娠率曲線見圖1。避孕時間為1～73個月，平均為 (23.6±14.7)個月。1名患者在行選擇性剖宮產時發(fā)現(xiàn)子宮底部原肌瘤剔除術瘢痕極薄弱成膜狀。此患者為腹腔鏡下肌壁間肌瘤剔除術后33個月妊娠，術中未穿透宮腔。67次妊娠的妊娠結局與分娩方式見表2。

2.3 不同臨床特點的患者術后妊娠率的比較 合并漿膜下、肌壁間、黏膜下、漿膜下+肌壁間肌瘤患者術后妊娠率分別為 72.7% (8/11)、54.8% (34/62)、40.0%(6/15)、41.2%(14/34)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.214)。宮腔形態(tài)居中與宮腔形態(tài)變形患者術后妊娠率分別為61.0%(25/41)、42.9%(9/21)，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.531)。年齡＜35歲與≥35歲患者術后累積妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.001，見圖2);Kaplan－Meier生存分析法顯示兩組術后12、18、24、36個月的累積妊娠率分別為 (22.2% 比11.3%)、(32.9%比18.9%)、(55.2%比25.2%)、(70.0%比29.4%)。

表1 術前患者臨床特征與肌瘤特點Table 1 Patients demographics and leiomyoma characteristics

表2 肌瘤剔除術后妊娠結局與分娩方式Table 2 Pregnancy outcomes and delivery mode following myomectomy

圖1 術后累積妊娠率曲線圖Figure 1 The curve of postoperative cumulative pregnancy rate

2.4 術后妊娠率的影響因素 將患者分為術后妊娠與未妊娠者，兩組在年齡、不孕時間上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。Cox回歸進一步分析顯示患者體質指數(shù) (BMI)、孕次、產次、不孕類型、不孕時間、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑、肌瘤類型均不是影響術后妊娠率的危險因素;患者年齡是影響術后妊娠率的危險因素，年齡每增加一歲，術后妊娠率降低1.16倍 (見表4)。

3 討論

子宮肌瘤通過改變子宮內膜容受性［6－7］、誘發(fā)子宮肌層異常蠕動［8］導致不孕，肌壁間肌瘤剔除術可改善不孕女性的異常子宮蠕動，從而升高不孕女性的臨床妊娠率［9］。本研究結果顯示合并肌瘤的不明原因的不孕女性行肌瘤剔除術后妊娠率、活產率明顯提高，分別升至50.8%、59.7%。

由于子宮肌瘤特點的多樣性，臨床工作中建議合并何種類型肌瘤的不孕女性應行肌瘤剔除術尚不足以通過目前研究得到肯定結論。Pritts等［10］進行的一項關于合并肌瘤妊娠、無肌瘤妊娠、肌瘤剔除術后妊娠的薈萃分析認為合并黏膜下肌瘤患者妊娠率降低，肌瘤剔除術后其妊娠率、活產率均增高;漿膜下肌瘤不影響妊娠結局，肌瘤剔除術后也沒有得到改善妊娠相關方面的益處;肌壁間肌瘤會降低妊娠率，但是行肌壁間肌瘤剔除術后是否可以改善妊娠結局尚不足以下結論。黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤對妊娠的負面影響依次降低已被多數(shù)研究支持［11－15］。本研究結果中不孕女性行漿膜下肌瘤剔除術后妊娠率高于黏膜下肌瘤剔除術后，可能是由于漿膜下及黏膜下肌瘤患者例數(shù)較少，存在偏移所致。Jayakrishnan等［13］回顧性研究了37名合并黏膜下肌瘤的不孕女性行宮腔鏡黏膜下肌瘤剔除術后妊娠率升至40%，與本研究完全相同。

圖2 不同年齡患者術后累積妊娠率比較Figure 2 Comparison of postoperative cumulative pregnancy rates between different age groups

表3 術后妊娠與未妊娠者各因素比較Table 3 Comparison of demographics between postoperative fertility patients and infertility patients

與本研究結果類似，Soriano等［16］同樣認為不孕女性行肌瘤剔除術后妊娠率與肌瘤大小、數(shù)目、位置無關，而Borja等［17］認為肌瘤直徑＞6 cm、數(shù)目≥6個是術后妊娠率低的危險因素，其數(shù)據(jù)同時顯示黏膜下肌瘤剔除術后妊娠率為58.5%，肌壁間肌瘤剔除術后妊娠率為33.3%，漿膜下肌瘤剔除術后妊娠率為60.0%，肌壁間合并漿膜下肌瘤剔除術后妊娠率為36.4%。本研究根據(jù)肌壁間肌瘤是否影響宮腔形態(tài)進一步分組，發(fā)現(xiàn)兩組術后妊娠率均升高，但無差異。本研究結果顯示BMI、既往孕產史、不孕類型、不孕時間均不是影響術后妊娠率的危險因素;而年齡是影響術后妊娠率的危險因素，年齡每增加1歲，術后妊娠率降低1.16倍。Soriano等［16］、Borja 等［17］等同樣支持這一結論。然而，Soriano等［16］認為合并其他不孕因素亦是術后妊娠率較低的危險因素，本研究納入對象均不合并其他導致不孕的因素，故無此方面的數(shù)據(jù)。因年齡與術后妊娠率呈負相關，本研究認為對于合并肌瘤的不孕女性應積極行肌瘤剔除術，手術時間越早患者術后的妊娠機會越多。

綜上所述，本研究認為合并子宮肌瘤的不明原因的不孕女性在術后可以得到更多的妊娠機會，因患者年齡是影響術后妊娠率的危險因素，故肌瘤剔除術不應被推遲太久。不孕類型、不孕時間、既往孕產史及肌瘤的大小、數(shù)目、位置、類型均不影響術后妊娠率。本研究存在的不足是缺少未行肌瘤剔除術的對照組，因此不明確若未行肌瘤剔除術，其妊娠率在隨訪過程中是否會改善。然而，把合并肌瘤的不孕女性設為對照組進行前瞻性研究，存在倫理學爭議。

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