全科醫(yī)生－專科醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房在全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中的運(yùn)用

嚴(yán)春澤

全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)開展已多年，總長3年的培訓(xùn)方案中分為兩個(gè)階段即臨床培訓(xùn)階段和基層實(shí)踐階段，其中只有6個(gè)月安排在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)，其余時(shí)間均在專科。如何在整個(gè)培訓(xùn)過程中不斷訓(xùn)練年輕全科醫(yī)生的全科思維模式，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展一項(xiàng)有意義的嘗試:從臨床培訓(xùn)階段開始，定期開展全科醫(yī)生與專科醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房 (聯(lián)合查房)。聯(lián)合查房自2006年開始，方法是在臨床培訓(xùn)基地——復(fù)興醫(yī)院 (三級(jí)醫(yī)院)住院部某一專科選擇典型患者，由該專科主任醫(yī)師與社區(qū)全科主任醫(yī)師聯(lián)合查房，就該患者的相關(guān)問題展開討論;專科主任還可進(jìn)行小講座，鞏固相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)、了解學(xué)科新進(jìn)展;全科主任則就患者的整體化、連續(xù)性照顧等問題講授相關(guān)知識(shí)，提高全科醫(yī)生管理相關(guān)問題的能力。通過幾年的實(shí)踐，聯(lián)合查房受到了全科規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)員 (全科規(guī)培學(xué)員)、全科醫(yī)生、全科及專科帶教老師的好評(píng)［1］:不僅訓(xùn)練了全科規(guī)培學(xué)員的全科思維模式、學(xué)習(xí)如何為患者提供連續(xù)全面的醫(yī)療服務(wù)，而且也提高了其他全科醫(yī)生的專科知識(shí)、擴(kuò)展全科醫(yī)生視野，同時(shí)也使專科醫(yī)生更加了解全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生、加強(qiáng)與全科醫(yī)生在臨床工作中的配合、提高指導(dǎo)全科規(guī)培學(xué)員的能力。現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 聯(lián)合查房的實(shí)施情況

聯(lián)合查房一般每季度進(jìn)行一次，所選病種為所查專科的常見病、多發(fā)病，全科醫(yī)生能夠在這些疾病的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和初步處理、轉(zhuǎn)診及專科治療后的長期社區(qū)管理等問題上發(fā)揮主要作用。這種模式開展6年來，先后進(jìn)行33次，查房科室包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等，隨著全科醫(yī)生工作內(nèi)容的豐富，查房科室也將逐步向其他科室如普外科、骨科等擴(kuò)展。

1.1 參加人員 全科由社區(qū)全科副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師輪流帶隊(duì)，全科規(guī)培學(xué)員、全科醫(yī)生、全科進(jìn)修醫(yī)師等參加查房;專科由所查科室副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師帶隊(duì)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

1.2 查房流程 全科醫(yī)生－專科醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房流程見圖1。

圖1 全科醫(yī)生－專科醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房流程Figure 1 Process of joint teaching patient－assessment of general practitioner－specialist

1.3 職責(zé)分工 (1)復(fù)興醫(yī)院教育處職責(zé):負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)工作，包括選定查房科室、查房時(shí)間、查房地點(diǎn)等;通知專業(yè)科室、全科教研室以及全科培訓(xùn)基地全體學(xué)員;負(fù)責(zé)將患者臨床資料交至全科教研室以及全科培訓(xùn)基地學(xué)員;組織查房前討論會(huì);負(fù)責(zé)將查房記錄備案。(2)全科教研室職責(zé):選定查房的全科專業(yè)主任;準(zhǔn)備查房中全科相關(guān)知識(shí)的講授;通知全科醫(yī)生、在社區(qū)輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培學(xué)員及實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 (3)專業(yè)科室職責(zé):負(fù)責(zé)在查房一周前將患者資料交至教育處;準(zhǔn)備查房用具 (投影儀、電腦等)，布置查房地點(diǎn);準(zhǔn)備查房中專科相關(guān)知識(shí)的講授;查房結(jié)束后由主管醫(yī)師書寫查房記錄，1周之內(nèi)交至教育處。

1.4 歷年查房科室匯總 歷年查房科室情況見表1。

表1 歷年查房科室匯總Table 1 Summary depentments of patient－assessment over the years

2 查房案例

2012－04－20，復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科:患者劉某，男性，72歲，因“間斷胸悶、胸痛13年，加重1月”入院。患者13年前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)心前區(qū)憋悶、疼痛，向背部及雙上肢放射，某三級(jí)醫(yī)院診斷為“冠心病”，并行冠脈支架植入術(shù) (具體病變部位不詳)，術(shù)后曾服用阿司匹林等藥物，后自行停用。入院前2～3年開始間斷出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛，部位同前，服用速效救心丸或硝酸甘油后約30 min緩解，無大汗、惡心、嘔吐，仍未規(guī)律服藥。近1個(gè)月來發(fā)作次數(shù)增加，癥狀同前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以“胸痛待查”轉(zhuǎn)診入院。患者確診“高血壓”40余年，血壓最高為200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服用拜新同30 mg，1次/d治療，血壓控制為100～120/60～70 mm Hg;“高脂血癥”數(shù)年，未規(guī)律服藥;否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎、慢性腎臟病史。父、母已故，死因不詳。配偶已故，死因?yàn)椤澳X栓塞”。1子3女，均健在。體格檢查:血壓:右上肢110/60 mm Hg，左上肢130/80 mm Hg;心界不大，心率100次/min、律齊，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;雙下肢輕度水腫;其余體征無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖6.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)5.32 mmol/L，其余化驗(yàn)結(jié)果正常。心電圖:V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST壓低0.05～0.10 mV，T波倒置。診治經(jīng)過:入院后冠脈造影示“左主干阻塞90%”，放入支架1枚，同時(shí)口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。

查房流程:(1)查房前1周心內(nèi)科提供患者相關(guān)資料，全科及專科查房主任討論、安排查房內(nèi)容，包括:患者診斷是否明確、目前存在問題及下一步診治計(jì)劃、查房需講解的主要內(nèi)容并明確由全科或?qū)？撇榉恐魅沃v授、學(xué)員提問時(shí)不同種類問題由哪位主任負(fù)責(zé)解答等。 (2)查房當(dāng)天，在患者床旁，先由管床住院醫(yī)師匯報(bào)病史、查體，查房主任補(bǔ)充詢問病史、查體;回到會(huì)議室后，由病房主管主治醫(yī)師補(bǔ)充病史資料、診療情況及存在問題，查房主任就患者相關(guān)問題提問、組織討論。

查房主要內(nèi)容:(1)聯(lián)合查房的專科主任就冠心病的診斷方法、規(guī)范治療以及診療新進(jìn)展等進(jìn)行提問、講解，指出:該患者癥狀典型、通過相關(guān)診療措施診斷明確，由于沒有堅(jiān)持治療使癥狀反復(fù)出現(xiàn)，導(dǎo)致再次支架植入，因此患者除了專科診療外更重要的是長期隨訪管理與監(jiān)測(cè);冠心病常用輔助檢查方法及相關(guān)新進(jìn)展、各類檢查方法的適應(yīng)證與禁忌證、檢查前后需注意的主要問題;冠心病治療的基本藥物、藥物使用的注意事項(xiàng)等。(2)聯(lián)合查房的全科主任重點(diǎn)說明:冠心病的預(yù)防措施、早期癥狀識(shí)別及初步診斷、轉(zhuǎn)診指征、冠心病相關(guān)急性并發(fā)癥的院前處理與轉(zhuǎn)診過程中的注意事項(xiàng)、專科治療后的社區(qū)長期隨訪和規(guī)范化管理等;同時(shí)，針對(duì)該患者血糖高，建議專科可進(jìn)一步檢查糖化血紅蛋白、糖耐量試驗(yàn)等明確診斷，而在其藥物治療中則應(yīng)注意如利尿劑等對(duì)血糖的影響、β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀等問題。(3)參加查房的全科規(guī)培學(xué)員提出“如何書寫同時(shí)有多種慢性病患者的健康檔案”，全科查房主任給予相應(yīng)回答，說明全科健康檔案書寫特點(diǎn)及其與專科住院病歷的區(qū)別;對(duì)于其他全科醫(yī)生提出“支架植入術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀處理原則、冠心病聯(lián)合治療時(shí)藥物選擇與配伍禁忌”等問題，則由專科查房主任給予相應(yīng)回答。

通過聯(lián)合查房，全科醫(yī)生理解了冠心病的持續(xù)管理模式，即:針對(duì)普通人群和高危人群的預(yù)防——疾病相關(guān)癥狀的早期識(shí)別與急癥的院前處理——轉(zhuǎn)診——專科治療——出院后長期隨訪和規(guī)范化管理，將原來因?yàn)榭剖覄澐侄指铋_的疾病連續(xù)管理重新連接完整，充分體現(xiàn)出全科醫(yī)療綜合性、整體性、連續(xù)性的服務(wù)方式。對(duì)于慢性病管理中的一些具體問題，如診療方法與相關(guān)新進(jìn)展、與專科醫(yī)生在診療過程中的配合和銜接、診療與管理中的注意事項(xiàng)等，全科醫(yī)生也有了進(jìn)一步的理解。

3 關(guān)于聯(lián)合查房的思考

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在某些醫(yī)院院內(nèi)曾開展多科室或醫(yī)護(hù)技聯(lián)合查房并取得一定效果［2－3］，但在全科醫(yī)生培養(yǎng)中運(yùn)用聯(lián)合查房的相關(guān)報(bào)道比較少，總結(jié)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)如下。

3.1 對(duì)全科醫(yī)生的作用 (1)了解專科醫(yī)生工作內(nèi)容，加強(qiáng)與專科的合作:①做好轉(zhuǎn)診前處理，為患者入院后進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備，如心肌梗死患者，初步診斷后開通靜脈通道，服用阿司匹林、吸氧，護(hù)送轉(zhuǎn)診;宮外孕患者，初步診斷后開通靜脈通道，有條件的可以化驗(yàn)血常規(guī)、血型，護(hù)送轉(zhuǎn)診。②做好專科診治后社區(qū)長期治療，如隨訪患者專科治療方案的執(zhí)行情況、安排定期專科復(fù)查、康復(fù)效果評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)診等［4］。 (2)提高全科醫(yī)生臨床工作能力:在全科醫(yī)生日常工作中，沒有三級(jí)查房制度、缺乏上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，某些專科疾病平時(shí)接觸比較少，有些專業(yè)基本能力相對(duì)薄弱，較少接觸相關(guān)學(xué)科新進(jìn)展，通過定期參與聯(lián)合查房能鞏固專科基礎(chǔ)知識(shí)、有效提高臨床工作能力。

3.2 對(duì)全科師資的作用 (1)培養(yǎng)一批全科骨干師資:隨著聯(lián)合查房逐步制度化，目前要求月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有副高職稱以上的全科醫(yī)生輪流主持查房;而新晉副高則需參加1～2次查房前討論會(huì)及其他全科主任查房，才能主持新的查房活動(dòng)。(2)提高全科師資帶教能力:全科師資較少接受帶教技能培訓(xùn)、工作中帶教機(jī)會(huì)不多，可以通過聯(lián)合查房等教學(xué)活動(dòng)學(xué)習(xí)一些帶教技能。

3.3 對(duì)專科醫(yī)生的作用 了解全科醫(yī)生工作內(nèi)容，做好轉(zhuǎn)診前處理及專科診治后社區(qū)長期隨訪指導(dǎo);通過與全科醫(yī)生直接接觸，在日常工作中形成一定的全科理念，在處理本科疾病的同時(shí)也開始關(guān)注其他科問題。

3.4 對(duì)專科師資的作用 通過與全科醫(yī)生共同分析問題，比較系統(tǒng)地體驗(yàn)全科思維方式，增強(qiáng)全科理念，提高帶教全科醫(yī)生能力。

3.5 聯(lián)合查房中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問題 (1)體現(xiàn)全科醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、綜合性和協(xié)調(diào)性等特點(diǎn):全科醫(yī)生是為患者組織各類資源的中心和樞紐，可以為居民提供從預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)到臨終關(guān)懷的連續(xù)服務(wù);這種服務(wù)不是只針對(duì)某一患者的某種疾病，而是面向所有居民跨學(xué)科 (各科常見病)、多領(lǐng)域(防治結(jié)合)、多維度 (生物－心理－社會(huì))、多層面 (個(gè)人－家庭－社會(huì))的綜合性服務(wù)。(2)強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生工作中的幾個(gè)重點(diǎn):疾病預(yù)防，危急重癥的識(shí)別、初步處理與轉(zhuǎn)診，疾病特別是慢性非傳染性疾病的管理，康復(fù)等。(3)注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)與循證方法的應(yīng)用:全科醫(yī)生在日常工作中需要處理社區(qū)常見病、多發(fā)病，因此應(yīng)掌握各專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí);在診治與指導(dǎo)患者時(shí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)同樣十分重要［5］。(4)關(guān)注與專科醫(yī)生工作銜接與合作問題:雙向轉(zhuǎn)診中的銜接，通過互相了解對(duì)方工作內(nèi)容、方式，全科醫(yī)生做好轉(zhuǎn)出前處理，專科醫(yī)生做好轉(zhuǎn)回后指導(dǎo);日常工作中的合作，包括對(duì)患者的健康教育、預(yù)防指導(dǎo)，提高全科醫(yī)生處理專科問題的能力等［6］。

3.6 全科醫(yī)生應(yīng)更多參與全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作 全科醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入我國只有20余年，而開始全科醫(yī)生培養(yǎng)試點(diǎn)只有10余年，通過多年實(shí)踐形成“專科+全科”的培養(yǎng)模式。隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展、全科師資水平的提高，全科醫(yī)生可以更多參與全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，因?yàn)槿漆t(yī)生更了解自己正在做什么、最需要什么。

全科醫(yī)生培養(yǎng)在我國仍然是一項(xiàng)全新的工作，缺乏可以借鑒的、適合當(dāng)前學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀的經(jīng)驗(yàn)，我們希望通過經(jīng)驗(yàn)交流與互相學(xué)習(xí)，在實(shí)際工作中不斷總結(jié)與創(chuàng)新，共同做好這項(xiàng)工作。

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