對冠心病心臟康復后護理的探索

王文 顧曉靜 翁燕榕

急性心肌梗死起病急、病死率相對較高，通常在歐美國家比較常見，上世紀50年代的病死率大概為3‰，70年代以后降到0.4‰[1]。我國的發病率低于歐美國家，20世紀70年代和80年代北京、河北、哈爾濱、上海、廣州等省市的年發病率僅0.2%～0.6%，其中以華北地區最高[2]。從21世紀開始，AMI的發病率每年都在升高，面對這種形式，為了減輕患者的經濟負擔及改善生活質量，心臟康復學越來越得到重視。目前，為了做好急性心肌梗死患者的康復護理，降低病死率，促進患者盡早回歸社會，恢復正常生活，冠心病心臟康復后護理已成為當今護理研究的重點。

1 CR的歷史發展過程

CR最初來自于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的早期活動， 20世紀40年代，有人對AMI患者應該嚴格長期臥床的治療標準提出了質疑，并提出了一種新的療法，叫做“櫈子療法”。但一直到60年代末，才正式提出早期的分級活動治療方案，出院后的心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）計劃被正式運用于臨床。從1970開始，歐美國家實施的AMI患者“3周住院期”成為了常規。在1980開始用出院前運動試驗來預測再發心臟事件的危險性，到1990年形成的綜合性CR方案過程中，“危險性分層”這一概念也開始得到使用[3]。20世紀80年代，河北省人民醫院的AMI患者4周康復程序拉開了我國CR計劃的序幕。近年來隨著對CR認識的提高，多數學者推薦中等強度的有氧運動不僅僅可以預防心肌缺血，同時還是AMI、CABG和PCI術后主要康復措施之一[4]。

2 CR的內容

WHO將CR定義為：能使CHD患者恢復到某一程度的體力、社會適應及精神層面的能力，并通過其自身的努力，盡可能地從事正常生活[5]。適度的運動是心臟康復的核心內容，尤其是中等強度的有氧運動，其有益性和安全性已得到初步證實，適當的有氧運動不僅可以逐步增強心臟功能的相對適應性，一定程度上還能改善心臟冠脈的彈性及供血能力，并使各種相關心血管疾病的死亡率降低約20%～30%[6]。運動訓練是一種個性化的過程，依據心臟病患者康復危險程度進行危險程度進行分級，再結合考慮患者自身的健康狀況、活動強度、所處的身體狀態以及外部環境情況，對不同的患者進行不同程度的運動耐受評估，包括運動類型、持續時間、頻率、強度、進展等。

3 CR的護理現狀

3.1 CR護理的理論指導

3.1.1 跨理論模型（Trans theoretical Model，TTM） 是20世紀80年代提出的一種行為改變理論，包含四個內容：改變、進程、決策平衡和自我效能[7]。該模型認為，每個個體所在的行為準則，改變是一個包含動態變化的循序漸進的過程，該過程大致分為以下5個階段：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和保持階段。

3.1.2 激發性會談（motivational interview ，MI） 是一種能促進CR患者自我恢復及行為改變的行為[8]，通常以患者為中心，用一種類似會談式的咨詢方式來改變患者危險行為的方式，通過CR患者自身的參與及分享來激發個體行為的改變，它與提高患者參與康復計劃的主動性具有一致性，也是當前康復護理應用的相對較多的一種方式[9]。

3.1.3 自我效能（Self-efficacy）理論 一種應用的比較多且相對成熟的模式[10]，該模式提出：影響個體對目標值期望的認知評估主要來源于4種信息：（1）口頭上的說教；（2）個體直接參與的經驗；（3）間接獲取的主、客觀經驗；（4）個體的心理或生理反應。而在對患者進行自我控制能力提升的過程中，主要是通過正向性提高參與者的自我效能的能力，進一步避免危險行為的發生。在此過程中運用贊美及鼓勵的語言，促進患者養成健康行為的信心。有效積極的護理干預可明顯提高CHD患者的自我效能。

3.2 CR護理的臨床內容

3.2.1 康復運動 心臟康復以運動為核心，大量研究證實了其有益性和安全性，適當的有氧運動能增強心臟功能，提高冠脈血管調節能力，降低心血管疾病的發生率[11]。心臟康復的核心部分是康復運動，對促進CR患者的健康恢復，回歸正常生活及工作崗位具有重要作用。適量的阻力運動、靈活性的協調運動和鼓勵患者參與某些較低強度的體力活動，均能提升心臟康復患者的健康恢復。

3.2.2 改變生活方式 CHD是一種與行為相關的長期發展而形成的慢性病，很多不良的生活方式及行為都與冠心病的發生有關[12]。長期的臨床研究證實吸煙、飲酒、靜坐、過多的脂肪攝入等生活方式都是CHD的高危因素，研究證明：控制危險因素能有效降低介入術后冠狀動脈再狹窄的發生，但在患者中普遍存在的一個認識誤區就是不能夠充分認識到高危因素對冠心病復發的影響，甚至以為做了介入就等于治愈了CHD。對于那些不能重視原有致病行為方式改變的患者。護士的日常指導是一個相當重要的內容，應該讓患者充分認識到預防的重要性，積極控制危險因素，做到二級預防[13]。

3.2.3 社會心理因素干預 冠心病已被證實是一種常見的心身疾病，其發生、發展、轉歸與社會心理因素如焦慮、急躁、抑郁、慢性壓力等密切相關[14]。Fernandez等[15]對202名接受介入術后的患者進行為期1年的隨訪研究表明：25%的患者存在焦慮、抑郁傾向，17%的患者長期存在慢性壓力。盡管這些都是相互獨立的社會危險因素，但也不能排除相互影響的作用，因此，將心理干預計劃在內是一個必要條件。

3.2.4 心臟康復階段的劃分 現代心臟康復學認為，CR應該在心臟疾病癥狀出現的早期就開始啟動，并且應該貫穿在冠脈事件發生或介入治療的過程中，依據各側重點的不同分為三個階段。第一期即院內康復期。為已經發生急性危及生命的CHD患者即刻啟動CR治療?；颊咴谕话l遭遇急性期心血管事件時，常常會合并有嚴重焦慮或恐懼心理，對患者精神狀態的評估及向患者或家屬解釋病情以及告知治療方案是一項必不可少的措施，這不僅僅可消除或減輕患者以及家屬的不良情緒，還能得到其配合治療的效果。通常在病情允許的前提下，為患者啟動康復活動應該是越早越好，并且應該遵循循序漸進的治療模式。待病情得到控制，恢復到出院時機時可制定個性化的第二期康復計劃，即院外早期康復階段。此階段通常從心血管事件發生的3～6個月開始，并持續到事件發生后的1年內。這一時期的治療主要是通過對患者的不良生活方式或行為習慣進行改變，如吸煙、高脂油膩飲食習慣、缺乏運動等方面，在充分了解患者病情、生活、心理以及社交能力等方面的進展情況后，通過個性化輔導的方式為患者建立健康持續的生活模式。第三期即院外長期康復。為心血管事件發生患者1年后提供的院外預防和康復服務，包括維持已形成的健康習慣。

3.2.5 CR的禁忌證 CR對CHD術后的患者有著積極的作用，但并不是所有的患者都適合進行CR，除了一些絕對禁忌證如急慢性血栓性靜脈炎、高血壓?。ǜ呶；驑O高危）、心包炎或心肌炎的急性期、嚴重精神神經疾病、主動脈瓣狹窄、不穩定性心絞痛、主動脈夾層、嚴重的心律失常、心衰，還有以下一些相對禁忌證： （1）若裝有心臟除顫器或者心臟起搏器的患者，應該避免上肢的抗阻運動； （2）對于有過心肌梗死的患者或者正在發生其他心血管事件的患者必須在進行至少 2 周的有氧運動后才可以開始漸進式的抗阻訓練；（3）有手術切口的患者必須等到切口愈合后方可開始有氧運動訓練；（4）手術后恢復后的患者必須在進行最少1周的抗感染治療后才能開始輕度有氧運動，以免感染再次發生心血管事件；（5）有過冠脈旁路移植術的患者，在進行1～2周的有氧活動后，可以進行一些輕微的恢復式運動，對于那些能使胸部張力增高的活動是絕對應該避免的； （6） 禁止在疾病急性期進行抗阻訓練。

3.2.6 護士領導CR計劃 參與CR計劃的人員主要是一線臨床工作者，包括醫師、護士、訓練師、心理治療或心理咨詢師等，但與患者直接接觸最多的還是臨床護士，郭宏[16]通過對134名心內科護士的調查研究發現，護士對于實施CR的動力因素水平較其他成員相對要高，說明護士對CR的效能作用比其他治療者要重要的多。Campbell[17]在對4個隨機對照試驗做出分析后證實，護士所領導的CR可以提高患者服藥的依從性以及不良的生活方式，并降低病死率。護士領導是指CR患者允許單個體在某個時間或地點進行鍛煉，而并不是單純地對所有參與CR患者都要求進行相同的模式或進程，也就是說護士所領導的CR模式應該更具有個體化及靈活性，而這種方式是CR治療能被患者所持續堅持的關鍵所在[18]。

4 CR存在的挑戰

盡管CR的益處已得到廣泛證實，在歐美等發達國家，幾乎所有的CHD患者必須參與心臟康復[19]。在相當多的心臟病研究所，CR治療已成為常規治療的一項內容[20]。而我國CR還處于起步階段，人們對這種新型的治療還未得到充分的認識，還需一個相當長的時間去接受一種新事物，且還沒有一個正規的機構對參加率進行規模的調查研究。

5 我國CHD康復護理的未來

中國正步入一個老齡化的時代，在老年人群中，CHD的發病率相當高，且隨著年齡的增長，發病率也在上升，對CHD患者進行CR護理也將面臨一個嚴峻的挑戰與機遇，而氣功和太極是一項值得推薦的康復鍛煉方法。在增加機體的靈敏度和平衡性的同時，還能將患者集中在一個小組的環境下進行，可促進參與者的長期堅持性；另一方面，國外的研究證實，護士領導的康復管理模式能有效地起到康復促進作用[21]。在國內，CR目前還處于起步階段，培養相當一部分專門的CR護士從事專門護理工作。尤其對于三期院外康復治療，更是需要專門的CR護士來發展社區CR和家庭CR計劃，康復護士的培訓已經成為目前亟需解決的問題。

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