股骨頸頭下型骨折的治療策略

何軒 李文銳

隨著社會老齡化日益加重，股骨頸骨折的發病率逐年增加，發病率約為全身骨折的3.6%[1]，髖部骨折的 53%，成為了骨科常見病。股骨頸頭下型骨折的骨折線位于股骨頭與股骨頸的交界處，由于股骨頭僅有小凹動脈很少量的血供，因此此類骨折愈合困難，股骨頭容易發生缺血壞死。目前學術界上對股骨頸頭下型骨折的治療策略存在諸多爭議，為此筆者對近年來的治療進展綜述如下。

1 股骨頸頭下型骨折手術方法

對于股骨頸骨折，大多數學者都主張手術治療[2-4]，保守治療容易導致骨折再次移位、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥，并且老年患者容易發生褥瘡及墜積性肺炎等并發癥。手術治療股骨頸頭下型骨折基本上分為兩類：內固定和髖關節置換術。手術方式的選擇主要取決于是否為移位型股骨頸頭下型骨折或者是無移位型股骨頸頭下型骨折。

1.1 內固定 無移位的股骨頸頭下型骨折，不論患者年齡大小，都應選擇閉合復位內固定術治療。如果患者的髖關節軟骨是健康的，那么最好是盡可能地保留它，而不是使用金屬或者陶瓷置換它，因為目前沒有任何一種假體的使用期限和功能能媲美骨折愈合后的自身關節，自身的關節擁有最佳的髖關節生物性能。目前內固定術式有單釘類、多釘類、滑動式釘板固定裝置以及加壓內固定類，而空心加壓螺釘加壓微創內固定治療新鮮股骨頸骨折已成為國際上首選方式。它的最大優點是：（1）釘進入股骨頸的方式為擰入，對股骨頸骨質和血運的損傷較小；（2）釘只有前端有螺紋，這樣在固定時螺紋完全越過骨折線后，可以使骨折斷端加壓緊密對合，有利于骨折的愈合；（3）三枚螺釘呈等腰三角形分布于股骨頸內，并且有較好的抗張及抗壓能力；（4）釘的前段有螺紋，不易發生退釘、松動等情況；（5）手術操作簡單，時間短，切口小，出血少。Chen等[5]研究報道，選擇符合內固定術治療沒有移位的股骨頸頭下型骨折患者，6個月后隨訪發現，愈合率高達94.59%，總體成功率達83.78%，失敗率僅為16.22%。因此，對于無移位的股骨頸頭下型骨折患者，閉合內固定是治療的金標準。

移位的股骨頸頭下型骨折年輕患者通常具有良好的骨質量，選擇行緊急切開解剖復位內固定成為最近的一個治療趨勢。這類患者在行切開解剖復位內固定術時需注意以下事項以保證手術治療效果：準確的螺釘位置是至關重要的，股骨頸下方的螺釘需要緊貼股骨距旋入，以發揮最大的固定效果。另外在螺釘的布局上，三枚空心釘平行呈“品”字形的生物力學性能最優，其中“倒三角型”構型比“正三角型”更具有力學優勢[6-8]，并且能降低螺釘切出的風險。除了使用螺釘固定，釘板系統也能固定牢靠[9]，并能減少骨折的剪切力。Zahid等[10]對33例移位的股骨頸頭下型骨折年輕患者研究發現，切開內固定術2年后隨訪，20例患者完全愈合，27例患者達到骨愈合的平均時間為4.7個月，6例為患者未愈合，沒有患者發生股骨頭缺血壞死。因此，移位的股骨頸頭下型骨折年輕患者，選擇切開內固定治療不僅有利于達到解剖復位，而且有利于提高骨折愈合率，減少骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發生。

1.2 髖關節置換術 由于移位明顯的股骨頸骨折的老年患者行內固定手術后常發生骨不連和缺血性股骨頭壞死[11]，目前許多外科醫生建議對于骨折前仍有行走能力的老年患者可選擇行一期人工髖關節置換術。髖關節置換術的優點有：（1）一次手術解除患者痛苦：股骨頸頭下型骨折不愈合的幾率大，股骨頭壞死幾率高，選擇其他方法治療不能保證骨折愈合和股骨頭不壞死，選擇髖關節置換，可一次解決問題。（2）縮短臥床時間，減少并發癥：術后3 天即可下床扶拐活動，這樣就大大為患者減輕痛苦，亦明顯減少因長期臥床帶來的并發癥。（3）生活能自理，提高生活質量：患者術后3個月髖關節無疼痛，無跛行，生活可完全自理。減輕家庭成員的護理強度，同時提高生活質量[12]。

Rogmark等[13]對12個醫院的450例身體狀況良好的移位型股骨頸頭下型骨折老年患者（年齡>70歲）進行研究比較內固定和關節置換（半髖置換或者全髖置換）發現，手術12個月后內固定組失敗率高達43%，其中骨折不愈合和骨壞死是主要問題；置換術組失敗率為6%，其主要問題為假體脫位和假體松動。而且，相對于內固定，關節置換組有更好的功能。長期隨訪這兩組人群發現，內固定組有45.6%的失敗率，而關節置換只有8%。研究表明，對于移位的股骨頸頭下型骨折的老年患者，身體狀況良好的情況下關節置換術預后優于內固定術。

目前髖關節置換術式分為全髖置換和半髖置換術。身體情況良好、生活質量較高者要首選全髖關節置換術，而合并較多基礎疾病，尤其合并腦血管意外后遺癥活動量小者，及無法耐受大型手術者可考慮行半髖關節置換[14]。

Blomfeld等[15]對120例移位型股骨頸頭下型骨折老年患者進行隨機對照試驗評估發現，全髖關節置換術比半髖關節置換術擁有更好的髖關節功能水平，在長期隨訪中，全髖關節組的優勢更大[16]。Keating等[17]對298例移位型股骨頸頭下型骨折老年患者研究發現，內固定術、半髖關節置換和全髖關節置換術三者中，全髖關節置換組擁有最高的髖關節功能水平，醫療費用最少的是內固定術組，但是如果把后期并發癥和再次手術所產生的費用算進去，醫療費用最高的是內固定術組。結合眾多研究資料，作為臨床外科醫生，在手術方式選擇時應根據患者的具體情況選擇適合的手術方式。

2 認知功能對術后預后的影響

傳統手術方案的選擇主要依據股骨頸頭下型骨折是否存在移位，近幾年來，國內外眾多研究更強調應重視患者的年齡、功能要求和個體情況對手術預后的影響。以上文獻討論的都是智力健全的老年股骨頸骨折患者。那么認知障礙的老年患者，治療結果又會怎么樣呢？ Soderqvist等[18]對213例股骨頸頭下型骨折患者髖關節置換術隨訪追蹤研究報道，認知功能障礙嚴重影響股骨頸頭下型骨折患者髖關節置換術的預后，36%的患者術后需靠輪椅生活，39%的患者完全喪失生活能力。Johansson等[19]對100例股骨頸頭下型骨折老年患者進行研究發現，認知障礙患者行髖關節置換術后關節脫位率高達32%，再次手術率為5%。2年后，認知功能障礙患者死亡率高達57.8%，而認知功能正常患者死亡率僅為12.8%。既然知道對于認知障礙的股骨頸骨折老年患者，全髖關節置換術治療的并發癥的風險增加，那么如何來處理這種問題呢？目前國內外眾多學者推薦，在全髖關節置換術治療認知障礙的股骨頸骨折老年患者中，可以考慮選用較大股骨頭頸直徑比的人股骨頭，隨著股骨頭直徑的增大，脫位的發生率明顯降低[20]。至于不同的手術入路在全髖關節置換術中是否真的對治療效果有不同的影響，需要繼續研究。因此，在選擇手術方式治療股骨頸頭下型骨折患者時應根據患者的需求選擇合適的手術方式，特別是面對認知功能障礙的患者時更應慎重，爭取術后能夠提供更好的髖關節功能水平，降低脫位風險和二次翻修手術的可能性。

3 總結

綜上所述，無移位的股骨頸頭下型骨折患者，無論多大年齡，都應該行閉合內固定術，合理布局空心釘的位置，有效的股骨距的骨性支撐都是至關重要的。對于有移位的股骨頸骨折患者，治療方案區別在于患者的年齡：移位的股骨頸骨折年輕患者，應該行切開復位內固定術，手術效果應該達到解剖復位和牢靠的內固定；移位的股骨頸骨折老年患者，應該考慮到患者的精神狀況，認知功能正常的患者，全髖關節置換術應該是最好的選擇。對于認知障礙的老年患者，在全髖關節置換術中建議結合較大尺寸的人工股骨頭。

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